CERVICOVAGINITIS

Inflamacin del crvix y la vagina por distintas causas

(especficas o inespecficas). Puede ser crnica o aguda.

Inespecficas: Tienen como origen una etiologa distinta a la

infecciosa. Pueden ser:

a.
b. c.

d.

e. f.

Factores mecnicos (cuerpos extraos, tumores, DIU) Factores qumicos (vinagre, jabones, vulos) Factores traumticos (de origen obsttrico o actividad sexual intensa o agresiva) Factores fsicos (duchas e irrigaciones vaginales calientes y uso de radiaciones) Factores hormonales (hipo o hiperestrogenismo) Factores alrgicos (jabones, shampoo y desodorantes)

Cervicovaginitis
Se define como la inflamacin del crvix y la vagina
Etiologa especfica y inespecfica Aguda o crnica

Cervicitis infecciosa se considera como el

padecimiento ginecolgico mas comn tanto en mujeres adultas como en pacientes peditricos Vaginitis son las alteraciones de los tejidos y estructuras y flora bacteriana normal de la vagina

Mecanismo de acidificacin vaginal o auto depuracin

La flora vaginal es principalmente aerobia,

predominando los lactobacilos de Dderlein (Perxido de Hidrogeno) Factores que ayudan a la supervivencia de la flora Disponibilidad de glucosa Ph vaginal (3.5-4.5) Presencia de cido lctico

Bacilo de Dderlein

Mecanismo de acidificacin vaginal o autodepuracin

Secreciones vaginales normales: Glndulas sebceas Glndulas de Bartholin Glndulas de Skene El trasudado proviene: Pared celular Clulas exfoliadas Moco cervical Lquidos endometriales de los oviductos Microorganismos con sus productos metablicos Tipo y cantidad de clulas exfoliadas moco cervical y lquidos se ven influidos por concentraciones hormonales

Mecanismos de acidificacin vaginal (autodepuracin)

La descamacin celular y la produccin de glucgeno

por las clulas epiteliales forman parte de los mecanismos de defensa vaginales
Produccin de cido lctico proveniente del glucgeno

almacenado en las clulas intermedias de la vagina por el bacilo de Dderlein adems de influir en el mantenimiento del Ph ptimo (3.8-4.5), bactericida para algunos microorganismos.

Factores que interviene en la formacin del ph vaginal

Integridad del factor endcrino (funcin hormonal

intacta)
Integridad anatmica (epitelio sin alteraciones; cervix

y vagina)
Integridad biolgica (flora normal; bacilos de

Dderlein)

Acidificacin vaginal o autodepuracin

Son mecanismos tiles en defensa frente a una serie de agresiones a las cuales la vagina se ve sometida
Descamacin celular continua del epitelio vaginal Produccin del glucgeno de las clulas epiteliales Al descamarse las clulas del epitelio se produce

citlisis liberando glucgeno que es transformado a maltosa por fermentos celulares, esta a su vez se convierte en glucosa por accin de la maltasa, la glucosa es el sustrato para que el lactobacilo acidfilo produzca cido lctico

Flora vaginal normal

La vagina de la recin nacida es colonizada 24 hrs. despus del nacimiento con Streptococos no hemolticos, difteroides, Enterococos, E. Coli y bacilos de Dderlein, estos ltimos representan la flora vaginal normal durante la madurez sexual, son bacilos gram positivos, rectos, inmviles y tiene accin acidificante por fermentacin lctica de glucgeno.

CANDIDOSIS VULVOVAGINAL
Infeccin endgena producida por levaduras del gnero

Cndida. Organismo de la flora normal del aparato genital femenino, la ms frecuente es Candida albicans, esta es una levadura oval.
La forma oval se tie como Gram positivo y las clulas

alargadas en gemacin se tien como Gram negativo.

Crecen en agar Saboraud o de Nickerson a temperatura

ambiente observndose como colonias blandas color cremoso y olor a la levadura.

