Internado Medicina Interna VI ao Rotacin Cardiologa 2014

Tromboembolismo Pulmonar
Internos: David Fuentealba Daz Francesca Fornazari Aguilera Dr. Anthony Cataldo

Epidemiologia
En la mayora de los casos, el TEP es una consecuencia de la TVP
TVP, un 50% tiene TEP asintomtico a la cintigrafia pulmonar TEP, un 70 % tienen TVP en las extremidades inferiores

Mortalidad:
TEP agudo o recurrente 7-11%

Prevalencia 0,4% ao

Incidencia: 600.000 casos al ao

Factores Predisponentes
Factores predisponentes relacionados paciente:

Edad Historia de tromboembolismo previo Cancer activo Enfermedad neurologica con paresia en las extremidades Trastornos medicos que requieren reposo prolongado

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria aguda

Trombofilia congenita o adquirida Terapia hormonal sustitutiva Terapia anticonceptiva

Historia Natural
Primeros estudios se realizaron en el contexto de ciruga ortopdica. El riesgo es > las primeras 2 semanas, pero sigue siendo elevado durante 2-3 meses.

La mayora de las TVP tienen cogulos proximales, y en un 40-50% de los casos esto se complica con TEP, a menudo asintomticos.
El TEP ocurre 3-7 das despus del inicio de la TVP.

Historia Natural
El TEP se presenta con shock o hipotension en un 510% de los casos.
50% con disfuncin ventricular derecha o dao, lo que indica peor pronstico. > 90% muerte se producen en pacientes no tratados, debido a la existencia de TEP no reconocido. Sin anticoagulacin 50% de los pacientes con TVP proximal sintomtica o TEP tiene recurrencia de trombosis en un plazo de 3 meses. Tratados: 0,19-0,49 episodios/100 pacientes ano

Fisiopatologa
Las consecuencias del TEP agudo son principalmente hemodinamicas. > 30-50% del lecho pulmonar arterial esta ocluido.
Aumento de resistencia pulmonar Aumento Postcarga VD
Insuficiencia ventricular derecha Abombamiento del septum interventricular Disfuncin diastlica VI

Sincope o hipotension, que puede progresar a shock y muerte.

Fisiopatologa
Activacin sistema simptico Estimulacin cronotrpica Inotrpica Frank-Starling Aumento presin arterial pulmonar Reestablece el flujo pulmonar en reposo

Aumenta el llenado VI y GC

Estos mecanismos compensatorios, junto con la vasoconstriccion sistemica, pueden estabilizar la presin arterial sistmica Desestabilizacin 24 - 48 hrs.

Fisiopatologa
La insuficiencia respiratoria es predominantemente una consecuencia de los trastornos hemodinamicos. Hipoxemia por alteracin V/Q.

La existencia de cortocircuito D-I a travs del foramen oval persistente, que puede conducir a una hipoxemia grave y a un riesgo aumentado de embolizacion paradojica y ECV.

Gravedad del TEP

La gravedad del TEP debe entenderse en trminos de riesgo individual de mortalidad precoz relacionado con el TEP.

Diagnstico
En 90%, se sospecha un TEP por la presencia disnea, dolor torcico (pleurtico), taquipnea y sncope. En los casos mas graves, puede haber shock e hipotension arterial. En pacientes con IC o enfermedad pulmonar preexistentes, el empeoramiento de la disnea puede ser el nico sntoma.

Diagnstico

Diagnstico
Radiografia de torax :

Atelectasia Derrame pleural Elevacion de un hemidiafragma

til para excluir otras causas de disnea y dolor toracico.

Hipoxemia

20% de los casos tienen una PaO2 y un gradiente de oxigeno alveolar-arterial normales

Diagnstico
ECG
Inversion

de las ondas T de V1-V4 Patron QR en V1 Clasico: S1Q3T3 BCRD o BIRD

Los signos clinicos, sintomas y pruebas de laboratorio habituales no permiten excluir o confirmar la presencia de TEP agudo, pero aumentan el indice de sospecha.

