PNEUMONIAS

DEFINIO:
a inflamao aguda das estruturas do

parnquima pulmonar.

Doenas respiratrias so responsveis por aproximadamente 12% das mortes notificadas no pas, sendo as pneumonias responsveis por quase metade destes bitos.
Portanto, cerca de 5% de todas as mortes no Brasil so causadas por pneumonia. Quanto a mortalidade: pacientes ambulatoriais de 5%, enquanto a dos hospitalizados pode chegar a 50% nos internados em UTI. Entre as internaes por doenas respiratrias, as mais freqentes, no ano de 1999, foram: pneumonia; seguida por asma; e depois DPOC.

MEC. INTRODUO MICRORGANISMO NO PULMO:

- Inalao do germe em aerossol (vrus, micoplasma, legionela);

- Aspirao de secrees naso-oro-farngeas: - microaspirao de grumos de secreo orofarngea (pneumococo, estafilococo, e diversos Gram negativos). - Aspirao macia (anaerbios); - Via hemtica.(focos de contaminao extrapulmonar) tegumento, aparelho digestivo, aparelho urinrio, ginecolgico).

FISIOPATOLOGIA:
1. Via Broncognica: Microrganismos so aspirados da nasofaringe p/ os alvolos

Bactria nos alvolos - extravasamento de liq. Seroso

Facilita replicao dos microorganismos Transportados p/ outros alvolos atravs dos poros de Kohn Propagao de lq. de edema continua at ser impedida Barreiras anatmicas: pleura visceral ou atingir espao pleura e ou pericrdio. Empiema e/ou Pericardite purulenta.

2. Via Hematognica:

Pacientes de risco: usurios de drogas EV,

que fazem hemodilise,

com dispositivos intravasculares ou tromboflebite supurativa. Liberao de microrganismos p/ corrente sangunea

Transportados atravs da circulao pulmonar p/ 1 ou + reas do pulmo

Onde a infeco se estabelece

EVOLUO:
- Se parede alveolar no for destruda - parnquima normal aps resoluo.

- Se destruio (ex. Klebsiela) - atividade fibroblstica ou necrose - formao de abscesso ou cavitao - reverso parcial - bronquiectasia e enfisemas locais.
- O S. aureus desencadeia intensa reao inflamatria pulmonar podendo ocorrer extensa necrose tecidual c/ destruio das paredes alveolares. O ar inalado entra nestes alvolos lesados mas no sai - PNEUMATOCELE

As pneumonias podem ser classificadas com base nos seguintes aspectos:

1 - o local de aquisio:- domiciliar:- sem indicao de internao; - com indicao de internao (no UTI); - com indicao de UTI. - hospitalar: - precoce - tardia

2 - a gravidade da apresentao clnica inicial;

3 - a condio imunolgica do paciente: - imunocompetente - imunossuprimido.

4 - o tempo de permanncia hospitalar, quando adquirida neste ambiente;

5 - a presena ou no de ventilao mecnica.

.
CARACTERSTICA:

A - Sndrome da Pneumonia Tpica: ex.Pneumonia pneumoccica - infeco VAS seguida de febre alta, calafrio, dor pleurtica, tosse com expectorao purulenta ou ferruginosa e sinais de toxemia.

B - Snd. Pneumonia Atpica: Pneumonia por Mycoplasma tosse no produtiva, mialgia, cefalia, diarria e sintomas de vias areas.

AGENTES ETIOLGICOS

A definio do agente etiolgico difcil e, mesmo quando so empregadas todas as tcnicas disponveis, a definio etiolgica s feita em 30 a 40% dos casos pesquisados. O agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30 a 70% dos casos;

as bactrias atpicas, micoplasma, clamdea e legionela, tem sido consideradas como o agente etiolgico em taxas que variam de 8 a 48% dos casos; infeces mistas, tipicamente envolvendo uma bactria e um agente atpico ou viral, tem sido relatadas em at 38% dos pacientes;

 o Hemophilus influenzae tem sido implicado como o agente etiolgico em 4 a 18% dos casos, principalmente em pacientes com DPOC; Enterobactericeas ( Klebsiela, Escherichia, Proteus, Enterobacter ) e Staphylococcus aureus, cada, foram citados como agentes em 2 a 10% dos casos;
Pseudomonas aeruginosa foi citado como responsvel em 1 a 4% dos casos.

