HISTORIA CLNICA

Cueva Escalante, Fiorella Cueva Mendoza, Francisco

I- ANAMNESIS Fecha y hora: 14/04/14 , 11:00 am

Anamnesis directa Informante confiable

1. Filiacin: Nombre y Apellidos: Maria Rios Murrugarra. Edad: 64 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Conviviente Religin: Catlica Grado de instruccin: Primaria incompleta Ocupacin actual: Ama de casa. Fecha y lugar de nacimiento: 31/08/1949 San Marcos-Cajamarca. Procedencia: Chao- Vir Domicilio actual: Av. Chao S/N N de cama: 239 Persona responsable: - Hija: Rosa Machuca Ros Fecha de ingreso: Viernes 11 de Abril.

Datos biogrficos Paciente mujer de 64 aos nacida por parto eutcico a trmino sin complicaciones en su vivienda. Su niez la vivi a lado de su padre y sus 4 hermanos pues su madre falleci cuando ella tenia la edad de 2 aos por enfermedad de las vas respiratorias no especificada. Afirma que siempre mantuvo buenas relaciones con sus hermanos, las cuales mantiene hasta ahora. Su adolescencia fue relativamente normal, siendo su ocupacin principal el cuidado de su familia, motivo por el cual solo estudi hasta el tercer grado de primaria. Conoci a su actual pareja a los 19 aos, con quien decidi mudarse a Chao para hacerse cargo de un terreno agrcola, donde actualmente viven. Tuvo con l 7 hijos (6 hombres y 1 mujer): a los 23 naci su primer hijo varn. Su segundo hijo naci cuando tena 25 aos, su tercer hijo a los 27 aos , su cuarto parto a los 30 aos, pasados 3 aos naci su 5 hijo, su penltimo hijo naci cuando ella tenia 36 aos y su ltimo hija 38 aos. Paciente afirma que todos los partos fueron domiciliarios, atendidos por una partera, sin complicaciones posteriores para ella o sus hijos.

Paciente refiere vivir con su pareja. Habita en una vivienda de material noble, de 1 piso, que consta de 3 dormitorios, 1 bao (letrina), 1 cocina y 1 comedor. Cuenta con los servicios bsicos de luz y agua; refiere que el carro colector de basura pasa dos veces a la semana . Cuenta con una buena ventilacin e iluminacin natural. Sus alimentos son preparados en una cocina a gas. Tiene una mascota (perro) y sus animales de cra ( ovejas, patos, gallina, pollos y cuyes). Describe sus situacin econmica como dficil, siendo lo suficiente para solventar gastos bsicos . Hbitos alimenticios: come 3 veces al da en horas regulares, describiendo su dieta como variada. Desayuno: Sopa, una taza con avena (250ml), alternando siempre acompaado de panes. Almuerzo: un plato con arroz y menestras o ensaladas, acompaado de pescado, carne o pollo. Cena: Sopa, panes y t. A lo largo del da ingiere aprox. 1 L de agua. Hbitos nocivos: Niega consumo de tabaco, caf, alcohol, drogas u otras sustancias toxicas.

MOLESTIA PRINCIPAL: Tumefaccin de parte media y distal de miembro inferior derecho Dolor en articulacin de la rodilla derecha ENFERMEDAD ACTUAL: T E: 15 das Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo.

15 d.a.i Paciente refiere que se encontraba realizando sus quehaceres en el campo cuando sinti un dolor tipo punzada en la rodilla derecha en escala 2 de 10, seguido de un dolor similar en la regin posterointerna de la axila derecha. Restndole importancia a ambas. Sin embargo, afirma que ambas heridas , especialmente la de la rodilla, le ocasionaron prurito a lo largo del da, por lo cual no poda evitar rascarse. 12 d.a.i Paciente acude a consulta en el centro de salud local, por sensacin de alza termica no cuantificada, dolor quemante, hinchazn y enrojecimiento en ambos lugares donde sinti las punzadas; que adems cursa con prurito intenso por lo que lesiona aun mas la rodilla derecha. Agrega que con el paso de los das, en los sitios de picadura aparece una vescula llena de liquido amarillento y purulento. No da referencia de medicamentos aplicados en el centro de salud. 10 d.a.i. Refiere molestia por hinchazn del miembro inferior derecho desde la rodilla hasta el pie ++/+++, adems de presentar dolor en la articulacin de la rodilla derecha de 7 en una escala del 1 al 10 sin ningn medio que calme el dolor, que se exacerba con el movimiento. Paciente niega haberse administrado algn frmaco analgsico.