Evaluacin de la Probabilidad Clnica

Tratamiento
Anticoagulacin inicial Trombolisis Embolectoma pulmonar quirrgica Embolectoma y fragmentacin percutnea con catter Soporte hemodinmico y respiratorio

Anticoagulacin inicial
Objetivos:
Prevencin de muerte y episodios de recurrencia con tasa aceptable de complicaciones hemorrgicas

Heparina no fraccionada:
80U/kg bolo, seguida por 18U/kg/h BIC Control TTPK (1,5 a 2,5 veces control)

Anticoagulacin inicial
Heparina de bajo peso molecular:
Usar con precaucin en insuficiencia renal No se recomiendan: TEP alto riesgo HD inestable No necesitan monitorizacin Riesgo de trombocitopenia (HNF o HBPM)

Anticoagulacin inicial
Fondaparinux:
No se ha relacionado con trombocitopenia Contraindicado en IR grave (Cl <30ml/min)

Anticoagulacin inicial debe continuarse durante por lo menos 5 das. Se ha demostrado que la HNF durante 5-7 das es tan efectiva como la HNF durante 10-14 das, siempre que se contine con un tratamiento anticoagulante apropiado a largo plazo

Anticoagulacin inicial
Administracin oral de antagonistas de la vitamina K
Deben iniciarse lo antes posible, preferible el mismo da del anticoagulante inicial. Anticoagulantes parenterales deben interrumpirse con un INR 2,5 (2-3) durante 2 das consecutivos Warfarina 5 o 7,5 mg (> 60 aos y hospitalizados) Warfarina 10 mg (<60 aos y ambulatorio)

Anticoagulacin inicial
HNF, HBPM o fondaparinux:
Debe iniciarse sin demora en pacientes con TEP confirmado o en quienes tengan probabilidad clnica alta o intermedia de TEP

HNF:
En pacientes con riesgo elevado de hemorragias y con disfuncin renal grave

Trombolisis
Primera eleccin en pacientes con TEP de alto riesgo que se presentan con shock cardiognico o hipotensin arterial persistente, con muy pocas contraindicaciones absolutas No recomendado en TEP de no alto riesgo
Pacientes seleccionados con TEP riesgo intermedio, considerando riesgo de hemorragia NO usar en TEP de bajo riesgo

Trombolisis
Se apoya la eficacia y seguridad de la tenecteplasa en el TEP agudo No infundir heparina simultneamente con STK o uroquinasa, pero si durante rTPA Mayor beneficio < 48 hrs. til hasta 6 14 das

Trombolisis
Hemorragias mayores 13% Hemorragias intracraneales/mortal 1,8% CI absolutas en IAM, pueden considerarse absolutas en TEP con riesgo vital

Embolectoma pulmonar quirrgica

Con las tcnicas quirrgicas actuales, la embolectoma pulmonar es una accin teraputica valiosa en pacientes con TEP de alto riesgo, con CI absoluta de trombolisis o que ha fallado. Con trombo intracardiacos o foramen oval persistente. Complicaciones:
Hemorrgicas (con trombolisis pre-operatoria) Mortalidad precoz 6-8 %

Embolectoma y fragmentacin percutnea con catter

Alternativa a tratamiento quirrgico en pacientes con TEP de alto riesgo con CI absoluta de trombolisis o que ha fallado. Cuando no se pueda realizar bypass cardiopulmonar inmediato. Pueden producir mejora sustancial en el flujo sanguneo pulmonar con modesto cambio angiogrfico. Complicaciones:
Dao local en sitio de puncin Perforacin Taponamiento Reacciones al contraste

Soporte hemodinmico y respiratorio

Necesario en pacientes con sospecha de TEP o con TEP confirmado, que se presentan con shock o hipotensin:
Expansin volumen Isoproterol Noradrenalina/adrenalina Dobutamina/dopamina Vasodilatadores (NO inhalado, prostaciclina inhalada) Levosimendn Antagonistas de la endotelina/inh. Fosfodiesterasa-5 Oxigenoterapia (no se recomienda VM)

Estrategias teraputicas
TEP de alto riesgo (clnicamente masivo)
Pacientes que presentan shock o hipotensin Riesgo elevado de muerte en las primeras horas 1eleccin: Heparina no fraccionada EV Estudios han demostrado reduccin significativa de la mortalidad o recurrencia de TEP despus de trombolisis

Estrategias teraputicas
TEP de no alto riesgo:
Pacientes normotensos, con TEP no alto riesgo, tienen un pronstico favorable a corto plazo. Sin disfuncin renal grave: HBPM o fondaparinux, por va Sc

TEP bajo riesgo:

Sin FR riesgo principales para TEP Alta precoz (seguimiento y tto ambulatorio)

Estrategias teraputicas
TEP riesgo intermedio:
Pacientes HDE con evidencia de disfuncin ventricular y/o dao miocrdico. Fibrinlisis presenta un riesgo/beneficio favorable en pacientes seleccionados, sin riesgo hemorrgico elevado. Estudios demuestran mayor frecuencia de trombolisis secundaria post heparina.

