Dengue Manejo de caso Curso clnico

Desarollado por el grupo clinico del estudio DENCO

Da de enfermedad
Temperatura
40

10

Eventos clnicos potencialses

Deshidra tacin

Shock Sangrado Dao de rgano

Reabsorcin de sobrecarga

Cambios laboratoriales Hematocrito Serologa y virologa

Plaquetas

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Febril

Crtico

Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Curso del Dengue

Dengue es una enfermedad sistmica y dinmica El amplio espectro clnico incluye varias formas de manifestaciones clnicas severas y no severas Despus de un periodo de incubacin la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases:
Fase febril Fase Critica Fase de Recuperacin
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Diagnstico presuntivo
Vive o ha viajado a un rea endmica de dengue Febre y 2 de los siguientes criterios:
Anorexia y nausea Rash Mialgias y artralgias Signos de alarma Test del Torniquete positivo Leucopenia

Fase Febril
Usualmente dura 2-7 das Debe monitorerase por la defervescencia y los signos de alarma que son cruciales para reconocer la progresin a la fase crtica. La defervescencia ocurre ente los das 3 7 de enfermedad
Cuando la temperatura cae a 37.5-38oC o menos y permanece en esos niveles.
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Fase Crtica
Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar. Aquellos que mejoran despus de la defervescencia tinen dengue sin signos de alarma Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma
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Fase Crtica Signos de Alarma

Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar. Marcan el inicio de la fase critica.
Signos de alarma Dolor abdominal espontneo o a la palpacin Vmitos persistentes Acumulacin de fluidos, clnicamente demostrable Sangrado de mucosas Letargia; irrritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del Hto junto con una cada rpida del recuento de plaquetas
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Fase Crtica Signos de Alarma

Puede evolucionar a dengue severo con:
Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) distrss respiratorio Sangrado severo y/o Dao severo de rganos

El periodo de escape de plasma, clnicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas

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Fase de convalescencia
La reabsorcin gradual de fluidos a partir del compartimiento extravascular ocurre en las siguientes 4872 horas. Aumenta la sensacin de bienestar, se estabiiza la hemodinamia y mejora la diuresis. Puede aparecer el clsico rash de islas blancas en un mar rojo El Hto se estabiliza o puede disminuir por el efecto de dilucin de la reabsorcin de lquidos. El recuento de GB usualmente comienza a aumentar enseguida despus de la defervescencia. La recuperacin de las plaquetas es tpicamente ms tarda que el de los leucocitos.
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Resumen de los problemas clnicos

Fase Febril deshidratacin; la fiebre alta puede causar convulsiones en nios; disturbios neurolgicos Fase Critica shock por el escape masivo de fluidos; hemorragia severa; dao de rganos Fase de Recuperacin hipervolaemia (solo si la terapia de reposicin de fluidos IV fue excesiva o si se extiende a este periodo)
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Clasificacin revisada del Dengue

DENGUE signos de alarma
Con signos de alarma

DENGUE SEVERO

Sin signos de alarma

1.Escape sever de fluidos 2.Hemorragia severa 3.Dao severo de rgano/s

Dengue Probable
Viven / viaj a reas endmicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Nausea, vmitos Rash Mialgias y artralgias Test del torniquete + Leucopenia Cualquier signo de alarma

Confirmado por Laboratorio

(importante si no hay escape de llquido)

Signos de alarma* Dolor espontneo o provocado de abdomen Vmitos persistentes Acumulacion clnica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Aumento del HTO junto con rpida cada de las plaquetas

1. Escape severo de plasma que lleva al: Shock (DSS) Acumulacin de fluidos y distrs respiratorio 2. Sangrado severo segn evaluacin del clnico 3. Dao severo de rgano/s Hgado: AST o ALT>=1000 SNC: Alteracin del sensorio Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica

Desafos diagnsticos en el Dengue

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Condiciones que remedan al dengue en la fase febril

