RINITIS ALERGICA

QUE HAY DE NUEVO?

RINITIS ALERGICA
Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal,originada de la
union de un Alergeno-IgE,en individuos sensibilizados y se
caracteriza por uno o ms de los siguientes sntomas:
Rinorrea
Estornudos en salva
Prurito nasal
Congestion nasal

Acumulacion de mastocitos,eosinofilos o basofilos en
epitelio de via aerea
Acumulacion de eosinofilos en lamina propia
Allergy 2000:55: 7-16
HISTOPATOLOGIA
RINITIS ALERGICA
Es decir hay una interaccion entre
Mediadores
Estructuras
Neurales
Vasculares
Glandulares
Allergy 2000:55: 7-16
ALERGIA Y SISTEMA INMUNE
Mala funcion del sistema inmune
Medio ambiente ofensivo > defensa
Influencia genetica
Exposicion ambiental temprana ?
Infecciones frecuentes,uso de abs,higiene.
Indice Th1/Th2 bajo : asma y alergia
Nadie es alergico a TODO !!

Allergy in ENT practice 2005:2:5-22
RINITIS ALRGICA
Incidencia
Mexico, 10 20% poblacin general.
Sexo masculino, 2:1 (infancia)
Cualquier edad:
4 a 15 aos
Representa del 18 -32% en EUA
El costo por ao en tratamientos es de 18
billones de dolares al ao.
En Baja California : Bermuda y
Orquideas.
La mayoria aeroalergenos


RINITIS ALRGICA
PREVALENCIA
Areas Urbanas.
Predisposicin
gentica:
Un padre alrgico,
30% riesgo
Dos padres
alrgicos, 50%
riesgo
HLA-B8
HLA-DR3
Primogenito
Alimentacion
temprana (comida o
formula)
Tabaquismo
Aeroalergenos dentro
de la casa
Antes de los 20a 80%

FACTORES DE RIESGO
Historia familiar de atopia
Ig E serica > 100 IU/ml antes de los 6a
Nivel socieconomico alto
Exposicion a animales,polvo
Pruebas de alergia en piel positivas
Ann Allergy Asthma Inmunology
1998;81:478-518
Clasificacin
RINITIS ALERGICA

Perenne
Estacional

Ann Allergy Asthma Inmunology
1998;81:478-518

CLASIFICACION CLINICA
ESTACIONAL
Menos 4 dias x semana
Menos 4-6 sems x a

PERENNE
Mas de 4 dias x semana
Mas de 6 semanas x a
LEVE
Sintomas no afectan calidad de
vida

MODERADO-SEVERO
Alts del sueno
Afectan actividad
Ausentismo
J Allergy Clin Inmunology
108:S147,2001
DURACION SEVERIDAD
PREVALENCIA
Constituye aproximadamente el 50% de las
consultas del otorrinolaringlogo.
Favorece el desarrollo de otras patologas.
Afecta 30% de la pob. en general.
Mayor en reas urbanas que rurales.
28% relacionada con asma.
Tiene un fuerte impacto econmico.
2 millones ausencias.
3.5 millones de das laborales perdidos.
Allergy in ENT practice 2005:2
Mecanismo inmunolgico
Alergenos
Sensibilizacin Re-exposicin
Va area
CPA
Th2 B
IL-4
+
IL-13
Submucosa
IgE
especfica
Efectos
clnicos
Mediadores
Histamina
PGs, LTs
Mastocito
Allergy & Inmunology 2005: 9,279-314
Alergenos
Se clasifican en:
Perennes
Polvo
Hongos
Animales

Generalmente son pocos alergenos los que
afectan a un mismo paciente.

Estacionales
Pasto
Hierbas
Arboles

Alergenos
Se encuentran principalmente en colchones, sillones,
cuadros, muebles, etc.

Se ha encontrado pelo de animales en lugares donde
no ha habido nunca.