 Factores predisponentes: Diabetes mellitus,

embarazo, elevada frecuencia del coito, alto contenido de estrgenos en anticonceptivos orales por ms de 2 aos, ropa muy ajustada o sinttica, humedad y calor en genitales.
Cuadro clnico: prurito intenso y ardor vulvar,

dispareunia, flujo con aspecto de natas de leche, eritema y edema.

Hallazgos clnicos: Placas adherentes blancas, flujo

grumoso con aspecto de requesn, labios menores eritematosos, edematosos y excoriados.

Mtodos diagnsticos:
Clnico: confirmar flujo vaginal, si es ftido o no y si es

adherente o grumoso.
Examen en fresco: el exudado de la pared vaginal se

mezcla con hidrxido de potasio de 10 a 20%, se coloca en una laminilla y se examina al microscopio ptico, observndose levaduras y pseudomicelos.
Cultivos: observar colonias valo-circulares de color

marfil.

Tratamiento:
Tpico: Nistatina 100,000U intravag. c/24 hrs x 14 dias, Miconazol 100mg intravag. De crema c/24 hrs, Clotrimazol vulos de 100mg intravag 1 x dia x 6 dias, Isoconazol vulo de 600mg dosis nica. Sistmico: Ketoconazol 200mg c/12hrs por 3-5 dias v/o, Itraconazol 100mg c/24hrs 15 dias v/o, Fluconazol 150mg dosis nica v/o.

TRICHOMONA VAGINALIS
Padecimiento de transmisin sexual, es factible que

haya mltiples reinfecciones que pueden cursar sin sntomas, se presenta generalmente entre los 15 y 44 aos de edad.
Protozoo flagelado, ovoide, mvil, se cultiva en medios

celulares y no celulares.

 Cuadro clnico: flujo genital, prurito, ardor,

quemazn, disuria, dispareunia, dolor plvico.

La secrecin vaginal es amarillenta, verdosa, grissea,

con burbujas, ftida y abundante, hay eritema vulvar con mltiples petequias pequeas colpitis en fresa.

 Mtodo diagnstico: se confirma con microscopa

con el hallazgo de flagelos mviles, se puede utilizar tincin con naranja de acridina Giemsa, tincin de papanicolaou o anticuerpos monoclonales fluorescentes.
Tratamiento: Secnidazol 1g/12hrs/1dia + vulos de Metronidazol 1 c/24hrs/7dias,

o bien,
Metronidazol 500mg c/8hrs/7dias ms vulos.

GARDNERELLA VAGINALIS
Microrganismo pleomrfico, gram variable, oxidasa y

catalasa negativo, inmvil, anaerobio facultativo.

Es parte de la flora vaginal normal, es una infeccin

frecuente en la edad frtil.

Es una de las infecciones ms comunes a nivel

mundial, en cualquier estrato social, es ms comn en mujeres con mltiples parejas sexuales.

 Cuadro clnico: exudado vaginal abundante,

homogneo, blanquecino, maloliente (olor a pescado), prurito e irritacin vaginal ocasional.

Mtodos diagnsticos: se basa en criterios clnicos y

en el estudio microscpico del exudado, con tincin de gram. el examen microscpico pone de manifiesto la presencia de clulas epiteliales completamente cubiertas por cocobacilos, que desvanecen los mrgenes celulares, clulas clave o clue.

 Tratamiento: Metronidazol 500mg c/12 hrs/7dias, Amoxicilina 500mg/6hrs/7dias.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Son Gram variable, se reconocen 12 tipos. L1, L2 y L3

son los causantes del linfogranuloma venreo, los serotipos A, B, Ba, y C son los responsables del trachoma o ceguera endmica, y los serotipos D, E, F, G, H, I, J y K son las cepas productores de lesiones oculogenitales sexualmente transmitidas.
El endocrvix es la zona ms afectada, se asocia a nivel

socioeconmico alto y mltiples parejas sexuales.

 Cuadro clnico: secrecin mucopurulenta,

sinusorragia, disuria y ardor en la miccin.

Mtodo diagnstico: citolgico (mtodo de

papanicolaou), serolgico (fijacin del complemento y microinmunofluorescencia), cultivos (siembra de clulas obtenidas en una cepa de clulas vivas).