Sindrome tipo influenza
Influenza, sarampin, mononucleosis infecciosa, VIH agudo

Rash
Rubeola, sarampin, escarlatina, infeccin meningococcica, alergia a drogas

Diarrea
Rotavirus

Manifestaciones neurologicas
Meningoencefalitis, convulsiones febriles
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Condiciones que remedan al dengue en la fase crtica

Abdomen agudo
Apendicitis aguda Colecistitis aguda Perforacin de vscera hueca Hepatitis viral Cetoacidosis diabtica

Shock
Shock sptico
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Diagnsticos diferenciales del abdomen agudo

Abdomen agudo quirrgico (apendicitis aguda, etc) Defensa abdominal Distensin con rebote La fiebre puede aparecer despus del inicio del dolor Puede requerir resucitacin con fluidos El dolor permanece tras la resucitacin con fluidos

Abdomen agudo no quirrgico

(DHF/DSS, CAD) Dolor sin defensa Puede haber o no distensin La fiebre precedes al dolor y puede volverse apirtico La resucitacin con fluidos es imperativa El dolor permanece tras la resucitacin con fluidos
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Diferencias entre el shock por dengue del shock sptico

Shock por dengue Ocurre tras la defervescencia, y la temperatura es a menudo normal o subnormal El volumen del pulso es pequeo, la diferencia de presin del pulso es estrecha, con extremidades fras

Shock sptico

La temperatura es usualmente alta, puede ser subnormal en estados tardos del shock (descompensation) Pulso llenos con extemidades calientes en los estados tempranos del shock

Condiciones que remedan al dengue en la fase crtica

Distrs respiratorio (respiracin de Kussmaul)
Cetoacidosis diabtica Falla renal
Acidosis lctica

Leucopenia & trombocitopenia sangrado

Lecemia aguda, PTI, PTT Malaria, leptospirosis, tifoidea, sepsis bacteriana LES Sindrome de seroconversin aguda del VIH
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Dengue 2 Parte

Manejo de caso, paso a paso

Paso 1: Evaluacin general Historia

Fecha de inicio de fiebre/ enfermedad Cantidad de ingesta oral de fluidos Bsqueda de signos de alarma Diarrea Cambios en el estado mental/ convulsiones/ vrtigo Diuresis (frecuencia, volmen y fecha de la ltima miccin)

Paso 1: Evaluacin general Historia

Otros datos relevantes de la historia:

Dengue en la familia o en el barrio, o viaje a reas

endmicas de dengue Condiciones concomitantes tales como edad (nio), embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin, etc Caminata por rea boscosa yo bao en corrientes o cadas de agua (considerar leptospirosis, malaria, fiebre amarilla) Sexo no protegido reciente o uso de drogas ilicitas (considerar sindrome de seroconversin aguda por VIH)

Paso 1: Evaluacin general Examen fsico

Evaluar estado mental y score de Glasgow Evaluar estado de hidratacin Evaluar estado hemodinmico Evaluar presencia de taquipnea/ respiracin acidtica/ derrrame pleural Evaluar presencia de dolor abdominal/ hepatomegalia/ ascitis Examinar por rash y manifestaciones hemorragparas Realizar el test del Torniquete (repetir si el anterior fue negativo o si no hay signos de sangrado)

Evaluacin hemodinmica - continuum de cambios hemodinmicos

Parmetros Nivel de conciencia Hemodinamia estable Claro y lcido Shock compensado Claro y lcido Shock hipotensivo Inquieto, combativo

Llenado capilar
Extremidades Volumen del pulso perifrico Frecuencia cardaca Presin arterial

Vigoroso (<2 sec)

Caliente y rosada Buen volumen Normal para la edad Normal para la edad Pulso normal para la edad

Prolongado (>2 sec)

