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-Uso racional de antibiticos en Mxico Revista Mexicana de Ciencias Farmacuticas, vol. 41, nm. 2, abril-junio, 2010 -Antibioticoterapia en las infecciones graves . Acta Med Mex 2011 -Poltica de antibiticos en pacientes crticos. Elsevier/ medicina intensiva 2010
1) la identidad del microorganismo; 2) su sensibilidad a un determinado ATB; 3) el sitio de la infeccin; 4) los factores relacionados con el paciente; 5) la seguridad o sus efectos adversos, 6) el costo del tratamiento.
Ciertos casos graves o crticos es necesario recurrir a un tratamiento emprico o provisional, es decir, a la administracin inmediata del ATB antes de identificar el MO y realizar el antibiograma
ese momento.
Uso
rutinarios de catteres vasculares, de lceras crnicas, de orina en pacientes con sonda vesical, etc.)
central (SNC), son barreras naturales que se oponen a la penetracin de los ATB.
1) La liposolubilidad del frmaco, 2) El peso molecular del ATB, 3) La unin del ATB con las protenas.
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edad.
En mujeres el embarazo y la lactancia. Depuracin menor 10%
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ser tambin el frmaco ms caro, y en caso de que los recursos sean limitados su seleccin puede ser imposible.
Tendr que elegir entre tratar a un nmero reducido de
pacientes con un frmaco muy caro o tratar a un nmero ms elevado con un frmaco que es menos ideal, pero todava aceptable.
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escalation) significa adecuar o ajustar la terapia ATB al perfil de sensibilidad del MO aislado.
El ATB ms adecuado es aquel ms activo frente al MO
causal, de espectro ms reducido, en dosis y va de acuerdo a las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas (FC/FD) y al sitio de infeccin.
Pocas veces un mdico cambia una indicacin de ATB s
el paciente tiene una buena respuesta, sobre todo s este cambio implica usar antimicrobianos ms antiguos o de espectro ms reducido.
el surgimiento de Enterococos resistentes a vancomicina (ERV), enterobacterias y bacilos gram negativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii) productores de betalactamasas de espectro expandido (BLEE) y S. aureus meticilino resistentes (SAMR).
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incidencia de SAMR y BGN, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, resistentes a quinolonas. Asimismo, el uso de quinolonas, clindamicina, cefalosporinas favorece las diarreas por Clostridium difficile.
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viridans, Streptococcus bovis, enterococos, BGN, S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativos fundamentalmente en las infecciones asociadas a prtesis. En infecciones severas y enhospitales donde la prevalencia de BGN multirresistentes es mayor de 20%
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invasin de microorganismos patgenos o potencialmente patgenos, a un tejido, fluido corporal o cavidad anatmica, que normalmente debe permanecer estril.
Sepsis. Infeccin con manifestaciones de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS), como: fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, entre otras.
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Sepsis
grave. Presencia de sepsis en asociacin a manifestaciones de disfuncin orgnica o de hipoperfusin tisular, como hipoxemia, oliguria, acidosis lctica, elevacin de enzimas hepticas, alteracin mental, trastorno de la coagulacin, entre otras. sptico. Sepsis con falla circulatoria por hipotensin arterial persistente (PAM < 60 mmHg) pese a una adecuada fluidoterapia.
Shock
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citoquimico.
ceftriaxona 2 g, cada 24 horas o cefotaxima 2 g, cada 8
horas, o cefuroxima 1,5 g, cada 8 horas, o amoxicilina/ cido clavulnico 2g/0,2 g, cada 8 horas + Fluroquinolona antineumoccocica levofloxacina 750 mg, cada 24 horas o moxifloxacino 400 mg, cada 24 horas
El beta-lactmico est dirigido contra S. pneumoniae, S.
aureus, H. influenzae y enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp) y las fluroquinolona contra la Legionella spp, y algn otro atpico que pueda estar involucrado.
NEUMONIA ASPIRATIVA:
amoxicilina/cido clavulnico 2 g/0,2 g, cada 8 horas, ms levofloxacino 500 -750 mg, cada 24 horas
EPOC, BRONQUIECTASISAS Y FQ:
ceftazidima 2 g, cada 8 horas, o cefepime 2 g, cada 8 horas, o piperacilina/tazobactam 4g/0,5g EV, cada 6 a 8 horas + ciprofloxacino 400 mg, cada 8 a 12 horas, o levofloxacino 750 mg, cada 24 horas . En lugar de la fluroquinolona puede administrarse amikacina 1 g, cada 24 horas (mximo 5 a 7 das), como agente alternativo.