Las cucarachas estan relacionadas con rinitis y asma.
Alergenos
84.2 % polvo casero
76.5 % gato
63.0 % perro
54.2 % acaros
51.9 % pastos
47.2% arboles
44.9% hierbas
25.4 % hongos
3000 pacientes alergicos
Otol Clin N Am (2003) 803-824
HISTORIA CLINICA
PUNTOS RELEVANTES

Sintomas
Rel c/estaciones
Medio ambiente
Asma,eczema,conj.
Historia clinica ant.
Alimentacion (inf)

Experiencia con txs
Tratamiento utilizado
Historia familiar
Revision de sistemas
Ann Allergy Asthma Inmunology
1998;81:478-518

CALIDAD DE VIDA
Fatiga
Cefalea
Insomnio
Pobre concentracion
Sonandose la nariz
Irritacion ocular
Irritabilidad

Ann Allergy Asthma Inmunology
1998;81:478-518

Signos y sntomas


Obstruccin nasal en balanza
Rinorrea hialina
Prurito nasal-ocular-tico
Estornudos en salva

EXAMEN FISICO
Palidez facial
Ojeras
Percentiles de
crecimiento
Ojos : conjuntivis,lineas
Dennie-Morgan
Nariz : mucosa,secrec.
Torax : asma



Oidos : secrecion
Boca : mala
oclusion,paladar
alto,amigdalas,halitosis,
rinorrea post.
Cuello : adenos
Piel:
Eczema.dermografismo
,resequedad
Ann Allergy Asthma Inmunology
1998;81:478-518

EXAMEN FISICO

Fascies adenoidea
Surco nasal
Voz nasal
Lengua geogrfica
Saludo alrgico
Respiracin oral



RINOSCOPIA ANTERIOR
Espculo nasal y endoscopio
ENDOSCOPIA NASAL


RINORREA
(RINOSCOPIA)
EVALUACION ENDOSCOPICA
Signos y sntomas
Signos y sntomas
Signos y sntomas
Diagnstico
Historia clnica
Determinacin de Eosinfilos en sangre y mucosa
nasal
Determinacin de IgE total (35-50% nl)
Determinacin de IgE especfica para aeroalergenos
RAST
Pruebas cutneas
Determinacin de IgG4 especifica y no esp
Determinacin de IgG, IgA e IgM.
Imagenologia
SIGNOS Y SINTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGIA NO
ALERGICA
Sensibilidad a
tabaco,perfume,cambios de
temperatura
Desencadenado tras
medicamento o trastorno
hormonal
Pruebas de alergia negativas



Sintomas constantes o
episodicos
Obstruccion nasal bilateral
Abuso de gotas nasales
Inicio de sintomas en edad
adulta
Rinorrea purulenta y dolor
facial
Costras nasales







Sinusitis recidivantes
SIGNOS Y SINTOMAS QUE SUGIEREN DUDA DX
Radiografias simples
TOMOGRAFIA
COMPUTADA

Axial
Coronal
Caractersticas:
-Detalla el tejido oseo.
-Estado de los meatos.
-Tejidos blandos.
TOMOGRAFIA COMPUTADA
Pruebas cutneas
Estandar de oro
Escarificacion
Prueba de Prick
Intradermica
Prueba de titulacion optima ( S.E.T.)


Allergy in ENT practice
2005: 5:105-154
RAST
Estudio in vitro para la determinacin de IgE
especfica.
Prueba objetiva y semicuantitativa de un gran
nmero de alergenos.
Tiene una menor sensibilidad que las pruebas
cutneas.
Se pueden solicitar los antgenos que se
sospechen.
Tratamiento

Control medio ambiente
Tratamiento farmacolgico.
Antihistamnicos.
Descongestionantes nasales.
Corticosteroides tpicos.
Antileucotrienos.
Inmunoterapia.
Adkinson, F.; Immunotherapy for
Allergic Rhinitis, NEJM 341:522-524, 1999
MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
Alergenos
Irritantes
Medicamentos
FACTORES DESENCADENANTES
Ann Allergy Asthma Inmunology
1998;81:478-518