 Tratamiento: Doxiciclina 100mg VO c/12 hrs durante 1 o 2 semanas, Azitromicina 1 gr VO dosis nica, Eritromicina Base 500mg VO c/6hrs por 1 semana.

NEISSERIA GONORRHOEA
Diplococo gram negativo intracelular, cuando no est

agrupado en pares adopta forma de rin, tiene mayor incidencia entre los 15 a 29 aos de edad.
Cuadro clnico: disuria, polaquiuria, urgencia

urinaria, exudado uretral purulento, inflamacin de glndulas de Bartholin e inflamacin y edema del crvix.

 Mtodo diagnstico: tincin de gram y cultivo.

Tratamiento: Cefixima 400mg VO dosis nica, Ceftriaxona 125mg IM dosis nica, Ciprofloxacina 500mg VO dosis nica seguidos de Azitromicina 1gr VO dosis nica Doxiciclina 100mg VO 2 veces al dia por 7 dias.

HERPES SIMPLE TIPO 2

Es un virn esfrico con cpside dicosadrica, genoma

de DNA helicoidal de doble tira.

Provoca histolisis produciendo una reaccin

inflamatoria con acumulo de liquido, lo cual hace que en su forma clnica se presenten vesculas.
Histolgicamente se presentan clulas en forma de

globo, inclusiones intracitoplasmticas tipo A.

 Cuadro clnico: la infeccin genital herptica es

primaria (2 a 7 das) o secundaria. Se presentan sntomas prodrmicos como adormecimiento y prurito poco antes que aparezcan las vesculas. Las vesculas se rompen y originan lceras dolorosas, aparecen sntomas urinarios y exudado acuoso profuso, puede haber fiebre y malestar general.

 Los sntomas premonitorios aparecen 24 horas antes

de las lesiones y son: ardor, prurito o sensacin de quemazn.

Clnicamente se observan pequeas vesculas rodeadas

por un halo eritematoso, agrupadas en racimos o dispuestas en hilera, que al romperse forman lceras hmedas, superficiales de color blanco grisceo, de forma redondeada u ovalada, dolorosas, acompaadas de prurito y ardor local.

 Mtodo diagnstico: cultivo o raspado de la lcera

con tincin de Papanicolaou, en donde se encontrarn clulas gigantes caractersticas de la lesin o de vidrio esmerilado.
Tratamiento: Aciclovir 400mg VO c/8hrs/7 10 dias, Famciclovir 250mg VO c/8hrs/7 10 dias, Valaciclovir 1gr VO c/12hrs/7 10 dias.

CHANCRO BLANDO
Enfermedad de transmisin sexual. La lesin

ulcerativa causada por Haemophylus ducreyi, bacilo gram negativo, es ms comn en los pases tropicales y en desarrollo.
Cuadro clnico: las lesiones aparecen en los labios,

cltoris y horquilla. Puede presentar adenopatas inguinales inflamatorias.

 La primera lesin es una vescula-pstula recubierta

por una frgil membrana que se rompe dejando una lcera excavada, circunscrita, de bordes irregulares e indefinidos, rodeada de un halo eritematoso, es blanda y muy dolorosa, la base de la ulceracin es hmeda, cubierta con exudado necrtico grisceo que si se remueve, deja a la vista el tejido de granulacin desigual y purulento.

 Mtodo diagnstico: se hace por el aspecto clnico de

las lesiones y la microscopa.

Tratamiento:

Ciprofloxacina 500mg VO c/12hrs/3dias,

Eritromicina 500 VO c/6hrs/7dias, Azitromicina 1gr VO dosis nica,

Ceftriaxona 250mg IM dosis nica.

SIFILIS
Es producida por una espiroqueta, Treponema

pallidum, los casos de sfilis congnita son causa de gran morbilidad y mortalidad infantil.
Cuadro clnico: el primer estadio de la sfilis es una

pequea lesin llamada chancro duro , que aparece en el lugar de la infeccin de tres a seis semanas despus del contagio. El exudado es altamente contagioso.