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Toma de cultivos y carbapenem antipseudomona (imipenem 1 g, cada 8 horas, o meropenem 1 g, cada 8 horas), asociado a una fluoroquinolona antipseudomona o con amikacina
Alrgicos a la penicilina, puede administrarse levofloxacino ms aztreonam 2 g, cada 8 horas, pero si hay sospecha de NAC por P. aeruginosa, administrar ciprofloxacino ms amikacina. *Todos por 7-10 das y en complicadas hasta 15 dias.
enterobacterias gramnegativas (E. coli, K. pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacter spp y Proteus spp), tambin debe cubrir a Legionella spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp y S. maltophilia. (tener en cuanta patrones locales)
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horas o cefepime 2 g, cada 8 horas o piperacilina/ tazobactam 4g/0,5g cada 8 horas), asociado a una fluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas o levofloxacino 750 mg, cada 24 horas)
En caso de alta sospecha, o aislamiento, de una
enterobacteria gramnegativa resistente (BLEE), como agente beta-lactmico debe administrarse un carbapenem (imipenem 500 mg, cada 6 horas, o meropenem 1 g, cada 8 horas), asociado a ciprofloxacino o levofloxacino en las dosis ya mencionadas. Si no hay riesgo de PA ertapenem 1 g, cada 24 horas .
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NIH grave con o sin ventilacin mecnica-, debe administrarse un carbapenem antipseudomona en alta dosis (imipenem 1 g, cada 8 horas, o meropenem 1 a 2 g, cada 8 horas), asociado a una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacina), o a un aminoglucsido (amikacina 15 a 20 mg/kg, cada 24 horas).
S. aureus Meticilino Resistente (SAMR), debe adicionarse
vancomicina 1g, cada 12 horas, o linezolid 600 mg, cada 12 horas, a cualquiera de los regmenes antes mencionados. * Todos los Tx por 14-21 dias.
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P.
(colistina y polimixina B) como agentes teraputicos en pacientes con NIH grave (principalmente con NAV) por bacterias MDR.
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hospitalizacin y causa del 5% al 7% de todas las sepsis graves que precisan de ingreso a la UCI.
Escherichia coli es la bacteria ms aislada (>50%) en
pacientes con urosepsis con o sin catter urinario, seguido en un 30% por Proteus spp. Enterobacter y Klebsiella spp; 15% por estafilococo y enterococo, y 5% por P. aeruginosa. La Cndida spp. y P. aeruginosa se asocian con frecuencia al catter urinario.
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de urosepsis, se debe considerar la presencia de P. aeruginosa, adems de las enterobacterias gramnegativas comunes (E. coli, Proteus spp, Enterobacter spp y Klebsiella spp).
Agente beta-lactmico antipseudoma: ceftazidima 2 g,
cada 8 horas, o cefotaxima 1 a 2 g, cada 8 horas, o piperacilina/tazobactam 4g/0,5g, cada 8 horas. Alternativa: ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas (excepto en gestantes).
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Urosepsis
IH, con el antecedente de antibiticos recientemente y catter urinario y/o uropata obstructiva (vg. litiasis, prostatismo), sospechar de la presencia de enterobacterias BLEE y de P. aeruginosa.
cada 6 horas. En alrgicos a los beta-lactmicos se puede administrar una asociacin de ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas ms amikacina 15 a 20 mg/kg, cada 24 horas.
Pacientes con aislamiento de enterobacterias BLEE, pero
sin riesgo de infeccin por P. aeruginosa, puede indicarse ertapenem 1 g, cada 24 horas
administrarse la asociacin de un carbapenem antipseudomona (imipenem 1 g, cada 8 horas o meropenem 1 a 2 g, cada 8 horas) ms ciprofloxacino 400 mg, cada 8 horas o amikacina.
Duracion del Tx por 7-14 dias. Casos especiales hasta 21
dias.
Seguimiento con urocultivos 5-9 dias posterior a termino
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bacteriana en ausencia de la perforacin de una vscera hueca. Puede presentarse en pacientes con cirrosis y ascitis (10% a 30% de casos), tuberculosis y dilisis peritoneal.
Agentes microbianos ms aislados son E. coli (40%),
Streptococcus spp (30%), Klebsiella spp (7%), otros gramnegativos como P. aeruginosa y Proteus spp (20%), anaerobios 5%. Ms del 90% de casos son de causa monomicrobiana.
