Gerencia

Diseos de investigacin

Eric Ricardo Pea Snchez MD MSc(c) Director de Epidemiologa GERESA Lambayeque

Gerencia

Intervencin del investigador:

Experimento Pre experimento Cuasi experimento No experimento

Medicin del fenmeno en el tiempo:

Transversal Longitudinal

Captacin de la informacin:
Prospectivo o prolectivo
Retrospectico o retrolectivo

Gerencia

Direccin del anlisis:

Cohortes - de causa a efecto.
Casos y Controles - de efecto a causa.

Encuesta - no toma en cuenta la direccin, es solo una

medicin que trata de establecer asociacin.

Conocimiento sobre la maniobra de intervencin:

Abierto - el paciente conoce la maniobra.
Ciego - el paciente no conoce la maniobra de intervencin. Doble ciego - ni el mdico ni el paciente conocen la maniobra. Triple ciego - tambin la persona que analiza los datos desconoce la maniobra.

Gerencia

CLASIFICACIN DE LOS DISEOS EPIDEMIOLGICOS

A) Intervencin del investigador: Activa Experimental o Cuasiexperimental Pasiva Observacional B) Direccionalidad: Causa Efecto Causa Efecto C) Temporalidad: Prospectivo Retrospectivo Ambipectivo
Pasado Futuro

CLASIFICACIN DE LOS DISEOS EPIDEMIOLGICOS

D) Nmero de poblaciones estudiadas: Descriptivo Comparativo E) Nmero de mediciones hechas: Transversal Longitudinal F) Mtodo de Recoleccin de la Informacin: Primarios Prospectivo Prolectivo Secundarios Retrospectivo Retrolectivo
5

Estudios Experimentales

Diseos de Investigacin Epidemiolgica (Rothman)

Ensayos Clnicos Ensayos de Campo Ensayos Comunitarios de Intervencin

Diseos de investigacin

Estudios No Experimentales
Estudios de Cohorte

Estudios de Casos y Controles

Estudios Transversales Ecolgicos
6

Estrategias de Diseo en Estudios Epidemiolgicos (Hennekenns)

Estrategias de Diseo Epidemiolgico

Estudios Descriptivos

Estudios Analticos

Diseos de investigacin

Poblaciones

Individuales

Observacionales

Estudios de Intervencin

Estudios de Correlacin

Reportes de Caso

Casos y Controles

Ensayos Clnicos

Series de caso

Estudios de Cohorte

Estudios Transversales

Prospectivos

Retrospectivos
7

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Distribucin de la enfermedad, determinando la poblacin afectada, localizacin geogrfica, y su frecuencia de acuerdo a tiempo.

tiempo, lugar y persona = Cundo?, Dnde? y Quin?

Genera pistas para formular hiptesis

ESTUDIOS ANALTICOS
Busca demostrar las causas de los problemas de salud y el cmo stas influyen en la generacin del efecto.

factores, asociacin= Por qu?, Como?

Comprueba hiptesis: Casos y Controles y Cohortes.

Gerencia

De qu depende que nuestro estudio se inicie como descriptivo o analtico? La respuesta no es sencilla, pero diremos que bsicamente depende de dos factores: El estado del conocimiento en el tema de investigacin El enfoque que el investigador le pretenda dar a su estudio.

JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
Revisin sistemtica / Meta-anlisis de ensayos clnicos. Ensayos clnicos aleatorios y controlados Revisin sistemtica / Meta-anlisis de estudios de cohortes. Estudios de Cohortes Estudios de casos y controles Series de casos Reporte de casos Opinin experta

Reporte de un caso

Gerencia

Series de casos
Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnstico similar. Frecuentemente describen una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. Reportan nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para la vigilancia epidemiolgica. Estos estudios no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin estadstica. La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Series de casos

Series de casos

Estudios Descriptivos

Gerencia

Descriptivos
Propsito
Muy frecuentemente el propsito del investigador es describir situaciones y eventos. Cmo es y se manifiesta determinado fenmeno? . Buscan especificar las propiedades importantes de personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenmeno que sea estudiado.

