SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA HOSPITAL GUILLERMO GRANT BENAVENTE

REVISIN DE TEMA: MANIFESTACIONES OTORRINOLARINGOLOGICAS EN PACIENTES CON VIH

Fernndez Rojas E Jara Vargas C Mohr Gonzlez V Internado de ORL Septiembre - 2013

INTRODUCCIN
La pandemia de VIH/SIDA va en aumento. 33,2 mill. personas en el mundo.(Dic 2007) En Chile, el primer caso de SIDA fue notificado en 1984 y, desde entonces, la incidencia ha ido en constante aumento. Diversos estudios sugieren que la prevalencia de las manifestaciones ORL en pacientes VIH es de aproximadamente 80%. 1. Orales 2. Cuello 3. Senos Paranasales 4. Otolgicas Las lesiones orales pueden ser marcadores clnicos relevantes de fracaso del tratamiento antirretroviral.

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Retrovirus - material gentico ARN

La infeccin por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicacin viral, principalmente en linfocitos y macrfagos
ETAPAS A. Asintomticos B. C. (SIDA)

Deterioro inmunolgico permite la aparicin de diversas infecciones (clsicas y oportunistas) y tumores

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2010.

MANIFESTACIONES OTOLGICAS

Otitis Externa Aguda

MANIFESTACIONES OTOLGICAS

Otitis Externa Maligna

TAC muestra el tejido blando obliterando el CAE izquierdo, mastoides izq, fosa infratemporal, la base del crneo y participa la ATM izquierda.

MANIFESTACIONES OTOLGICAS

Otomicosis

MANIFESTACIONES OTOLGICAS

OMA OMA recurrente

MANIFESTACIONES OTOLGICAS

Otitis Media Serosa

MANIFESTACIONES OTOLGICAS

Otitis Media Supurativa Crnica

Infeccin por Pneumocystis Jirovecii

MANIFESTACIONES OTOLGICAS

Sarcoma de Kaposi

MANIFESTACIONES OTOLGICAS

Hipoacusia neurosensorial

Parlisis Facial Perifrica

Nariz y senos paranasales

Sntomas en 30 70% de pacientes VIH (+) OBSTRUCCIN NASAL
1) Hipertrofia adenoidea:
En etapas iniciales Sospechar VIH en adultos Se manifiesta con Otitis media con efusin y obstruccin de va area superior Trat:
Mdico: esteroides nasales y antibiticos Ciruga: adenoidectoma, colleras.

2) Rinitis alrgica:
El doble en VIH (+) Activacin policlonal de LB aumenta IgE Clnica: rinorrea, bloqueo nasal Trat: corticoides tpicos, antihistamnicos

Nariz y senos paranasales

3) Neoplasias: SARCOMA DE KAPOSI Y LNH
- Obstruccin nasal, epistaxis y rinorrea - Ambos pueden surgir desde la cavidad nasal o nasofaringe - SK: placas o ndulos violceos-caf similar a tejido de granulacin. Desde septum nasal - LNH: desde los senos

Nariz y senos paranasales

4) Sinusitis:
En 20-70% de pacientes con SIDA Ms susceptibles: rinitis alrgica, menor clearance mucociliar, disfuncin celular Sintomatologa comn v/s tos crnica, infeccin pulmonar recurrente, fiebre de origen desconocido, infeccin del SNC Mayor frecuencia de Staphylococo, Pseudomona y anaerobios. (CD4 < 200/ul)
.

Nariz y senos paranasales

CD4 < 50/ul
INFECCIN FNGICA Aspergillus.