24 horas, o amoxicilina/ cido clavulnico 1g/0,2 g, cada 6 a 8 horas. En alrgicos a los beta-lactmicos puede ofrecerse ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas .
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duodenal; perforacin del colon por diverticulitis, vlvulos o cncer, incarceracin del intestino delgado y perforacin por trauma penetrante. La pancreatitis necrotizante infectada. Menos frecuentes son las ocasionadas por patologa biliar, enfermedad plvica y iatrogenia .
Bacterias gramnegativas (E. coli 71%, Klebsiella spp 14%, P.
aeruginosa 14%); grampositivos (Streptococcus spp 38%, Enterococo spp 23%) y anaerobios (Bacteroides fragilis > 70%).
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ceftriaxona 2 g, cada 24 horas, o cefotaxima 1 g, cada 6 a 8 horas + metronidazol 500 mg EV, cada 8 horas.
En alrgicos puede asociarse una fluoroquinolona (ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas o levofloxacino 750 mg, cada 24 horas) + metronidazol.
Como agente antianaerobio, tambin puede utilizarse clindamicina 600 mg, cada 8 horas en lugar del metronidazol.
Como monoterapia puede administrarse piperacilina/tazobactam 4g/0,5g, cada 8 horas.
cefalosporina antipseudomona (ceftazidima 2 g, cada 8 horas o cefepima 2 g, cada 8 horas) asociado a metronidazol 500 mg, cada 8 horas.
COMUNIDAD CON SEPSIS CON Tx PREVIO:
imipenem 1 g, cada 8 horas, o meropenem 1 g, cada 8 horas ALERGICOS: Cipro o levo + metro o clinda.
Ms del 50% de estos pacientes ingresan a UCI con cuadro de sepsis grave y presentan alta tasa de mortalidad (>30%). Ms del 90% presenta ascitis, pero debe buscarse la presencia de abscesos residuales .
Debe considerarse la presencia de enterobacterias BLEE,
ciprofloxacino o levofloxacino.
Si se aisla S.aureus-Meticilino Resistente (SAMR) debe
Imipenem o meropenem.
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dolor en hipocondrio derecho (triada de Charcot). El cuadro evoluciona rpidamente al estado de sepsis grave (disfuncin orgnica, hipotensin) y tiene una alta mortalidad principalmente en la poblacin senil.
cefalosporina de 3 generacin ms metronidazol, o
con
inmediato debe realizarse un drenaje quirrgico o endoscpico (CPRE) o radiolgico, del rbol biliar, y solicitar cultivo del material drenado .
NOSOCOMIAL:
cefepime ms metronidazol; o piperacilina/tazobactam, o imipenem/ meropenem. asociar a vancomicina. En alrgicos fluoroquinolona+metronidazol+ vancomicina.
El aislamiento de un enterococo vancomicino-resistente,
CELULITIS GRAVE:
Secundaria a la presencia de lceras, heridas (quirrgicas o traumticas), lesiones de rascado y dermatosis, y se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos.
Incidencia:
0,2 a 25 por 1000 habitantes. La gran mayora son leves a moderadas y menos del 5% evoluciona a la sepsis severa y el shock. 4 Grados.
Tipo
III manifestaciones de sepsis y/o comorbilidades que pueden comprometer la respuesta al tratamiento.
IV sepsis grave o shock manifestaciones de necrosis tisular. sptico y/o
Tipo
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INMUNOCOMPETENTE:
Streptococcus pyogenes y S. aureus. Cefazolina 1 g, cada 6 a 8 horas, o clindamicina 600 mg, cada 8 horas, en los alrgicos a la penicilina. En la celulitis facial o periorbital, administrar un rgimen de ceftriaxona 2 g, cada 24 horas, ms clindamicina 600 mg, cada 8 horas.
COMORBILIDADES:
P. aeruginosa, enterobacterias, incluso hasta anaerobios . Piperacilina/ tazobactam 4,5 g cada 8 horas, o ampicilina/ sulbactam 3 g, cada 6 horas, o la asociacin de una cefalosporina de 3 generacin ms metronidazol.
En sospecha de MDR:
1g cada 8 horas de imipenen o meropenem. En alrgicos a los beta-lactmicos, puede asociarse ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas ms clindamicina 600 mg, cada 6 a 8 horas.
Sin respuesta a BL, Secundarios o traumaticos:
vancomicina 1 g, cada 12 horas, o linezolid 600 mg, cada 12 horas, como segunda alternativa, debe adicionarse a la cura quirrgica.