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
Polenes
Hongos
Polvo casero
Animales
Insectos
IG E FACILITADORES DE RINITIS ALERGICA
Ann Allergy Asthma Inmunology
1998;81:478-518
Medio Ambiente
Protectores para el colchn, almohadas
Lavado de ropa de cama
Retiro de alfombras
Limpieza de superficies y muebles
Aspiradora
Acaricidas
Tratamiento farmacolgico
Antihistamnicos.
1 generacin tienen ms efectos colaterales.
Clorfeniramina,
Difenilhidramina,Hidroxizina,Tripolidina
Bloqueo receptores H1
Efectos colaterales
Cruzan la barrera hematoencefalica
Antagonistas competitivos de histamina
Efectivos
Economicos
Tratamiento farmacolgico

Loratadina
Cetirizina
Acrivastina
Ketotifen
Fexofenadina
Levocabastina
ANTIHISTAMINICOS SEGUNDA GENERACION
NEJM 1994; 330:23:1663-1670
ALLERGY EUROPEAN JOURNAL OF ALLERGY AND CLINICAL INMUNOLOGY Sup 60 Vol
55,40-61 2000
Antihistamnicos y cardiotoxicidad:
Terfenadina
Astemizol
Ebastina
Prolongacin del
QT
BLOQUEO
CANALES K+
ARRITMIAS
RINITIS ALRGICA
Tratamiento farmacolgico
ANTIHISTAMINICOS
DESLORATADINA
LEVOCABASTINA
TERCERA GENERACION
Tratamiento farmacolgico

Loratadina 10 mgrs/d < 12a 5 mgrs
Cetirizina 5-10 mgrs /dia
Acrivastina 8 mgrs /dia (3)
Ketotifen 4 mgrs/dia / 2 mgrsxdia
Fexofenadina 60 mgrs x 2
Desloratadina 5 mgrs /dia
Evastina 10 mgrs/dia
ANTIHISTAMINICOS SEGUNDA GENERACION
Drugs 1999 Jan 57 (1) : 31-47Drugs 2003:63(19): 2051-2077
Tratamiento farmacolgico
Cetirizina
Loratadina
Fexofenadina
Desloratadina

Usarse de ser necesario
USO EN EMBARAZADAS ?
DRUGS 2005:65(3):341-384
Tratamiento farmacolgico
Descongestionantes nasales.
Pseudoefedrina, Fenilpropanolamina, Fenilefrina.
Son agonistas vasocontriccin en cornetes.
Tpicos tienen efecto de rebote despus de 5 das.
VO Efecto vasopresor y estimulacin de SNC.
ANTICOLINERGICOS
Actividad parasimpatica
BROMURO DE IPRATROPIO
Costo Efectividad ?
Uso por especialistas
Otol Clin N Am 36 (2003) 825-836
CROMOGLICATO
Medicamento seguro
Previene degranulacion del mastocito
Uso profilactico
Varias semanas de uso continuo,para
obtener un efecto maximo
Dosis cada 2 horas
Otol Clin N Am 36 (2003) 825-836
ANTILEUCOTRIENOS ?
Tan efectivos como los antihistaminicos
LTC4 y LTD4 Liberados despues de exposicion
a alergenos
MONTELUKAST
ZAFIRLUKAST
ZILEUTON
Costos-efectividad ?
Rinitis alergica y bronquitis asmatica
Otol Clin N Am 36 (2003) 825-836
Inmunoterapia
A pesar de que no todos los pacientes la requieren, es
la nica cura.
La teora utilizada es que se aumenta el umbral para
la respuesta hacia el antgeno.
Comnmmente se utilizan las pruebas cutneas para
determinar la vacuna necesaria.
1-2 a la semana hasta que haya efecto.
Cada 2-3 semanas hasta que se controle (3-5@).