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Objetivos
Conhecer a classificao e a importncia dos distrbios hipertensivos da gestao; Diferenciar os tipos de pr-eclmpsia;
Saber a conduta nos casos de hipertenso da gravidez.
Introduo
de
bitos
Dados epidemiolgicos
Hipertenso gestacional;
Pr-eclmpsia (3-14%);
Definio
Desenvolvimento de hipertenso e proteinria aps a 20 semana de gestao e desaparecimento at 12 semanas aps o parto (90% ocorrem aps 30 semanas); Exceo: Gestao molar;
Fatores de risco
Primiparidade (adaptao) Hipertenso crnica Doena renal crnica Doenas do colgeno Trombofilias Sd. Anticorpo antifosfolipdeo Gravidez mltipla Diabetes mellitus Obesidade Gestao molar Extremos de idade (>40 ou <19) Pr-eclmpsia em gestao anterior (depende do tempo de aparecimento do quadro) - Histria familiar de DHEG (provvel herana monognica) - Raa negra
Fisiopatologia
DC
RVP
PA
Fisiopatologia
Teoria da m adaptao;
Teoria do estresse oxidativo; Teoria da susceptibilidade gentica,
Segunda onda
Primeira onda
Placentao anormal Fatores genticos, imunolgicos ou Vasoconstrictoras Vasodilatadoras Vasodilatadoras e e Vasoconstrictoras inflamatrios e coagulantes anticoagulantes anticoagulantes e coagulantes
Radicais livres, PGD, , endotelinas
PGI
PGI
TXA
TXA
Disfuno endotelial
Ativao da coagulao
Hemoconcentra o
Trombocitopeni a
Diagnstico
Hipertenso: Presso arterial maior ou igual a 140 x 90 mmHg em duas aferies com intervalo de 4 horas.
Repouso de pelo 10 minutos Sentada, brao direito na altura do corao O manguito deve ter o tamanho adequado ( comprimento 1,5x a circunferncia do brao) Limite inferior do manguito deve ficar dois dedos acima da prega cubital
Diagnstico
PA 140 X 90mmHg e aumento de 30mmHg (sist) ou 15mmHg (diast): No deve ser usado como diagnstico Consultas mais frequentes Ateno para: Proteinria Hiperuricemia
Diagnstico
Proteinria de 24h: 300 mg Protena em fita: 1+ ou mais em duas amostras colhidas com um intervalo mnimo de 4 horas. Falso positivo (sangue, alcalina, alta densidade) Falso negativo (acida, baixa densidade) Protena 30 mg/dl em amostra de urina isolada Razo protena/creatinina urinria > 0,3
Diagnstico
Edema:
Edema (mo, face e abdome) no deve validar o diagnstico de pr-eclmpsia. O aumento sbito e exagerado de peso costuma ser o primeiro sinal do desenvolvimento da preclmpsia. Ganho ponderal > 1 Kg por semana ou > 3 Kg em um ms (sinal de alerta).
Diagnstico
Dopplefluxometria
Pr-eclmpsia grave:
160 X 110 mmHg (diastlica) 2g em 24 horas ou (2+) < 25ml/l ou < 500ml/24h 1,2mg /dl Edema agudo de pulmo e cianose Hemlise (anemia hemoltica microangioptica) Esquizcitos Bilirrubina total 1,2 mg/dl LDH > 600 UI/l Enzimas hepticas elevadas (AST 70 UI/l) Trombocitopenia < 100.000/mm3 RCIU, Centralizao fetal, oligoamnio AVC Distrbios cerebrais: cefaleia frontoccipital, torpor, obnubilao Distrbios visuais: turvao da viso, escotomas, diplopia Dor epigstrica ( dor em barra de Chaussier) Reflexos tendinosos profundos exaltados
Classificao
Pr-eclmpsia leve:
Hipertenso 140 X 90 e < 160 X 110 mmHg Proteinria entre 300mg e 2g em 24 horas ou 1+ no EAS.
Complicaes
Maternas: Edema agudo de pulmo CIVD IRA, NTA, necrose bilateral Hemorragia cerebral Necrose periportal Fetais CIUR, DPP, oligonmio
Sndrome HELLP:
Sndrome HELLP:
Sndrome HELLP:
Dor no QSD ou epigstrica (80%) Aumento excessivo do peso e piora do edema (60%) Hipertenso (85%) Proteinria (87%) Naseas e vmitos (50%) Cefaleia (40%) Alteraes visuais (15%) e Ictercia (5%)
Sndrome HELLP:
Rotura heptica Falncia renal CIVD Edema pulmonar Trombose de cartida AVE
Eclmpsia:
Hospitalizao (avaliao diagnstica inicial). Dieta normossdica Repouso relativo Avaliao das condies maternas PA de 4/4h Pesagem diria Pesquisa de sintomas de iminncia de eclmpsia Proteinria na fita ou proteinria de 24h Hemoglobina, hematcrito e plaquetas
Avaliao do bem-estar fetal: Clinicamente: Contagem do movimentos fetais Avaliao do crescimento uterino e volume do liquido amnitico (USG). Se normais repetir a cada 3 semanas. Complementares: CTG basal, se normal repetir semanalmente a partir de 30-32 semanas USG(Perfil Biofsico Fetal) e Dopplervelocimetria e repetir mensalmente se normal. Reavaliao fetal imediata se mudanas nas cond.