Evaluacin: endoscopia nasal, TAC. Tratamiento:

ATB por 3-4 sem: Amoxicilina, Amoxicilina/Ac. Clavulnico, Cefalosporinas CD4<200: Ciprofloxacino, clindamicina por 4-6 sem Descongestionantes Ciruga en casos resistentes

Cavidad oral
En cerca del 100% de pacientes con SIDA

1) Candidiasis: (C. Albicans)

Hasta en 90% Disminucin LT CD4 Precoz en pctes asintomticos Formas comunes: - Queilitis Angular - Pseudomembranosa - Eritematosa Tratamiento: - Nistatina - Ketoconazol, Fluconazol, Anfotericina B

Cavidad oral
2) Leucoplaquia Vellosa:
- 20% - Asociacin con VEB - Placas blanquecinas, sobreelevadas, rugosa - Bordes laterales lengua - Asintomtica - Progresin de enfermedad o falla teraputica - Comn regresin espontnea - Sin tratamiento definido

Cavidad oral
3) Estomatitis aftosa recurrente: - ulceras dolorosas en mucosa oral
- 1mm a 4 cm - Menor, mayor y herpetiforme - Relacionadas con estado inmune de VIH - Odinofagia, anorexia, deshidratacin - Trat: corticoides tpicos, anestsicos locales, Talidomida

Cavidad oral
4) Sarcoma de Kaposi: - Tumor oral ms frecuente
- Similar a hemangiomas o equimosis - Paladar, zona gingival - Sntomas si: trauma, infeccin, alteracin deglucin - VHH 4 y 8 - Dg: biopsia - Trat: radioterapia, quimioterapia local, ciruga lser, quimioterapia sistmica en casos avanzados.

Cavidad oral
5) Herpes simple:
- Vesculaslceras - relacionado con cada CD4 y aumento carga viral - Trat: -CD4 >200: tpico -CD4<200 o lesiones extensas: aciclovir.

6) Herpes Zoster:
- Paladar, lengua, labios - Lesiones crnicas, recadas, muerte - Trigmino afectado en 15-20% -Trat. Precoz!! EVITAR NEURALGIA POSTHERPTICA - Aciclovir - Antidepresivos tricclicos, corticoides intralesionales

Cavidad oral
7) Lesiones por VPH: - Papiloma, hiperplasia
epitelial focal, condiloma acuminado - Con CD4 bajo. - Infeccin no disminuye con terapia ATR - Trat: cidos, casticos, podofilina, 5-fluoracilo

8) Enfermedad Peridontal:
- Eritema gingival, gingivitis ulcerativa necrotizante, periodontitis ulcerativa necrotizante. - Asociado a candida - Destruccin de tejido blando y hueso - Caries ms frecuentes - Trat: clorhexidina, ATB.

Cavidad oral
9) TBC oral: - Raro. 1,33%
- lceras o papilomatosis, en paladar o
dorso de lengua - Dolor, sangrado.

10) Linfomas:
- riesgo 50-200 veces mayor que en personas sanas. - en 5% de pacientes VIH (+) - en zona gingival, paladar, tonsilas - lesiones ulcerativas o exofticas - Trat: R-CHOP

Faringe y Laringe
Procesos similares a los de cav. Oral Odinofagia, disfagia, dolor retroesternal a) Candidiasis Laringea: -ronquera, estridor, disnea -dg: laringoscopia con biopsia b) Herpes simple: - Vesculas con ulceracin c) Sarcoma de Kaposi: - Faringeo disfagia, hematemesis - Laringeo disnea, ronquidos, compromiso de va area - * Asegurar va area, intubacin- traqueostoma - * Radiacin: Vinblastina

MANIFESTACIONES ESOFAGICAS
Enfermedad inflamatoria del esfago son comunes en etapas avanzadas del VIH. La causa mas frecuente son la candidiasis esofgica, esofagitis herptica, infeccin por CMV y ulceracin idioptica.

Candidiasis esofgica
Usualmente se asocia a compromiso orofarngeo. Los sntomas incluyen disfagia, odinofagia, dolor torcico subesternal. Diagnostico requiere endoscopia Se puede realizar tratamiento emprico con antifngicos sistmicos
Si no presenta respuesta clnica con tratamiento se debe considerar diagnsticos diferenciales y estudio endoscpico.

Candidiasis esofgica

Esofagitis por CMV

CMV es la segunda mas comn infeccin ulcerativa del esfago. Estas lceras tienden a ocurrir mas comnmente en esfago distal, son de bordes solevantados indurados y base necrtico. La nica forma de hacer el diagnostico especifico es cultivo o biopsia.