DPOC - S. pneumoniae
- H. influenzae - Moraxella catarrhalis

ALCOLATRAS - S. pneumoniae
- Gram neg. (Klebsiella) - M. tuberculosis ALT. CONSCINCIA OU DA DEGLUTIO - (aspirao) - S. pneumoniae - Anaerbios da cavidade oral IDOSOS - c/ d.crnica, uso de antibitico - S.pneumoniae e BGN

EXAME FSICO

O achado clssico ao exame o da sndrome de condensao, onde temos:

palpao, frmito traco-vocal aumentado;

percusso, macicez ou sub macicez; ausculta, murmrio reduzido com crepitaes e sopro tubreo.

O dado mais freqente no exame fsico o achado localizado de crepitaes ausculta. Importante ver a freqncia respiratria. (> 30 - grave).

QUADRO CLNICO

A pneumonia tipicamente, um quadro de apresentao aguda com sintomas de 2 a 6 dias.

Esses sintomas se caracterizam pela presena de:

tosse produtiva ou eventualmente, seca: na fase inicial a expectorao em pequena quantidade e pode ter aspecto mucide, evoluindo freqentemente para o aspecto purulento; dor torcica pleurtica: localizada e piora com a tosse e inspirao profunda. Embora sendo bastante comum, pode estar ausente em um nmero significativo dos casos;
dispnia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza sempre um quadro grave;

 febre: est presente na quase totalidade dos casos, a exceo de idosos debilitados e pacientes imunossuprimidos.

Adinamia: sintoma muito frequente na pneumonia, s vezes com prostrao acentuada.

Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta e anorexia so observados com freqncia varivel. Dor abdominal pode ser observada em torno de 20% dos casos. Em muitos pacientes a nica manifestao da pneumonia pode ser um quadro febril.( complementar com o estudo do RX de trax) .

IDOSOS: - alteraes fisiolgicas: diminuio de clearance mucociliar da tosse e das defesas imunolgicas do pulmo;

- broncoaspirao frequente quando associao de doena neurolgica;

- sintomas clssicos ausentes em 30% casos;

- queda estado geral, desorientao, piora comorbidade , aumento FR>24 s vezes sinal + sensvel e taquicardia.

CARACTERIZAO DA GRAVIDADE DA PNEUMONIA

freqncia respiratria superior a 30 movimentos por minuto, na internao.

Insuficincia respiratria grave definida por quociente PaO2/FIO2<250

necessidade de ventilao mecnica.

Radiografia de trax mostrando leses bilaterais ou envolvimento de mltiplos lobos; alm disso, aumento nas dimenses da opacidade superior a 50% dentro das 40 horas iniciais da admisso. Choque (presso arterial sistlica <90 mmHg ou diastlica < 60mmHg) necessidade de usar vasopressores por mais de 4 horas.

Diurese inferior a 20ml/h ou diurese total inferior a 80ml/4 horas exceto se outra explicao for identificada, ou insuficincia renal aguda exigindo dilise.

CRITRIOS PARA INTERNAO

1) Presena de doena de base;

2) Suspeita de aspirao do contedo gstrico;

3) Alcoolismo; 4) Desnutrio;

5) Alterao do estado mental;

6) FR>30rpm; 7) PA sistlica < 90 mmHg; 8) Disseminao da infeco (outro local alm do pulmo); 9) Hb < 9 g/dl;

10) Leuccitos < 4.000 ou > 30.000;

11) PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg;

12) Creatinina > 1,3 mg/dl;

13) Comprometimento radiolgico de + de 1 lobo, cavitao, derrame pleural;

14) Piora radiolgica.

