Hipertensin portal

Cesar Mostacero Castillo

Medico Asistente Ciruga General

Hipertensin portal
Objetivos
1. - Reconocer la anatoma de la circulacin portal 2.- Comprender las bases fisiopatolgicas del aumento de la presin en el sistema portal 3. - Conocer las consecuencias de la hipertensin portal y las implicancias clnicas (diagnsticas y teraputicas) 4.- Conocer las alternativas teraputicas Medicas y quirrgicas

Anatoma Vena Porta

Se forma por detrs del cuello de pncreas
Mide 5 cm. Unin de:
Vena mesentrica superior

Vena esplnica.

Anatoma Vena Porta

Entre ligamento hepatoduodenal

inmediatamente delante del Hiato de Winslow

Carece de vlvulas. La arteria heptica corre por delante de la vena porta La vena porta extra heptica no recibe ninguna rama en sus caras anterior y posterior

Anatoma Vena Porta

En Hilio heptico la vena porta se divide a 90 para formar rama corta derecha y rama izquierda larga

RAMA DERECHA: dentro del parnquima heptico en rama anterior y posterior. RAMA IZQUIERDA: patrn menos predecible

Relaciones de la Vena Porta con la VCI y la VCS

Aspectos fisiolgicos I
Vena Porta (porta = puerta) Flujo sanguneo portal en humanos = 1200 ml/min (inflow) [15% del GC] 2/3 del flujo sanguneo heptico (70 %) 50 % de su oxigenacin Presin portal en humanos = 7 mm de Hg (5-10) Drenaje (outflow) en venas supra hepticas = 1600 ml/min (Arteria heptica)

Aspectos fisiolgicos II
Presin: Flujo x resistencia Resistencia = 8 uL/ R4 Presin portal = Flujo portal /resistencia Regulacin de flujo portal (factores pre-y sinusoidales[clulas estrelladas]) Sinusoides con baja presin por resistencia en VP terminal

Fenestraccin de sinusoides (espacio de Disse)

Rol de los sistemas vasoactivos (xido ntrico, endotelina, angiotensina)

DEFINICIN
Son los sntomas y signos que aparecen como consecuencia de la obstruccin de la vena porta pre heptica, heptica o post heptica lo que puede ser causado por distintas enfermedades. La ms comn: Cirrosis Aumento de la presin portal por encima de los 10 mm de Hg.

Hipertensin portal
Fisiopatologa
Presin Portal = Flujo Sanguneo x Resistencia
Volumen sanguneo Flujo sanguneo Heptico Resistencia intraheptica Flujo venoso portal

Vasodilatacin esplcnica

Presin portal
Resistencia colateral

Gasto cardiaco

Flujo sanguneo Colateral

Hipertensin portal
CONSECUENCIAS
Desarrollo de colaterales (vrices)

Retencin de sodio y agua (ascitis y edema)

Shunt de sangre portal (encefalopata hepatica)

HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA HIPERTENSION PORTAL
FISIOPATOLOGIA Reapertura de colaterales hacia la circulacin sistmica

Comunicacin con venas paraumbilicales.

Hipertensin portal
Clasificacin
Aumento primario del flujo portal : fstula arteriovenosa Pre-heptica: Trombosis/cavernomatosis de la vena porta Intraheptica: enfermedades hepticas primarias (cirrosis de todas las etiologas - pre-sinusoidal (esquistosomiasis) - sinusoidal/mixta (Cirrosis) - post-sinusoidal (Enfermedad veno oclusiva) Post-heptica: pericarditis constrictiva, insuficiencia Tricuspdea insuficiencia cardiaca derecha, anillos en la vena cava inferior. Sindrome de Budd Chiari

Etiologa:

Fisiopatologa
En la Esquistosomiasis la obstruccin es presinusoidal debido al deposito de huevos del parasito en las vnulas portales. Con el consecuente desarrollo de fibrosis y cirrosis.

El Sd. de Budd-Chiari es el resultado de la obstruccin del flujo a travs de las venas hepticas. Resultando hepatomegalia y una ascitis prominente.
Enfermedad veno-oclusiva, constriccin de VCI por tumor, ICD, tienen un cuadro similar.