El tratamiento se debe realizar con antivirales endovenosos

Esofagitis por VHS

5% de los casos de esofagitis Los sntomas son similares a otros cuadros de esofagitis Endoscopia: las lesiones ulcerativas tienen a ser pequeas y algunas veces confluentes. Niveles de CD4 son menores a 100/mm3. Tratamiento es iniciar aciclovir endovenoso seguido de agentes por va oral.

lceras esofgicas Idiopticas

Igual frecuencia que esofagitis por CMV Sin etiologa precisada Se presentan en pacientes severamente inmunocomprometidos.
Endoscopa: ulceraciones grandes sin mrgenes indurados solevantados. Tratamiento con esteroides sistmicos. Tambin se ha visto buena respuesta a talidomida.

GLNDULAS SALIVALES
La complicacin mas frecuente es la xerostoma. La glndula parotida, en particular, puede verse involucrada en algunas proceso secundario a una enfermedad del linfonodo intraglandular. El diagnostico diferencial de un tumor parotdeo debe incluir infeccin y neoplasia de glndula salival (HIV asociada y neoplasias estndar).

Quiste linfoepitelial
Proceso que es casi diagnostico de infeccin por VIH

Se presenta como edema parotdeo, uni o bilateral, que progresa a travs de los meses, generalmente no doloroso. Compromiso del nervio facial debe hacer sospechar neoplasia maligna.

FNAB revela fluido con linfocitos y clulas epiteliales escamosas.

Quiste linfoepitelial
TAC: Mltiples quistes de paredes finas en glndula partida. Usualmente son benignos y ciruga solo es necesaria en lesiones grandes o en duda diagnostica. Terapia con radiacin ha mostrado ser eficaz pero puede causar mucositis severa localizada.

El nico tratamiento definitivo es la parotidectomia

CUELLO
La mayora de los pacientes con VIH presentara masa cervical en algn punto de su enfermedad.

El diagnostico diferencial incluye 4 categoras de enfermedades:

Neoplasia Infecciosa Linfoadenopatas Enfermedad parotdea.

Cuello: Neoplasias
Sarcoma Kaposi Linfoma No Hodgkin Linfoma de Hodgkin Carcinoma Escamoso

Cuello: Infecciones
Toxoplasmosis TBC extrapulmonar MAV Infeccion por hongos

Cuello: Linfoadenopatia por VIH

Linfoadenopatias generalizada persistente Sndrome que se define como 2 o mas sitios de linfoadenopatias extrainguinales que dura mas de 3 meses y no tiene otra etiologa que lo explique. Linfoadenopatias en cabeza y cuello aparecen en cualquier parte pero particularmente en el triangulo posterior, areas periauricular y submentoniana y submandibular.

Enfrentamiento Masa Cervical en paciente VIH (+)

Anamnesis Tiempo de evolucin Factor precipitante Sntomas constituciones Revisin por sistema Focalizar sntomas pulmonares y SNC Antecedente viaje reciente Examen Fsico Detallar lesin cervical Buscar lesiones asociadas Cavidad oral Cavidad nasal

Enfrentamiento Masa Cervical en paciente VIH (+)

TAC o RM
Valorar tamao, localizacin y composicin FNAB y/o Biopsia Linfonodo >3cm Crecimiento progresivo Sntomas constitucionales Citopenias VHS elevada Masa mediastnica o abdominal

DERMATOLOGA
Dermatitis seborreica Ulcera facial por VHS Herpes Zoster cutaneo
Sndrome Ramsay Hunt

Moluscos Contagiosos Lesiones por Staphylococcus Aureus Sarcoma de Kaposi

BIBLIOGRAFIA
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2010 SANJAR, Fernanda Alves; QUEIROZ, Barbara Elvina Ulisses Parente and MIZIARA, Ivan Dieb. Otolaryngologic manifestations in HIV disease: clinical aspects and treatment. Braz. j. otorhinolaryngol. [online]. 2011, vol.77, n.3, pp. 391-400 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=60223 http://www.martineztovar.org/vihsida/vihsida.html Scott-Brown's Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 2008, 7 , edicin, vol 1, pp 238-248.

GRACIAS