PADRO RADIOLGICO

imagem de padro alveolar do tipo consolidao com broncograma areo, unilateral;

imagens alveolares sem caracterizao completa de consolidao;

imagens intersticiais, reticulares ou reticulonodulares uni ou bilaterais.

- ( RX sempre associado com quadro clnico).

- ajuda na definio da gravidade do quadro - envolvimento multilobar e principalmente bilateral se associa maior gravidade.
- presena de derrame pleural pode tambm significar maior gravidade, principalmente quando de grande volume ou quando associada a persistncia de febre a despeito do uso de antibiticos, pensar na possibilidade de empiema pleural.

2. LABORATORIAL:
- Definitivo - identificao do ag. etiol. no sangue, lq. pleural, aspirado pul., frag. do pulmo; e ainda - mtodos imunolgicos ou de biologia molecular.

1- HEMOGRAMA
2- GASOMETRIA: se SO2<90% 3- ESCARRO 4- HEMOCULTURAS: + 11% PAC, + freq. Pn. Pneumoccica sensibilidade: 8-20%

5- PESQUISA DE ANTGENOS: S. Pneumoniae- urina- sens.86% - espec.+94%

Legionella - sens. 50-60%

- espec. + de 95%

6 - TESTES SOROLGICOS: a) teste de fix. de complemento; b) crioaglutininas; c) imunofluorescncia; d) PCR 7 - ESCOVADO BRNQUICO PROTEGIDO

8 - LAVADO BRONCOALVEOLAR
9 - TORACOCENTESE 10- BIPSIA PULMONAR A CU ABERTO

PN. PNEUMOCCICA - a causa mais freqente de pneumonia. - incio sbito, febre alta, tosse produtiva, escarro ferruginoso e dor pleurtica. Leucocitose com desvio para esquerda. QC: snd. de condensao pul., sopro tubrio e crepitaes finas quando afeta lobos inf. pode ter dor e distenso abdominal. Herpes labial (favorece diagnstico) e ictercia podem ocorrer. RX. - infiltrado alveolar com broncograma areo; - geralmente consolidao homognea;

- geral/ restrita a 1 lobo;

- dissemina centriptamente; - derrame pleural: 30% dos pacientes.

PN. ESTAFILOCCICA

Fatores predisponentes: leso cutnea infectada, diabetes, uso de corticide, desnutrio, insuf. Renal.
Germes chegam ao pulmo: - via brnquica (aspirao de VA); - via hemtica (foco sptico - ex. pele) Germe necrosante (toxinas e enzimas): abscessos e pneumatocele. Da aguda, rpida evoluo, febre calafrios, dor torcica, expectorao purulenta e dispnia. QC: - MEG, hipotenso,toxemia, dispnia, cianose. - sind. consolidao, as x derrame pleural, ou hipertimpanismo (gde pneumatocele), e/ou pneumotrax. Afastar endocardite. - se junto pleura: derrame c/ empiema e fstula broncopleural RX: geral/ bilateral, freq. abscesso, derrame pleural (50%); consolidao avana rpida/ envolvendo todo lobo. Sem broncograma areo.

PN. HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Fatores predisponentes: DPOC, CA pulmo, idosos, alcolatra,

QC: tosse com expectorao purulenta, dispnia, cianose,febre e calafrios, evoluo rpida, grave, bacteremia.
EX. Fsico: estertores crepitantes, roncos, derrame pleural c/ ou s/ empiema. RX: Lobos inferiores, s vezes bilateral. Derrame pleural comum. Raramente abscesso e pneumatocele. Resoluo 3-4 sem (> sem complicaes).

PN. KLEBSIELA PNEUMONIAE (BACILO DE FRIEDLANDER)

Fatores predisponentes: alcolatra, debilitados, diabticos. ( cavidade oral sptica)

QC. - d aguda, prostrao, febre alta, calafrios, tosse com expectorao purulenta, gelatinosa, cor achocolatada e s vezes hemopticos. Dor pleurtica pode ser intensa. As x ocorre confuso mental. Se sub-aguda: + lenta, c/ consumo, perda peso, febre, anemia. Sinais de consolidao pulmonar.
RX: lobos superiores. Tendncia aumentar volume lobo, levando a convexidade da fissura interlobar (contrrio da pneumonia pneumoccica). As vezes necrose intensa com cavitao (pode simular TB) e abscesso. Derrame pleural: comum geralmente sucedido de empiema.