Extremidades fras Dbil & filiforme Taquicardia Presin sistlica normal pero diastlica elevada Estrechamiento de la presin diferencial Hipotensin postural Taquipnea

Muy prolongado, piel jaspeada

Fras, hmedas Drbil o ausente Taquicardia severa o bradicardia en shock tardo Estrechamiento de la presin del puslo (<20 mmHg) Hipotensin (ver definicin abajo) Presin arterial no medible Hipernea o respiracin de Kussmaul (acidosis metabolica) Oliguria o anuria

Frecuencia respiratoria Diuresis

Normal para la edad

Normal

Tendencia a la reduccin

*Definicin of hipotensin
Adultos:
Presin arterial sitlica de<90 mm Hg o Presin arterial media<70 mm Hg en adultos o Disminucin de la PAS de >40 mm Hg o <2 SD por debajo de lo normal para la edad traducir!

En nios hasta los 10 aos de edad:

El 5 percentil para PAS puede ser determinado por la frmula: 70 + (edad en aos x 2) mm Hg

Paso 1: Evaluacin general Investigacin

Recuento de GB (RGB) y Hematocrito (HTO)
Control del hemograma debe hacerse en la primera visista

Test diagnsticos del Dengue

Los test laboratoriales deben ser realizados para confirmar el diagnstico No son necesarios para el manejo de un caso agudo excepto It is not necessary for the acute management of patients except in cases with unusual manifestations

Paso 2: Diagnstico, evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad

Es dengue? Que fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Hay signos de alarma? Cual es el estado de la hemodinamia e hidratacin? El paciente requiere internacin?

Paso 3: Manejo
Notificacin de la enfermedad Decisiones del manejo: dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A Ser internado Grupo B Requerir tratamiento de emergencia y derivacin de urgencia Grupo C

Grupo A Quienes pueden ser enviados a su casa?

Puede tolerar volmenes adecuados de fluidos por va oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresin de la enfermedad y la aparicin de signos de alarma hasta que estn fuera del periodo crtico.

Grupo B Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario

Los pacientes con cualquiera de los siguientes: Signos de alarma Condiciones co-existentes tale como embarazo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnica, etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de transporte confiable.

Grupo C: Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser referidos de urgencia

Dengue severo (cuadro 4) 1. Escape severo de fluidos con shock y/o acumulacin de fluidos con distrs respiratorio. 2. Sangrado severo seg evaluacin del mdico tratante 3. Dao severo de rgano/s
Dao severo del hgado con Sgot/AST >= 1000 o Sgpt/ALT >= 1000 Alteracin de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5

Parte 3 Recommendaciones para tratamiento del paciente con dengue

Grupo A pacientes que pueden ser enviados a la casa

Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta que que salgan del periodo crtico Que debe monitorearse?
Progresin de la enfermedad
Defervescencia Aumento del hematcrito con cada rpida, concomitante, de los glbulos blancos y las plaquetas

Aparicin de signos de alarma

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Cuidados en la casa
Que debe hacerse? Reposo en cama Ingesta apropiada de fluidos (> 5 vasos para un adulto de tamao promedio y propocional en nios)
Leche,jugos de frutas (con cuidado en pacientes diabticos) y solucin salina isotnica/ agua de arroz, sopa Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos

Paracetamol (no ms de 4 gramos al da en adultos y dosis proporcional en nios) Compresas fras para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
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Cuidados en la casa
Que debe evitarse? No ingerir esteroides ni AINES Ej. cido acetil saliclico (aspirina), diclofenac, naproxeno, etc (IV,IM VO ni en supositorios) Si el pacientes est tomando uno estos medicamentos debe consultar con su medico la conveniencia de continuar el tratamiento No administrar antibiticos
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Cuidados en la casa
Si aparece uno de los siguientes sntomas el paciente debe consultar inmediatamente:

Sangrado:
Petequias, equmosis, hematomas Gingivorragia, sangrado nasal Vmitos con sangre Heces negruzcas o con sangre evidente Menstruacin excesiva / sangrado vaginal