Clnica de la Hipertensin Portal

MANIFESTACIONES CLNICAS

SIGNOS

SNTOMAS

CIRCULACIN COLATERAL PORTOSISTMICA

Esplenomegalia Hiperesplenismo

Ascitis

hemorroides

HDA por ruptura De vrices esofgicas

Sntomas
Hematemesis: es el ms frecuente, expresin de la hemorragia digestiva alta por ruptura de las vrices esofgicas. Melena

Signos
CIRCULACION COLATERAL PC. INF. ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO. VARICES ESOFAGICAS GASTROPATIA HIPERTENSIVA HEMORROIDES ASCITIS

Esplenomegalia
Signo aislado ms importante. Si no se palpa o aparece en una ECO el diagnstico de HP es dudoso. Consecuencia de la hipertensin retrgrada (la porta no tiene vlvulas). Manifestaciones de hiperesplenismo Anemia de tipo hemoltico,leucopenia y trombocitopenia.

Mtodos Diagnsticos:
Esofagogastroscopia: Standard de Oro en el Dx de Varices Hemorrgicas.

Serie Gastroduodenal Alta: No tan sensible ni especifico como la endoscopia, adems de ser peligrosos en el paciente con Hemorragia.

Hipertensin Portal
Las Varices esofgicas estn presentes en el 40% de los pacientes con cirrosis heptica compensada y en el 60% de los cirrticos descompensados. y el episodio inicial de Hemorragia es mortal en mas del 50%
La incidencia de sangrado variceal es de alrededor del 25% a los dos aos.

La incidencia de resangrado temprano a las seis semanas es de un 30% a 40%; y la mitad de stos, ocurriendo durante la primera semana.

Hipertensin Portal

Los factores predictores ms importantes relacionados al riesgo de sangrado son: 1.- Tamao de las vrices. 2.- Presencia de signos rojos. 3.- Severidad de la disfuncin heptica.

Hipertensin Portal

El tratamiento de la hipertensin portal puede dividirse bsicamente en tres etapas:

la prevencin del primer sangrado (profilaxis), el tratamiento del episodio agudo y

las medidas tendientes a la prevencin del resangrado

(prevencin secundaria)

Hipertensin Portal.

Hipertensin Portal.
Los beta-bloqueantes no selectivos poseen acciones cardacas y extra cardacas
que son las responsables de la reduccin de la presin portal. Efecto 1: Disminuyen el gasto cardaco y la frecuencia cardiaca Efecto 2: Inducen vasoconstriccin arteriolar esplcnica con disminucin del flujo sanguneo esplcnico y reduccin del flujo sanguneo portal y la presin portal. Objetivo: reducir la presin portal a valores 12 mmHg o un 20% del valor basal. Demostr un efecto beneficioso en la prevencin del primer sangrado variceal, y una mejora en la supervivencia y una reduccin de la mortalidad. No todos los pacientes son candidatos a la terapia con beta-bloqueantes. Contraindicaciones relativas: ICC, EPOC y diabetes insulino dependiente.

Otra opcin farmacolgica son los vasodilatadores (Dinitrato de isosorbide, 5mononitrato de isosorbide), que tienen un efecto predominantemente venodilatador.

Hipertensin Portal.
Bandas.-

Es igual de efectiva que la escleroterapia en el control agudo de la hemorragia. Menos efectos colaterales.
Superior en la prevencin de la recidiva.

Hipertensin Portal.
Vasopresina (HAD).1.-Accin vasoconstrictora del territorio esplcnico, este efecto vasoconstrictor es generalizado ocasionando aumento en la Resistencia Vascular Periferica y una disminucin del gasto cardiaco, frecuencia cardiaca y flujo coronario. 2.- Se administra en forma de perfusin intravenosa continua a una dosis de 0.4 U/min. 3.- Detiene la hemorragia en 50 a 60% de los casos. 4.- En el 25% los efectos colaterales obligan a descontinuar el tratamiento.

Hipertensin Portal.
Terlipresina.-

Derivado sinttico de la vasopresina de accin ms prolongada y con una liberacin gradual lo cual permite su administracin en bolos. No incrementa la fibrinolisis.
Consigue control de la hemorragia en el 79% de los casos. Mejora en la sobrevida.