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ampicilina/sulbactam 1,5 a 3 g, cada 6 horas, o piperacilina/tazobactam 4,5 g, cada 8 horas, o ertapenem 1 g, cada 24 horas. En alrgicos: Cipro + Clinda y Lavado quirrgico.
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Triple:
ampicilina/sulbactam 1,53,0 g, cada 6 a 8 horas, ms clindamicina 600 a 900 mg, cada 8 horas, ms ciprofloxacino 400 mg, cada 12 horas. En lugar de ampicilina/sulbactam tambin se puede indicar piperacilina/tazobactam. Otros: imipenem o meropenem 1 g, cada 8 horas, o ertapenem 1 g, cada 24 horas, o cefotaxima 2 g, cada 6 horas + metronidazol 500 mg, cada 6 horas; o cefotaxima ms clindamicina.
vancomicina 15 mg/kg, cada 12 horas, o linezolid 600 mg, cada 12 horas. Con la debridacin quirrgica apropiada
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anaerobios.
cefalosporina antipseudomona (cefepime o cefotaxima)
clostridiales.
Mortalidad del 30-100% penicilina G sdica 2 a 4 millones UI, cada 4 a 6 horas,
cloramfenicol 1 g, cada 6 horas. Si hay sospecha de sobreinfeccin por gramnegativos puede asociarse una cefalosporina de 3 generacin o una fluoroquinolona
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junto, o poco antes, a la primera dosis de antibitico, a razn de 10 mg, cada 6 horas, durante 4 das.
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o cefotaxima 2 g, cada 6 horas + vancomicina 30 a 45 mg/kg/da, repartido cada 8 a 12 horas. Despus la vancomicina debe ajustarse a la funcin renal.
+50 aos cubrirse L. monocytogenes; administrar lo
Alergicos:
recibir vancomicina, puede asociarse linezolid 600 mg, cada 12 horas. * Duracion del Tx de 10-14 dias y con P. aureginosa o L. Monocytogenes 21-28 dias.
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Mortalidad de 46-75% . + 90% por candida. C. albicans (>80%). Se ha encontrado que ms del 35% de
casos de candidemia ocurren dentro de los primeros cinco das de estancia en la UCI .
Score Cndida: factores de riesgo, como nutricin parenteral, hallazgo de
Cndida spp en dos ms lugares que no sean la sangre, se les otorga un punto a cada uno, en tanto que a la presencia de sepsis se le otorga dos puntos. La suma de tres puntos o ms, tiene un alto valor predictivo de la existencia de candidemia, a fin de iniciar la terapia emprica
anidulafungin 200 mg dosis de carga, luego 100 mg/ da; o caspofungina 70 mg dosis de carga, luego 50 mg/da; o micafungina 100 mg/da.
Anfotericina B 0,5 a 1 mg/kg/da, es una alternativa en
cada 12 horas (primer da), luego 200 mg, cada 12 horas, como alternativa en casos de aislar C. kruzei o C. glabrata fluconazol-resistente. En pacientes con disponibilidad de la va oral, puede usarse voriconazol por va oral con alta eficacia debido a que su biodisponibilidad por esa ruta es mayor del 90%.
Duracion del Tx de 14 dias.
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aureus), Bacilos aerobios gramnegativos (E. coli, Enterobacter spp, Klebsiela spp, Pseudomonas spp, S. maltophilia, Acinetobacter spp) Cndida spp.
Fiebre y escalofrios sin foco demostrado y signos
aureus meticilino-sensible, cambiar por oxacilina 2 g, cada 4 horas, o cefazolina 2 g, cada 8 horas. S. aureus vancomicino-resistente puede administrarse linezolid o daptomicina, como segunda alternativa .
Inmunocomprometidos:
Vancomicina + cobertura de enterobacterias y P. aeruginosa, con ceftazidima 2 g, cada 8 horas, o piperacilina/ tazobactam 4g/0,5 g, cada 8 horas. Con sospecha bacilos gramnegativos resistentes, asociar imipenem o meropenem.
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agregar fluconazol. * Duracion del Tx por 14 dias. En caso de osteomielitis Tx hasta por 8 semanas.
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INMUNOCOMPETENTES DE LA COMUNIDAD:
Cubrir enterobacterias gram-, B. fragilis y enterococos. Monoterapia con piperacilina/tazobactam, o ampicilina/ sulbactam, o con cefoperazona. O Cefepime o cefoperazona ms clindamicina o metronidazol; O Ceftazidima ms levofloxacino ms vancomicina.
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