7 d.a.i Paciente fue derivada al servicio de Emergencia del hospital Beln por presentar mal estado general, fiebre no cuantificada y edema de miembro inferior derecho ++/+++ . Se le practica un drenaje de liquido purulento acumulado dentro de las heridas en rodilla y axila. Le recetan tratamiento con oxacilina: 2 ampollas de 250mg diarias por 7 das y la envan a su casa para guardar reposo con la indicacin que regrese a los 3 das para un chequeo en consulta externa. Da el ingreso: Paciente acude a consultorio externo de medicina interna, continuando con el problema de edema +/+++ con dolor articular moderado y secrecin purulenta en la rodilla derecha por la cual es hospitalizada.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: conservado. Sed: conservado (1 a 2 litros al da) Deposiciones: 1 vez al da (caractersticas no alteradas). Diuresis: 3-4 veces al da (es de color amarillo claro). Peso: conservado Sueo: alterado (interrumpido por actual enfermedad). ANTECEDENTES PERSONALES: Patolgicos: Paciente se refiere como una persona sana sin algn antecedente de importancia.

No patolgicos
No recuerda haber recibido todas las vacunas al nacer. Niega trasfusiones. Desparasitaciones ocasionales con productos naturales no referidos. Accidente automovilsto hace 3 aos, sin otra secuela que cicatriz en pierna izquierda ltima radiografa de trax de fecha no referida sin ningn resultado patolgico.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Ambos padres fallecidos por problemas de vas respiratorias no especificados. Dos hermanos fallecidos por mltiples contusiones producto de peleas. Hijos aparentemente sanos Revisin de aparatos y sistemas: General: Niega fatiga, prdida de peso, fiebre, escalofros, diaforesis, variaciones de apetito y de la sed. Piel y anexos: Niega cambios de coloracin a excepcin de rodilla derecha. Presencia de petequias. Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea, sequedad de la piel. Sistema piloso: Cada de pelo. Niega sequedad, fragilidad, hipertricosis. Uas: Niega dolor, supuracin o lesiones. Llenado capilar menor a 2 segundos Sistema linftico: Niega hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos inflamatorios, supuracin. Tejido celular subcutneo: Edema (+,+++) en miembros inferiores.

Cabeza: Niega cefalea, traumatismos. Ojos: Niega uso de lentes, diplopas, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamacin, lagrimeo. Odos: Niega zumbidos, traumatismo u otras alteraciones. Nariz: Niega alteracin en la olfaccin, secrecin anterior o posterior, epistaxis, obstruccin, prurito, estornudos. Boca: Usa prtesis dental . Niega dolor, supuracin o ulceras. Faringe-laringe: Niega dolor, trastorno de la fonacin, estridor larngeo y amigdalitis. Cuello: Niega dolor, rigidez, bocio, y otras secreciones. Respiratorio: Niega tos, dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, exposicin ocupacional, tuberculosis, asma, neumona y pleuritis. Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensin, fiebre reumtica, claudicacin intermitente, flebitis, lceras, trastornos en las venas y arterias. Gastrointestinal: Niega disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, balonamiento, nuseas, vmitos, hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o anticidos, prurito anal y sangrado rectal. Urinario: Niega cambios de color en la orina, niega dolor lumbar, disuria, incontinencia, nicturia, frecuencia, enuresis, clculos, nefritis e infeccin.

Genital urinario: Niega dolor, inflamacin, secrecin, Msculo esqueltico: Dolor articular e inflamacin rodilla derecha. Niega dolor muscular, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas, rigidez, dolor de espalda, ausencia de coordinacin sensibilidad, problemas sensoriales, problemas de memoria. Sistema nervioso: Niega sncope, convulsiones, mareos, parlisis, temblor, coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria. Emocional: Niega ansiedad, sueo disminuido por actual enfermedad. Niega pensamientos suicidas . Satisfaccin en la vida.