PN. MYCOPLASMA PNEUMONIAE (AGENTE DE EATON)

Fatores predisponentes: locais confinados, como ambiente familiar, internatos e prises. Indivduos jovens (5 - 18 anos), + freq. das atpicas; via inalatria. QC: - VAS: rinite, dor de garganta, rouquido, otalgia, cefalia, febre baixa, tosse com pouca secreo mucide ou mucopurulenta, prostrao, mialgia, artralgia. Adenomegalias cervicais, estertores crepitantes pouco intensos, sem consolidao. Raio x:-infiltrado intersticial subsegmentar ou segmentar (ao longo dos feixes broncovasculares e espessamento das paredes brnquicas), bilateral. - infiltrado em bases, + sem consolidao. - dissociao clnica-radiolgica (infliltrado > ex. fsico).

PN. LEGIONELLA PNEUMOPHILA

Fatores predisponentes: DPOC, alcoolismo, tabagismo, diabetes, cardiopatias, imunossupressores, transplante renal. Geralmente idosos com doenas associadas.

Habitat natural: gua

No transmitido pessoa-pessoa, e sim pela aerossolizao do agente e inalao pelo hospedeiro.

QC: agudo, grave, febre alta. Sintomas iniciais inespecficos: mialgia, cefalia, diarria s/ evidncia IVAS. Depois, tosse improdutiva, dor pleurtica, astenia, hemopticos, s vezes dispnia e insuf. respiratria. Diarria aquosa, dor abdominal, confuso mental, disfuno cerebelar, encefalopatia, hematria , insuf. Renal, pancreatite, pericardite, anemia hemoltica e SARA.

RX:

- inicialmente unilateral, em 50% bilateral; - infiltrado intersticial ou alveolar; - reas de consolidao s/ limites; - consolidao densa com broncograma areo; - 1/3 pequeno derrame; cavitao em imunodeprimidos; - mesmo c/ tratamento RX demora 4 sem. at meses p/ resolver.

PN. POR ANAERBIOS Fatores predisponentes:- intoxicao alcolica, anestesia geral, epilepsia, depresso do SNC. Pneumonia aspirativa: germes flora da orofarnge. QC: expectorao purulenta, abundante e ftida, desde a fase inicial. RX: cavidade (necrtica) c/ parede espessa em rea de aspirao (segmento post. de LS ou segmento sup. de LI).

TRATAMENTO

TERAPUTICA EMPRICA:
Paciente no internado: 1) Amoxicilina;

2) Macroldeo (Azitromicina);
3) Fluorquinolona: comorbidade, idosos, fator de risco (aspirao ou doena especfica), DPOC c/ uso de antibitico e/ou corticide nos ltimos 3 meses ( > risco p/ haemfilo e BGN alm dos usuais). 4) Se Pn. Aspirativa (anaerbio):

- Amoxicilina+clavulanato c/ ou s/ macroldeo;
- Quinolona + Clindamicina ou Metronidazol; - Cefalosporina de 2 gerao + Macroldeo

PACIENTE INTERNADO

1) Quinolona (levofloxacina) c/ ou s/ macroldeo;

2) Cefalosporina de 2, 3 ou 4 gerao + macroldeo;

3) se doena pulmonar estrutural grave, uso de corticide sistmico, uso recente de antibitico (ltimos 3 meses). Pensar em PSEUDOMONAS: - quinolona c/ ao antipseudomona (ciprofloxacina) + aminoglicosdeo; - Ciprofloxacina + Beta lactmico c/ ao antipseudomona (ceftazidima, imipenem, meropenem, piperacilina); - Beta lactmico c/ ao antipseudomona + aminoglicosdeo + macroldeo.