Gerencia

Descriptivos
Distribucin de una enfermedad en relacin con variables como Lugar, Tiempo y Persona
Persona: Sexo, Edad, Raza, Estado Desocupacin, Educacin, NSE, etc Lugar: Pas, Estado, Rural-Urbano, Distancia Tiempo: Variacin quinquenal Estacional o Anual o Civil,

Estudios Transversales

Gerencia

Estudios Transversales
Conocidos tambin Prevalencia. como Cross-Sectional o

Exposicin y Evento se evalan en un mismo periodo de tiempo

Un ao o un mes Examen preocupacional Ingreso a la Universidad Retiro laboral

Estudios Transversales
Describen mejor eventos de larga duracin como
enfermedades crnicas o bien eventos de alta prevalencia

No son adecuados para enfermedades de baja

frecuencia o de corta duracin (solo captan informacin de un nmero reducido de individuos)

Estudios Transversales
Usos
Salud Pblica (Encuesta de Salud) Medicina Laboral (Prevalencia de Enfermedades) Brotes de Enfermedad (Epidemiologa de Campo)

Estudios de prevalencia responden a preguntas tales como:

Qu tan frecuente es la hipertensin en poblacin adulta?
Qu porcentaje de pacientes manifiesta disconformidad con la atencin recibida? Cul es la frecuencia de bebedores problema de acuerdo a su sexo y el nivel socioeconmico?

23

Muestreo y Sesgos de Seleccin

Exclusin

Universo de Pacientes

Poblacin Muestreada

Poblac. Elegible
No Participacin

Inferencia ??

Fin
Perdidas

Poblac Ingresada

Estudios de corte transversal analtico (cross sectional)

Estudian la asociacion de eventos y factores de riesgo en un momento determinado o en un periodo muy corto (Estudios de prevalencia)

Factor asociado + EVENTO + POBLACION Factor asociado-

Factor asociado+
EVENTO -

Factor asociado-

PRESENTE (Recoleccion simultanea de la informacion)

EVENTO + con FR+/ EVENTO + con FR-

TIEMPO

RP=
EVENTO - con FR+/ EVENTO- con FR-

Estudios Transversales
Potenciales sesgos con el evento
Estn sobre representados eventos de larga duracin y sub representados eventos de corta duracin o alta letalidad. Ej. En una encuesta de salud reproductiva entre 15 y 45 aos una patologa crnica que dura 20 aos o mas como Chagas puede estar altamente representada y el aborto sptico subvalorado por su alta letalidad.

Estudios Transversales
Limitacin
La exposicin precede o sigue al efecto?

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL VENTAJAS DESVENTAJAS

Determinan la prevalencia de un problema en un momento dado

La informacin sobre factores de riesgo y eventos es simultanea lo que impide interpretar la relacion causa - efecto. Poblacin en estudio = conclusiones generalizables? ( De donde se extrajo la muestra del estudio?) Susceptibles de todo tipo de sesgos (seleccion, informacin y confundidores) dificiles de controlar. Sesgo de incidencia - prevalencia (ej. los sujetos expuestos al FR que sufren el evento se mueren, antes de poder ser seleccionados = una proporcion menor de expuestos con la enfermedad va a ser observada, subestimando la asociacion).

Exploran la asociacin de diferentes variables con un evento de interes. Generan hiptesis de asociacin causal

Rpidos y baratos

ESTUDIOS ECOLGICOS
Unidad de anlisis: poblacin
Termino que deriva de la frecuencia del uso de las reas geogrficas y de perodos de tiempo como base para el anlisis Centra el anlisis en determinar si existe relacin entre la exposicin a un factor o el tener una determinada caracterstica y la presencia de una determinada enfermedad en la poblacin
29

ESTUDIOS ECOLGICOS

CARACTERSTICAS
1) Inician la evidencia epidemiolgica. 2) Generan Hiptesis Etiolgicas. 3) Su unidad de observacin es la poblacin. 4) Correlaciona variables. 5) No tiene temporalidad, ni direccionalidad. 6) Por el hecho de analizar grupos, no se pueden concluir a nivel individual. 7) Son estudios de realizacin rpida. 8) Son estudios de bajo costo. 9) Son convenientes para plantear la existencia de correlaciones. 10) Son adecuados para el estudio de variables que ejercen exposicin homognea en poblaciones. 11) Permiten el estudio de efectos de medidas de intervencin de aplicacin poblacional.
30

APLICACIONES DE ESTUDIOS ECOLOGICOS

Exploracin de patrones geogrficos que sugieran la existencia de correlaciones de etiologa ambiental. Comparar tasas de enfermedad en una misma poblacin a lo largo del tiempo (series de tiempo). Describir o predecir tendencias de la presencia de enfermedad en poblaciones mltiples. Establecer la existencia de asociacin entre la exposicin promedio o prevalencia de un factor y la presencia de una enfermedad en muchos grupos poblacionales Establecer si el cambio en el nivel promedio de exposicin o prevalencia de factor produce un cambio en una poblacin definida Estimar si los cambios en la exposicin promedio modifican la presencia de la enfermedad en diferentes grupos poblacionales
31

ESTUDIOS ECOLGICOS

VENTAJAS
Es rpido. Bajo costo. La informacin est disponible.