Es igual o superior a la vasopresina o a la vasopresina + nitroglicerina sin los efectos colaterales.

La dosis es de 2mg cada 4 o 6 horas.

Hipertensin Portal.
Somatostatina. Provoca un descenso de la presin portal y el flujo portocolateral sin involucro de la hemodinmica sistmica.

Se administra en un bolo de 250mcg seguido de una infusin continua de 250 mcg /hr.
Eficacia comparable en el control de la hemorragia aguda a los tratamientos endoscpicos. Octeotride.-

Anlogo sinttico de la somatostatina con una vida media ms prolongada, reduce la presin portal a travs de una disminucin en el flujo sanguneo portal.

Hipertensin Portal.
Taponamiento esofgico.Existen dos tipos bsicos de balones: 1.- Sengstaken-Blackemore 2.- Linton-Nachlas

Ambos balones tienen una eficacia entre el 70% y 80%, aunque aproximadamente en la mitad de los casos se produce una recidiva al retirar el baln.

Taponamiento con Globo

Compuesto de 2 globos y 3 vas. 2 vas para inflar los globos 1 vas para aspiracin contenido Gstrico. Efecto: Comprimir venas Colaterales en el cardias del Estomago. Complicaciones: Aspiracin secrecin farngeas Neumonitis Rotura esofagica por globo

Sonda de Sengstaken-Blakemore

Hipertensin Portal.
Tratamiento endoscpico. La eficacia de la escleroterapia se sita alrededor del 75 a 80%. Hay el riesgo de complicaciones menores tales como dolor retroesternal, fiebre, disfagia. Complicaciones graves tales como esofgicas, perforacin y mediastinitis. estenosis

DERIVACIONES PORTALES TOTALES Anastomosis realizadas directamente sobre el sistema portal:

Portocava terminolateral Portocava laterolateral Mesentericocava Interposicin de un injerto Esplenorrenal

ENCICLOPEDIA MEDICO QUIRURGICA 40-800 ELSEVIER PARIS. ADAM R, DIAMOND T, BISMUTH H. Partial portacaval shunt : renalssance of an old concept. Surgery 1992 ; 111 : 610-616

 OBETIVO: descenso importante del gradiente de presin portocava y una inversin frecuente del flujo portal.
Anastomosis portocava TL: persistencia de hipertensin portal intrasinusoidal en un 5% inducir una ascitis irreductible. Frecuencia de recidiva hemorrgica inferior al 5%. COMPLICACIONES: encefalopata 28%, alteracin de la funcin heptica y alteraciones hemodinmicas y cardiacas
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DERIVACIONES SELECTIVAS
OBJETIVO: derivar la sangre procedente de las vrices esofgicas, dejando un flujo portal hepatpeto. Existen 3 tipos: Anastomosis coronariocava Anastomosis esplenocava Operacin de Warren

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OPERACIN DE WARREN
Realizacin de una anastomosis esplenorrenal distal para derivar la sangre proveniente de las vrices esofgicas. Mantener un flujo mesentericoportal hacia el hgado y una hipertensin sinusoidal. El fracaso relativo de la operacin de Warren es debido a la prdida rpida de selectividad de la derivacin portal.
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DERIVACIONES PORTALES PARCIALES

OBJETIVO: Crear una anastomosis de pequeo calibre entre el sistema porta y el sistema cava, controlando el gradiente de presin residual y el flujo a travs de la anastomosis

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CMO?
Anastomosis portocava laterolateral directa de pequeo tamao. Interposicin de un injerto portocava de pequeo calibre

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TIPS
Es

altamente eficiente en reducir la HP, crendose una comunicacin entre un sistema de alta presin con uno de baja presin.
Se

encuentra asociada con complicaciones relacionadas al paso de sangre de la porta al torrente sistmico. (encefalopata)

Control de la hemorragia en el 95%

Resangrado del 18% Mortalidad del 38%

OPERACIN SUGIURA
Transeccin esofgica + esplenectoma + desvascularizacin esofagogstrica. Disminuye la frecuencia de recidiva hemorrgica y la aparicin de vrices esofgicas.

No favorece encefalopata pero aumenta supervivencia en cirrosis.

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