EXAMEN FSICO: EXAMEN GENERAL: SIGNOS VITALES Temperatura: Pulso: Frecuencia respiratoria: Presin arterial(en decbito): SOMATOMETRA Peso: Talla: IMC:

36.7 C
77 /min 16 /min 110 / 80 (BD) 110 / 75 (BI) 62 kg 1.54 m. 26.16 (sobrepeso)

ASPECTO GENERAL Paciente que aparenta su edad, regular estado general, nutricional y de hidratacin. Mal estado de higiene. En decbito dorsal activo. Vestida de acuerdo a la ocasin. Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente, fluido. Colaboradora con el examen. Adecuada coloracin de piel y mucosas, con facies no caracterstica. Con funcin respiratoria espontnea. No movimientos anormales. No conectada a dispositivo de venoclisis. No sonda Folley

PIEL Miembro inferior derecho edematizado +/+++. Piel hidratada en la totalidad de la superficie corporal, lisa, normotrmica y normocrmica. Lesin ulcerosa supurativa en region anterior de la rodilla derecha de aprox. 1 cm de dimetro de bordes definidos, no elevados y zonas adyacentes eritematosas. Asimismo, lesin eritematosa con signos de drenaje en parte posterointerna de la axila. Petequias en ambos brazos debido a colocacin de vas. UAS Uas con mal cuidado de higiene, de aspecto conservado en grosor, textura y coloracin. Sin evidencia de onicofagia. Sin enrojecimiento, exudado o inflamacin en los pliegues. Con llenado capilar activo ( 1 seg.) SISTEMA PILOSO Lacio, delgado, con regular estado de hidratacin. Patrn de distribucin femenino. Cejas completas y pestaas presentes. LINFTICOS No linfadenopatas ni linfadenitis en ganglios linfticos superficiales y profundos.

EXAMEN REGIONAL: CRANEO Forma dolicoceflica, de tamao congruente con el cuerpo, simtrico, uniforme, sin deformidades y sin sensibilidad dolorosa a la palpacin. Rasgos faciales simtricos. No soplos Temporales OJOS Motilidad activa ocular conservada, no nistagmo. Parpados y globos oculares simtricos, con motilidad palpebral activa y simtrica. Escleras blancas, sin ictericia ni petequias. Conjuntivas de aspecto conservado. Corneas transparentes sin presencia de ulceraciones ni arcos seniles; con reflejos corneales y consensuales conservados. Pupila de 4 mm de dimetro previo al estmulo luminoso. Iris color marrn. Pupilas isocricas y redondas, con reflejo fotomotor directo y consensual conservado en ambas. Agudeza visual conservada (puede leer peridico a 45 cm.). Fondo de ojo no realizado. NARIZ Nariz aguilea, simtrico, con cartlago nasal en la lnea media. Tamao acorde al rostro. Permeabilidad bilateral conservada. Mucosa nasal rosa y hmeda, sin plipos ni secreciones. Sin sensibilidad dolorosa a la palpacin.

OIDOS Pabellones auriculares alineados, simtricos, sin masas ni sensibilidad dolorosa. Conducto auditivo externo permeable con ligera cantidad de cerumen. El grado de audicin esta conservado. Capaz de or la voz susurrada. BOCA Mucosa oral rosa y hmeda, sin lesiones visibles. Ausencia de piezas dentarias en arca inferior y uso de plancha en arca superior Encas de caractersticas normales. Lengua rosa y hmeda, simtrica, ubicada en lnea media, sin temblores. CUELLO Trquea ubicada en la lnea media, simtrica. Vasos de aspecto normal, sin distensin yugular ni prominencia carotidea. Tiroides no palpable. Amplitud de movimientos y fuerza muscular conservada. TORAX Y PULMONES Trax oval de dimensiones y apariencia normales, con referencias anatmicas de configuracin conservada. Patrn respiratorio costal. Respiraciones regulares y coordinadas en frecuencia, amplitud y ritmo, sin dificultad. Expansin torcica simtrica, sin tirajes. Sensibilidad conservada en la pared torcica, sin sensacin dolorosa espontnea. Frmito tctil de caractersticas conservadas, simtricas en ambos hemitrax.