PNEUMONIA

HOSPITALAR

- Pneumonia hospitalar aquela que ocorre aps pelo 48 horas de internao - excluindo casos em que a infeco j estava presente. - Principal causa de bitos dentre as infeces hospitalares. - mais frequente entre os pacientes cirrgicos, em relao aos clnicos e muito mais frequente ainda entre pacientes de UTI. - O principal fator de risco para pneumonia hospitalar a ventilao mecnica. Demais fatores: - fatores que favorecem a colonizao do trato aerodigestivo; - fatores que favorecem a aspirao; - fatores que favorecem a inoculao bacteriana nos pulmes por outras vias que no a aspirao; - fatores que diminuem a imunidade do hospedeiro.

FATORES DE RISCO PARA PN. NOSOCOMIAIS

Idade avanada, sobretudo acima de 65 anos; Pneumopatias crnicas - DPOC

Imunossupresso, desnutrio, alcoolismo;

Cirurgia; Uso de determinadas drogas; Cnula traqueal ou sonda para nutrio, alguns equipamentos de terapia respiratria; Internao prolongada; uremia; insuficincia heptica ; uso de medicamentos que aumentam o pH gstrico.

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

So divididos em 3 grupos: Grupo 1 - Pn. Leve a Moderada, qualquer perodo internao, sem comorbidade ou Grave de incio recente. - Gram neg.: E.coli, Klebsiela, Proteus, Serratia, Enterobacter, Haemfilo; - S. aureus oxacilina sensvel; - Pneumococo.

2- GRUPO II: Pn. Leve a Moderada, qualquer perodo de internao, com comorbidade, que sugerem presena de determinados agentes infecciosos:
Cirurgia abdominal recente, broncoaspirao: anaerbios;

Coma, TCE, DM, insuf. Renal: Stafilo (oxacilino-resistente e fungos;

Internao longa UTI, Ventilao mecnica, uso de antibitico ou corticide, defeitos estruturais (bronquiectasias): Pseudomonas e fungos; DM, neutropnicos, com uso de antibitico ou corticides: fungos;

Uso de altas doses de corticides: Legionella e Fungos.

GRUPO III: - Pneumonia grave, com fator de risco especfico, de incio recente. - Pneumonia grave de ocorrncia tardia.

Pseudomonas;

Acinetobacter; S. aureus oxacilina-resistente.

TRATAMENTO

PN. NOSOCOMIAL:

1- Leve a Moderada - sem comorbidade ou Grave de apresentao precoce:

- Cefalosporina de 3 gerao s/ ao antipseudomona (ceftriaxona, cefotaxima);

- Betalactmico + inibidor de betalactamase;

- Fluorquinolona.

2 - Leve a Moderada com comorbidade:

Aps cirurgia abd. c/ suspeita de broncoaspirao: - anaerbio - Betalactmico + inibidor de betalactamase c/ ou s/ clindamicina ou metronidazol; Coma, TCE, DM, Insuf. Renal: - Stafilo oxacilina-sensvel - oxacilina; Internao prvia em UTI, uso prvio de corticides ou antibit. em altas doses, defeitos estruturais broncopulmonares (bronquiect.) e na vigncia de VM : - pseudomonas - cefalosporina de 4 gerao + aminoglicosdeo ou ciprofloxacina; - carbapenmicos ( imipenem ou meropenem) + aminoglicosde; - penicilina antipseudomona c/ inibidor de betalactamase + aminoglicosdeo ou ciprofloxacina

3 - Grave iniciada aps o 5dia de internao

- Pseudomonas, acinetobacter sp, S. aureus oxacilino-resistente: mesmos antibiticos citados anteriormente acrescido de um glicopeptdeo (vancomicina ou teicoplamina)

4 - Infeco Fngica
- Aspergilose: anfotericina B ou Itraconazol - Candidose: anfotericina B ou fluconazol (boa penetrao no SNC) ou itraconazol.