DESVENTAJAS
No puede determinar si existe asociacin entre una exposicin y una enfermedad a nivel individual . Incapacidad para controlar variables potencialmente confusoras
32

Relacin entre Ingresos provinciales per cpita y expectativa de vida

22000 20000 18000

Ciudad de Buenos Aires

Ingresos per cpita

16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 68,5

Santa Fe Formosa

Jujuy
69,5 70,5 71,5 72,5 73,5 74,5

Expectativa de vida al nacer

Fuente:Perfil de Pas 1997, Naciones Unidas Argentina.Informe sobre Desarrollo Humano 1999 PNUD

Estudios Ecolgicos
Limitacin Imposibilidad de relacionar exposicin con enfermedad en un grupo particular de individuos (Ej: Estudio de PAP y mortalidad por Cancer) Imposibilidad de controlar potenciales confundidores (Ej consumo de sal y cancer de esfago) No siempre la relacin es lineal (naturaleza de la asociacin)

ESTUDIOS ANALTICOS EPIDEMIOLGICOS

EPIDEMIOLOGA ANALTICA

Estudia determinantes de la enfermedad probando hiptesis (asociaciones)

Causa

Efecto

Objetivos de los Estudios Epidemiolgicos

La meta fundamental de cualquier estudio epidemiolgico es la agudeza en la medicin: estimar el valor del parmetro que es objeto de medida con poco error (exactitud) K.J. Rothman

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

CASOS Y CONTROLES
FUNDAMENTOS

La condicin central para que los estudios Ca-Co sean vlidos, es que los controles deben ser seleccionados independientemente de su status de exposicin.

CASOS Y CONTROLES
FUNDAMENTOS

Los participantes son seleccionados en base a su status de enfermedad

Casos
Expuestos

No-expuestos
Expuestos No-expuestos

Controles

ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES

CARACTERSTICAS Se busca comparar la frecuencia con que un grupo de enfermos en estudio (casos) y uno de sanos (controles), estuvieron expuestos al factor del que se sospecha. Utiliza casos Incidentes y/o prevalentes. Retrospectivos. Unidad de anlisis es el individuo. Utiliza datos primarios (exposicin)

CASOS Y CONTROLES
VENTAJAS Apropiados para investigar enfermedades raras o de larga latencia. Relativamente rpidos para montar y conducir. Tienden a consumir menos tiempo y dinero en relacin a otros diseos. Requiere menos sujetos. Permite el estudio de mltiples causas potenciales. No representan riesgos para los sujetos.

Generalmente son menos costosos

CASOS Y CONTROLES
VENTAJAS

Util para el estudio de enfermedades con largos perodos de incubacin o desarrollo. Los participantes se incluyen una vez que han desarrollado la enfermedad.

Util para enfermedades raras

No es necesario esperar largos perodos de tiempo para que la persona desarrolle la enfermedad

CASOS Y CONTROLES
VENTAJAS

Evala mltiples factores de riesgo

Tabaquismo

Infarto

Dieta
Actividad fsica

Hipertensin, etc

CASOS Y CONTROLES
DESVENTAJAS

Son poco tiles cuando la frecuencia de exposicin al factor de inters es muy baja. No produce estimativos directos de la Incidencia o de la Prevalencia de la enfermedad. Est expuesto a la produccin de sesgos (Memoria). Ineficiente para evaluar exposiciones raras, a menos que el porcentaje de riesgo atribuible sea alto

CASOS Y CONTROLES
DESVENTAJAS

Temporalidad difcil de establecer en ocasiones

Pueden existir sesgos de seleccin y de memoria

CASOS Y CONTROLES
SELECCIN DE CASOS

Personas que cumplan con la definicin operacional de caso en una poblacin durante un tiempo especificado
Enfermos de una poblacin Hospital o clnica Los casos incluidos no necesariamente deben representar la poblacin enferma