Resonancia a la percusin en las reas pulmonares, simtricos en ambas hemitrax. Timpanismo en el espacio de Traube, compatible con el rea estomacal. Descenso diafragmtico de 4 cm. Bilateral. Ruidos respiratorios de aspecto conservado, buen pasaje de murmullo vesicular, sin ruidos agregados. No frote pleural ni variaciones patolgicas a la auscultacin de la voz.

CARDIOVASCULAR
Choque de punta quinto espacio intercostal. Percepcin de latidos por palpacin de regin precordial. No percepcin de fremito. Ruidos cardacos de frecuencia, ritmo, intensidad, timbre y nmero conservados en focos artico, pulmonar, mitral y tricuspdeo. Desdoblamiento fisiolgico de R2 en inspiracin profunda. Matidez cardaca conservada conforme a silueta cardaca. No signos de vrices. Pulso con frecuencia, ritmo, amplitud y depresibilidad conservados en las arterias cartidas, Radiales y pedias

ABDOMEN Abdomen globoso y simtrico, sin lesiones cutneas ni vasculares en la pared abdominal. No peristaltismo visible. Ruidos intestinales activos en los cuatro cuadrantes, de intensidad, tono y frecuencia conservados. Timpanismo abdominal, a excepcin de la matidez heptica, esplnica e hipogstrica, compatible con globo vesical. En inspiracin, borde heptico firme, liso y no doloroso. Tras percusin heptica, longitud heptica de 10 cm. No hepatomegalia. Bazo no palpable. No esplenomegalia. Musculatura blanda y relajada a la palpacin ligera. No presencia de masas o dolor ante la palpacin profunda. Puntos dolorosos renoureterales negativos.

RECTO Y ANO Examen no realizado

SISTEMA OSTEOMUSCULAR Columna vertebral recta sin deformidades, reas de inflamacin o sensibilidad. Posicin erguida. Sin gibas. Msculos y extremidades simtricas, fuerza muscular apropiada y equivalente en ambos lados. No fasciculaciones. Amplitud de movimiento total en todas las articulaciones. Articulacin de la rodilla: Exploracin comparativa demuestra ligera hinchazn en rodilla derecha. Ausencia de dolor a la palpacin en partes superior, inferior y laterales de la articulacin. Se le pidi a la paciente que camine, notando un andar lento pero conservado, sin cojeo ni desviacin hacia algn lado. Palpacin comparativa de rtula no pudo ser realizada por presencia de lesin ulcerosa. Signo de abultamiento negativo EXAMEN NEUROLGICO Paciente consiente, orientada en tiempo, espacio y persona. Capacidad de memoria intacta y adecuado manejo del lenguaje. Marcha coordinada y regular. Romberg -. Tono y fuerza muscular conservados. Reflejos cutneos y tendinosos profundos de caractersticas conservadas. Babinsky y sucedneos negativos. Sensibilidad superficial y profunda conservadas a plenitud de respuesta. No presencia de signos menngeos. Adecuada coordinacin tanto esttica como dinmica. Pares craneales del I al XII intactos y en plenitud de funciones. Funciones de lenguaje, praxia y gnosia intactos.

BASE DE DATOS: 1. Mujer 64 aos 2. Se dedica a la agricultura desde hace 14 aos. 3. Dolor tipo punzada en cara anterior de la rodilla y parte posterointerna de la axila derecha por aparente picadura de un insecto. 4. Prurito intenso en la zona de las lesiones por posible picadura de insecto 5. Inflamacin local en la rodilla derecha y regin posteorinterna de la axila de 15 das de evolucin. 6. Edema +/+++. 7. Dolor articular en rodilla derecha con una escala de 7/10 de 8 das de evolucin. 8. Enrojecimiento moderado en ambas lesiones. 9. Alza trmica no cuantificada. 10.Herida supurativa en rodilla derecha de 12 das de evolucin 11.Falla del tratamiento de oxacilina. 12.Cada de cabello 13.Petequias en ambos brazos por colocacin de vas

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Dolor e inflamacin articular de rodilla derecha 2. Lesion supurativa en rodilla derecha 3. Edema de miembro inferior +/+++

POSIBLES DIAGNSTICOS:
Celulitis por agente probable S. aureus Artritis sptica Osteomielitis

 Plan Diagnostico.

1. 2. 3. 4. 5.

Radiografa de rodilla. Ecografa de partes blandas. Cultivo. Antibiograma. Hemograma.