Anticoagulacin a largo plazo y profilaxis secundaria

Objetivo:
Prevenir los episodios tromboemblicos venosos recurrentes mortales y no mortales

Uso de antagonistas de Vit. K (INR 2-3) y HBPM (cncer) Duracin tratamiento segn:
Balance riesgo estimado de recurrencia tras interrupcin de anticoagulante Riesgo de hemorragias durante tratamiento Incomodidad del paciente para seguir tto.

Anticoagulacin a largo plazo y profilaxis secundaria

2,5% de recurrencia al ao tras interrupcin de tratamiento despus de un primer episodio de TEP con FR de riesgo reversibles o transitorios:
Ciruga, traumatismos, enfermedad mdica, uso de ACO y gestacin.

Se recomienda antagonista vitamina K durante 3 meses.

Anticoagulacin a largo plazo y profilaxis secundaria

4,5% de recurrencia al ao tras interrupcin de tratamiento despus de un primer episodio de TEP con FR idioptico o no provocado:
Uno o ms episodios previos de TVP, Sd. Ac antifosfolipido, trombofilia hereditaria, sexo masculino, trombosis residual venas proximales. Persistencia de disfuncin ventricular derecha durante alta hospitalaria Dmero-D negativo 1 mes despus de retirar antagonista vitamina K como factor protector

Se recomienda tratamiento con antagonista de vitamina K durante al menos 3 meses.

Anticoagulacin a largo plazo y profilaxis secundaria

Adems de riesgo de recurrencia, se considera riesgo de hemorragia:
Edad avanzada (>75 aos) Hemorragias GI previa, no asociada a causa reversible ECV previo no cardioemblico, ERC, DHC, Tratamiento antiplaquetario concomitante Enfermedades agudas o crnicas importantes Pobre control anticoagulante, monitorizacin subptima.

Anticoagulacin a largo plazo y profilaxis secundaria

Primer episodio de TEP no provocado o TVP proximal con bajo riesgo de hemorragia:
Tratamiento anticoagulante indefinido o a largo plazo

Segundo episodio no provocado de TEP o TVP:

Tratamiento anticoagulante indefinido o a largo plazo

Reevaluar riesgo/beneficio Dabigatrn (inhibidor selectivo de la trombina) Rivaroxaban y apixaban (inhibidores factor Xa)

TEP y cncer
Cncer activo es un FR mayor para recurrencia TVP (20% al ao)
Riesgo de trombosis 4 veces ms alto que la poblacin general (QMT 6,7 veces)

Candidatos a tratamiento anticoagulante indefinido despus de un primer episodio de TEP:

Se recomienda HBPM por lo menos 6 meses, continuando con HNF o antagonista vitamina K indefinidamente mientras se considere activa la enfermedad.

10% de TEP no provocado desarrolla cncer en un seguimiento de 5-10 aos

Filtros venosos
Se suelen colocar en la porcin infrarrenal de VCI Filtros de la VCI permanentes proporcionan proteccin para toda la vida contra TEP
Complicaciones precoces: trombosis (10%) Complicaciones tardas: TVP recurrente (20%) Sndrome postrombtico (40%) Oclusin vena cava, 22% a los 5 aos y 33% a los 9 aos.

Filtros temporales:
Complicaciones 10%: migracin y trombosis filtro.

Filtros venosos
No se recomienda su uso sistemtico en poblacin general con TVP Pueden usar en:
CI absoluta para anticoagulacin y riesgo alto de TVP recurrente (periodo inmediato post neurociruga o ciruga mayor)

Internado Medicina Interna VI ao Rotacin Cardiologa 2014

Tromboembolismo Pulmonar
Internos: David Fuentealba Daz Francesca Fornazari Aguilera Dr. Anthony Cataldo