 El segundo estadio inicia seis semanas despus,

aparece una erupcin generalizada, se desarrollan lceras en la mucosa bucal y pueden aparecer lesiones verrugosas de base ancha en el rea genital muy contagiosas, a veces hay cefalea, fiebre y adenopatas.
En el tercer estadio aparecen ndulos duros llamados

gomas sifilticos bajo la piel, en las membranas mucosas y en los rganos internos.

 Hallazgos clnicos: en sus etapas primaria y secundaria

cursa con lesiones ppulo-erosivas y ppulo-costrosas.

paciente.

La sfilis primaria se denomina benigna, pues no incapacita al

Mtodo de diagnstico: es indispensable el estudio de

campo oscuro, as como un examen serolgico VDRL o RPR.

Para confirmar es conveniente una prueba treponmica

directa (inmovilizacin de Treponema pallidum o anticuerpos fluorescentes).

 Tratamiento: Sfilis adquirida: primaria y latente temprana:

Penicilina G benzatnica 2.4 millones, repetir a la semana Penicilina G procanica acuosa 600,000U diarias por 8 das Cefaloridina 0.5 a 1g diario, va parenteral por 10 dias Eritromicina 500mg VO 4 veces al da por 15 dias.

Sfilis adquirida: Etapas tardas.

Penicilina G procanica acuosa 600,000 a 2000,000U diarios por 15 das. Penicilina G benzatnica 2.4 millones cada 7 das, total 3 semanas.

 Tratamiento:
Sfilis congnita: Etapa temprana (hasta los 2 aos):

Penicilina G benzatnica 50,000U/kg de peso, dosis nica. Penicilina G procanica acuosa 10,000U/kg/por 10 dias. Eritromicina 40mg/kg por 10 dias.

Sfilis congnita: Etapa tarda (despues de los 2 aos):

Penicilina G benzatnica 2.4 millones cada 7 das, total 4 semanas. Eritromicina 2 a 3gr diarios por VO por 15 a 20 dias.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Virus que se adquiere principalmente por contacto

sexual. La prevalencia en Mxico en mujeres mayores de 35 aos alcanza el 15% Produce condilomas de tres tipos:
Exoftico Plano

Endoftico

 La exoftica es ms comn en vulva, perin y zona

perianal. La endoftica crece hacia el canal endocervical. Vas de transmisin del VPH:

Sexual Familiar Hospitalaria Materno-Neonatal Intraparto, periparto.

Mayor incidencia entre los 20 y 40 aos.

 Factores de riesgo: Inicio de relaciones sexuales a temprana edad. Malos hbitos higinicos. Mltiples parejas sexuales. Multiparidad. Tabaquismo. Traumatismos o laceraciones locales. Produccin inadecuada de moco cervical. Uso de anticonceptivos orales. Imunosupresin de diversas etiologas (estrs, SIDA, transplantes, enfermedades crnicas).

 La infeccin por VPH del aparato genital se divide en

clnica, subclnica y latente.

Clnica: Se evidencia mediante la observacin a simple vista. Condilomas exofticos: Acuminados en forma de pequeas crestas de gallo. Sitios ms comunes en las mujeres: labios menores y

vestbulo. En el hombre: Glande, prepucio, surco balanoprepucial. En ambos sexos: zona anal y perianal.
En reas cubiertas de pelo son ms queratsicos, menos

papilares y semejantes a verrugas vulgares.

 Subclnica: Slo se evidencia con el uso de colposcopio despus de la

aplicacin prolongada, de cido actico al 5%.

Difiere de la clnica nicamente a nivel macroscpico.
Es la forma ms frecuente de infeccin por VPH del cuello

uterino.
Se identifican condilomas no acuminados, es decir, planos.

 Latente
Slo se evidencia mediante tcnicas de hibridacin del

ADN. Despus del contagio, el virus puede desaparecer vencido por las defensas del organismo, o permanecer latente an por periodos de tiempo prolongados.
Datos recientes evidencian que en la poblacin adulta

sana, sexualmente activa, se puede identificar ADNVPH hasta en el 10% de los casos.
Se puede activar en mujeres inmunosuprimidas.