Vmitos frequentes Dolor abdominal severo Mareos, confusin mental, convulsiones Manos o pies fros Dificultad para respirar
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Grupo B Paciente derivado al hospital (1)

Dengue con signos de alarma: Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente Administrar solo solucin isotnica tales como SF 0.9%, lactato de Ringer, solucin de Hartmann
Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la respuesta clnica (ver texto del C)

Revaluar el estado clnico y repetir el hematocrito

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Grupo B Paciente derivado al hospital (2)

Dengue signos de alarma: Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mnimamente, continuar con la misma velocidad de infusin (2-3 ml/kg/hr) por otras 2-4 hr.

Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rpido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusin a 5-10 ml/kg/hr por 1-2 hr. Reevaluar el estado clnico, repetir el hematocrito y rever el goteo del suero segn respuesta.
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Grupo B Paciente derivado al hospital (3)

Aportar el mnimo de fludios IV necesario para mantener una buena perfusin y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/hr. Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 48 hr. Reducir los fluidos e I.V. Fgradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuye, cerca del final de la fase crtica indicado por:
La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un paciente estable.
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Grupo B Paciente derivado al hospital (4)

Monitoreo por el mdico tratante: Los pacientes con signos de arma deben ser monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo. Debe mantenerse un detalllado balance de fluiods. Los parmetros que deben ser monitoreados incluyen:
Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1-4 hr hasta que el paciente est fuera de la fase crtica) Diuresis (cada 4-6 h) Hematocrito (antes y despus del reemplazo de fluidos, luego cada 6-12 hr) Glicemia Funciones de otros rganos segun evolucin clnica
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Grupo B Paciente derivado al hospital (5)

Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de fluidos por va oral. Si no tolera la va oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento (Ver cuadro B) Los pacientes pueden tomar fluidos por va oral despus de unas horas de recibir fluidos por va IV. Monitoreo por el personal de salud:
Patrn de temperatura Volumen de ingreso y egreso de fluidos Diuresis volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas

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Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock compensado (ver texto A) (1)

Iniciar resucitacin con solucin salina isotnica o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hora Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir segn la situacin: 1. Si la condicin del paciente mejora, los fluidos I.V, deben ser gradualmente reducidos - a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego reducir - a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego - a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr, y luego - reduccin mayor dependiendo del estado hemodinmico, que puede ser mantenido por 24 48 hr.
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Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock compensado (ver texto A) (2)

2. Si los signos vitales estn an inestables (el shock persiste, controlar el hematocrito despus del primer bolo: Si el hematocrito aumenta o est an alto (> 50%),
Repetir un segundo bolo de solucin cristaloide a 10-20 ml/kg/hr por 1 hr. Despus del segundo bolo, si hay mejora, entonces reducir la infusin a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego continuar la reduccin segn el estado clnico

Pueden ser necesarios ms bolos de cristaloides o coloides en las siguientes 24 a 48 hr.

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Grupo C: Tratamiento de emergencia Shock compensado (ver texto A) (3)

Si el hematocrito disminuye comparado con control inicial (< 40% en nios y mujeres adutas, < 45% en varones adultos),
Esto indica sangrado y la necesidad de transfundir sangre, del mismo grupo, a la brevedad posible (ver tratamiento de complicaciones hemorrgicas)

Bolos adicionales de cristaloides o coloides pueden ser necesarios en las siguientes 24 48 hr.
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Algoritmo para manejo de fluidos en el shock compensado

Shock compensado (Presin sistlica estable pero con signos de perfusin reducida) Resuscitacion con cristaloide isoptnico 5-10 ml/kg/hr en 1 hora

Si Mejora

No mejora

Controlar Hto Cristaloides IV 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hr Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr Si el paciente contina mejorando, puede reducirse an ms el aporte de fluidos. Monitorear HTO cada hora por 6 8 hr. Si el paciente no est estable, actuar de acuerdo al HTO: Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administracin de fluidos; Si el HTO disminuye, considerar transfusin de sangre fresca completa

HTO o elevado Administrar 2 bolo de fluido 10 - 20 ml/kg/ hr por 1 hr

HTO

Considerar sangrado evidente u oculto significativo Iniciar transfusin con sangre fresca completa

Mejora Si Si el paciente mejora, reducir a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr Luego reducir an ms No mejora

Parar a las 48 hr.