CASOS Y CONTROLES
SELECCIN DE CONTROLES

Controles deben ser seleccionados de la

misma poblacin donde surgieron los casos

Casos
Hipertensos que estn hospitalizados en la clnica XX (poblacin)

Controles
No-hipertensos que estn hospitalizados en la clnica XX

CASOS Y CONTROLES
SELECCIN DE CONTROLES Controles deben ser seleccionados idependientemente de su status de exposicin.
Los controles deben representar la exposicin de la poblacin de donde surgieron los casos

Seleccin de Controles
Los controles deben ser escogidos en forma apareada ( matching) o equiparada: mismo sexo, edad, estado civil, nivel instruccin o socio econmico. Mnimo un control para cada caso, pero se pueden tener ms controles.

Dr. Mg. Vctor Soto Cceres

Cuntos controles por caso?

Caso Controles

CASOS Y CONTROLES
ANLISIS

Medida de Efecto

Odds ratio Sinnimos:

Razn de momios Razn de productos cruzados Razn de posibilidades Razn de disparidades Razn de ventajas

CASOS Y CONTROLES
ANLISIS

Casos
Exposicin S no a c

controles
b d N1 N0

M1
OR= axd bxc

M0

CASOS Y CONTROLES
ANLISIS

casos de controles cancer S no 499 19 462 56 961 75 1036

518 OR= axd bxc

518

499 x 56 = 19 x 462

= 3.18

CASOS Y CONTROLES - ANALISIS

INTERVALO DE CONFIANZA

OR= 3.18, IC 95% 1.862 - 5.433

Intervalo de confianza 95%

1.86

3.18

5.43

1.5

2.5

3.5

4.5

5.5

CASOS Y CONTROLES
Como mejorar precisin y validez

Nmero adecuado de casos y controles

Eficiencia del estudio Pareamiento

CASOS Y CONTROLES
Como mejorar validez
En el diseo:

Pareo Restriccin Randomizacin En el anlisis: Estratificacin Estandarizacin Ajuste multivariado Propensity scores Anlisis de sensibilidad

ESTUDIOS DE COHORTE

ESTUDIOS DE COHORTE
Sinnimos: Seguimiento Incidencia Panel Prospectivos Longitudinales Definicin: Se parte de individuos sanos, divididos en dos grupos: los expuestos y los no expuestos a cierto factor de riesgo y se hace un seguimiento a travs de un tiempo determinado, para observar la ocurrencia o no de el evento resultado.

Detalles de Cohortes
Cohorte palabra latina que denominaba al conjunto de soldados romanos que marchaban juntos y compartan al mismo destino

DR.MG. VICTOR SOTO CACERES

ESTUDIOS DE COHORTE
CARACTERSTICAS

Existe evidencia de asociacin enfermedad y una exposicin.

de

la

Si la exposicin es rara, pero la incidencia de la enfermedad entre los expuestos es alta (grupos de alto riesgo) Cuando el tiempo entre la exposicin y la enfermedad es corto. Las prdidas pueden ser minimizadas. Si existen suficientes recursos econmicos.

ESTUDIOS DE COHORTE
VENTAJAS

Se sabe con certeza que el factor de exposicin precedi a la enfermedad

Causa Efecto

Se pueden estudiar diferentes enfermedades resultantes a un factor de exposicin. Buena calidad, menos posibilidad de sesgos

ESTUDIOS DE COHORTE DESVENTAJAS

Aumento de costos, consumen mucho tiempo, son ms difciles en su ejecucin. Problemas de tica.

No es adecuado para enfermedades raras o con perodos largos de latencia.

Puede haber prdidas de las unidades de observacin gran tamao de muestra. Puede haber cambios en el estado de exposicin a travs del tiempo.

E
E

a
c

b
d

ni
no

mi
MEDIDAS DE FRECUENCIA:

mo

Incidencia global = enfermos / Total de la muestra.

I = mi / n Incidencia en expuestos = Enfermos expuestos / expuestos I1 Ie = a / ni Incidencia en no expuestos = Enfermos no expuestos / no exp. Io = c / no

C E E

a
c

b
d

ni
no

mi

mo

MEDIDAS DE ASOCIACIN: Razn de Riesgos (Riesgo Relativo) a / ni RR = --------c / no

COHORTES - ANALISIS
INTERVALO DE CONFIANZA

RR= 3.18, IC 95% 1.862 - 5.433

Intervalo de confianza 95%

1.86

3.18

5.43

1.5

2.5

3.5

4.5

5.5