 Base histolgica de la infeccin clnica y

subclnica.
Desde el punto de vista histolgico, los dos tipos de

lesiones se caracterizan por alteraciones epiteliales que se superponen por completo.

Estas alteraciones se pueden resumir en: hiperplasia

del estrato basal, acantosis y alteraciones citolgicas.

Puede encontrarse hiperqueratosis, sobre todo en

vulva.

Localizacin de la infeccin vulvar por VPH

Lesin Clnica Acuminada Papilomatosa Papular Localizacin reas con pelos reas con/sin pelos reas sin pelos

Lesin subclnica Papilar Macular Micropapular

Localizacin reas sin pelos reas sin pelos reas sin pelos

 Signos y sintomas Mayora son subclnicos.

Sntoma ms caractersticos es la aparicin de condilomas

acuminados leves o severos.

Condilos: protuberancia crnica, son conocidos como verrugas genitales.

Mujer: blandas, color gris o rosa, pedunculadas, suelen

encontrarse en racimos. Zonas ms afectadas, vulva, pared vaginal y perin. Hombre: blandas, en el pene suelen ser lisas y papulares, en el perin asemejan a una coliflor. Aparecen a menudo en prepucio y glande, luego en escroto y regin perianal.

 Hallazgos clnicos
Puntos blancos Mosaiciforme (rea bien definida). Mixta Queratociforme Florida

 El VPH pertenece al grupo de los virus oncgenes De acuerdo con la frecuencia con la que las lesiones

por VPH progresan a carcinoma son (segn Bethesda): de bajo y alto riesgo.
VPH 6 y 11 se han encontrado ms asociados a lesiones

que rara vez progresan a malignidad. VPH 16 y 18 estn frecuentemente involucrados con las neoplasias que progresan a cncer.

 Diagnostico
Es posible detectar la infeccin por VPH por mtodos

clnicos o por:

Histologa Colposcopa + cido actico al 5% Colpocitologa cervicovaginal Microscopa electrnica Inmunohistoqumica Biologa molecular.

 Tratamiento Electrocauterio. Mtodo con buenos resultados estticos.

Crioterapia. Mtodo exitoso, barato y origina pocas

molestias.
Vaporizacin con lser. Desventaja: no se obtiene la pieza

quirrgica y es costoso.
Tratamiento mdico. A base de 5-Fluoruracilo y

bleomicina. Se absorben despus de la aplicacin tpica teniendo efectos citotxicos y antimitsicos. Contraindicada en embarazo.

 Tratamiento
Podofilina. Se puede aplicar en pacientes no

embarazadas, pues puede provocar parlisis flcida, hipocalcemia, coma y muerte a la madre, as como malformaciones al feto. Se requiere seguimiento luego del tratamiento para controlar recidivas.

 Puntos mdicos a considerar para manejo

de infeccin por VPH

Edad mayor a 30 aos

Extensin de las lesiones

Colposcopa no satisfactoria Lesiones persistentes Virus de alto o bajo riesgo

Posibilidad de vigilancia adecuada

Adecuado manejo conservador de las lesiones Utilizar el mtodo teraputico que ms se tenga experiencia. Revisar enfermedades asociadas, como: herpes, VIH, alergia a

anestsicos locales, y discrasias sanguneas.

CERVICOVAGINITIS NO INFECCIOSA
Considerada como inespecfica, son de etiologa no

infecciosa, sin embargo, pueden ser asociadas a microrganismos posteriormente. Etiologa ms frecuente:
Mecnicos Qumicos Traumticos

Fsicos
Hormonales Alrgicos

 Manejo
Investigar y corregir posibles trastornos metablicos

Corregir problemas hormonales

No utilizar antibiticos Estudiar y corregir enfermedades sistmicas Detectar cuerpos extraos que deban ser retirados Ensear adecuada higiene vulvoperineal y evitar duchas

vaginales Corregir anomalas en pH vaginal.