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Shock con hipotensin (1)

Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento ms vigoroso. Iniciar resucitacin con cristaloides o coloides (si estn disponibles) a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del shock lo antes posible.
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Grupo C: Tratamiento de emergencia

Shock con hipotensin (2)

1.Si la condicin del paciente mejora, Administrar infusin de cristaloides/coloide a 10 ml/kg/hr por 1 hr, Luego continuar con infusin de cristaloides y gradualmente reducir: - a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego - a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego - a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser mantenido por ms de 24 a 48 hr.
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Grupo C: Tratamiento de emergencia

Shock con hipotensin (3)

2. Si los signos vitales siguen an inestables (persite el shock), entonces controlar el hematocrito despues del primer bolo: Si el hematocrito aumenta comparado cn el control inicial o permanece muy elevado (> 50%), administrar solucin de coloide a 10-20 ml/kg/hr en a 1 hr.
Despus de la dosis, reducir la infusin a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego volver a la solucin de cristaloides y Reducir la velocidad de infusin cuando la condicin del paciente mejore.

Si el hematocrito disminuye (< 40% en nios y mujeres adultas, < 45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrgicas)
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Grupo C: Tratamiento de emergencia

Shock con hipotensin (4)

Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24 hr. La velocidad de infusin y el volumen a ser administrado deben ser ajustados segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue severo deben ser internados en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Monitoreo:
Evaluaral paciente frecuentemente, hasta que el periodo de riesgo termine. Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos.
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Algoritmo para manejo de fluidos en el shock hipotensivo

Shock hipotensivo Resuscitacin con fluidos con 20 ml/kg en 15 min, cristaloide isotnico o coloide Obtener un HTO antes de la resucitacin con fluidos

Si

Mejora

No Revisar 1 HTO

Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr Luego continuar con cristaloide 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hr Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr Si el paciente contina mejorando, puede reducirse an ms el aporte de fluidos Monitorear el HTO cada hora por 6 8 hr Si el paciente no est estable actuar segn el nivel del HTO: Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administracin de fluidos; Si el HTO disminuye, considerar transfusin con sangre fresa completa Parar a las 48 hr

HTO o elevado
Administrar 2 bolo de fluido (coloide) 10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a 1 h

HTO

Consider significant occult/overt bleed Initiate transfusion with fresh whole blood No Repetir 2 HTO

SI

Mejora

HTO o elevado
Administrar 3 bolo de fluido (coloide) 10 - 20 ml/kg en 1 hr

HTO

Si
Mejora

No Repetir 3 HTO

Interpretacin del hematocrito (1)

Cambios en el hematocrito son tiles para guiar el tratamiento. Estos cambios deben ser interpretados junto con el estado hemodinmico, la respuesta clnica a la eposicin de fluidos y el balance cido-base.

Un aumento o un hematocrito persistentemente elevado:

Junto con signos vitales inestables (particularmente estrechamiento de la presin del pulso) indica un escape activo de plasma y la necesidad de ms bolos o reemplazo de fluidos.
Con hemodinamia estable y diuresis adecuada, no requieren fluido intravenosos adicionales.
Continuar el monitoreo cercano y es posible que el hematocrito comience a caer dentro de las siguientes 24 hr al parar el escape de plasma.
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Interpretacin del hematocrito (2)

Una disminucin del hematocrito:
Junto con signos vitales inestables (particularmente estrechamiento de la presin del pulso, taquicardia, acidosis metablica, pobre diuresis) indican una hemoorragia mayor y la necesidad de tranfusin de sangre en forma urgente
Junto con hemodinamia estable y una adecuada diuresis indican hemodilucin y/o reabsorcin de fluidos extravasados; debe suspenderse inmediatamente la administracin de fluidos IV para evitar el edema pulmonar.
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Grupo C: Tratamiento de emergencia Complicaciones hemorrgicas (1)

Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente est estable posterior a la administracin de fluidos , esta debe considerarse como sangradpo menor. Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y portegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados. No adminsitrar inyecciones IM para evitar formacin de hematomas. Nota: No son necesarias las tranfusiones profilcticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa, si el paciente est hemodinmicamente estable.
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Grupo C: Tratamiento de emergencia Complicaciones hemorrgicas (2) Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto gastrointestina y/o por vagina en mujeres adultas.
Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas hasta que el paciente tenga su primera deposicin.
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Grupo C: Tratamiento de emergencia Complicaciones hemorrgicas (3)

Quiens estn en riesgo de sangrados mayores? Shock prolongado/refractario Shock hipotensivo o fallas renal o heptica y/o acidosis metablica severa y persistente Pacientes que recibieron AINES Pacientes con enfermedad ulcerosa pptica previa Pacientes en tratamiento anticoagulante Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM Nota: Los pacinetes con patologa hemolticas tienen mayor riesgo de hemlisis agudas con hemoglobinuria y podran requerir transfusin de sangre.
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Grupo C: Tratamiento de emergencia Como reconocer un sangrado severo (4)

Hemodinamia inestable + uno de los siguientes:

Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del hematocrito Una disminucin del hematocrito despus de la resucitacin con fluidos Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitacin con fluidos El shock es refractorio si ya se ha administradofluido isotnico > 40 - 60 mL/kg. Acidosis metablic persistente una presin arterial sistlica normal
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Grupo C: Tratamiento de emergencia

Tratamiento de la complicaciones hemorrgicas (5)
Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica.
Una buena respuesta clnica incluye la mejoria del estado hemodinmico y el balance cido-base Considerar repetir la transfusin de sangre si:
Hay ms prdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusin
Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la prctica clnica y puede exacebar la sobecarga de fluidos.
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Criterios de alta
No fiebre por 24 48 hr Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distres respiratorio) Tndencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable sin fluidos intravenosos

Tan LH & Lum LCS

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Clculos para la onfusin de fluidos intravenosos de mantenimiento normal

El requerimiento normal de fluidos para mantenimiento por hora puede ser calculado en base a la siguiente fromula * (Equivalente a la frmula de Halliday-Segar): 4 mL/kg/h para los primeros 10kg de peso corporal + 2 mL/kg/h para los siguientes 10kg de peso corporal + 1 mL/kg/h para c/subsecuente kg de peso corporal * Para pacientes con sobrepeso/obesos calcular el mantenimiento normal de fluidos sobre la base del peso ideal (IBW) (Adaptado de la OMS 1997)
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Clculo rpido para el rgimen de Mantenimiento Normal Para adultos con IBW > 50 kg:
1.5-2 ml/kg/hr

Para adultos con IBW < 50 kg:

2-3 ml/kg/hr

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Estimacin del peso corporal ideal (IBW)

El IBW para adultos con sobrepeso u obesos puede ser estimado en base a la siguiente fmula: Mujeres:
45.5 kg + 0.91(altura 152.4) cm

Varn:
50.0 kg + 0.91(altura 152.4) cm

(Gilbert DN, et al 2007)

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IBW para pacientes con sobrepeso u obesos Tabla de referencia rpida

Altura (cm) 150 160 170 180 Mujeres (kg) 45.5 52 61.5 70 Varones (kg) 50 57 66 75

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