Aps hospitalizao se condies materno-fetais estveis. Recomendaes: Consultas semanais Repouso relativo (evitar grandes esforos) Pesar diariamente pela manha Proteinria na fita semanalmente pela manh Medira a presso arterial pelo menos uma vez ao dia.
PA 150X100mmHG Protenria na fita ++ ou mais Aumento exagerado de peso Cefaleia grave ou persistente Dor abdominal persistente (epigastralgia ou HD) Sangramento vaginal Presena de contraes uterinas regulares Presena de distrbios visuais Nuseas ou vmitos persistentes Diminuio dos mov. fetais
Resoluo da gestao:
Internao obrigatria. Monitorizao das condies materna (Rotina) Monitorizao fetal diria (CTG, BCF, mobilograma ps prandial). Se IG 34 sem ou feto maduro interrupo da gestao Conduta conservadora: IG entre 24 sem e 33 sem Monitorao materno-fetal rigorosa Uso de sulfato de magnsio e hipotensores.
Conduta pr-eclmpsia grave (24h): Corticoterapia Hidratao SRL Sulfato de magnsio: Esquema de Pritchar: Dose de ataque: 08ml de sulfato de magnsio a 50% diludo em 150ml de SG5% (correr em 20 minutos) + 10 ml de sulfato de magnsio a 50% em cada glteo com agulha de 10cm e calibre 20. Dose de manuteno: 10 ml de sulfato de magnsio a 50% (IM) a cada 4h.
Sulfato de magnsio: Esquema de Zuspan: Dose de ataque: SG 5% 150ml + 8ml sulfato de magnsio a 50% IV em 20 minutos. Dose de manuteno: SG 5% 500ml + sulfato de magnsio a 50% 10ml IV correr 100ml/hora por 24 horas.
Pode causar depresso muscular, respiratria e parada cardaca. Deve ser avaliada de 4/4h: Magnsio srico: (4 a 7 mEq/l) Reflexos tendinosos profundos (patelar) Diurese: > 25-30ml/h ou >100ml/4h Respirao: FR> 12irpm Gluconato de calcio a 10%, 10ml IV.
Tratamento da hipertenso: Tratamento agudo ou emergncia hipertensiva PA 160 X 110mmHg 1 opo: Hidralazina 5mg em bolus, IV, repetido a cada 20/20 minutos (dose total de 30mg). 2 opo: Nifedipino 10mg VO, podendo ser repetida a mesma dosagem a cada 30 minutos at 3 doses.
Aps o perodo inicial de observao: Interrupo do sulfato de magnsio PA a cada 4-6 horas Medicao hipotensora de manuteno:140X90
150X100mmHg 1 opo:
Metildopa 250mg 8/8h at 500mg 6/6h VO + Hidralazina 25mg 8/8h a 50mg 6/6h VO + Nifedipino 10mg 12/12h a 20mg 8/8h VO 2 opo: Pindolol 5mg 12/12h a 10mg 8/8h VO + Hidralazina + Nifedipino Rotina para DHEG de 2 em 2 dias
Classe
Inicio
Simpticomimtico 40-60min de ao SNC Dilatador arteriolar 10 30 min Bloqueador do canal de clcio Bloqueador no seletivo 10 20 min
Labetalol
Bloqueador e
5 10 min
imediato
24h
poucos minutos
Realizar CTG diariamente e PBF duas vezes por semana. Avaliao do crescimento fetal (USG) a cada duas semanas Dopplerfluxometria fetal semanalmente.
Descentralizao
Preveno da pr-eclmpsia.
No existe at o momento medicao ou substncia que previna comprovadamente a pr-eclmpsia. Aspirina, antioxidantes, clcio, ac flico. Implementar pr-natal de qualidade com finalidade de atingir uma preveno terciria.
Conduta Sindrome HELLP: Fatores de risco para que ocorram complicaes: Ac. rico> 7,8; creatinina > 1,0; plaquetas< 50.000; DHL>1400; TGO>150; TGP>100 Dor epigstrica, nuseas, vmitos, hipertenso grave.
Realizar profilaxia ou tratamento das convulses com sulfato de magnsio com esquema Pritchar se no houver coagulopatia.
Manter controle rigoroso da presso arterial com as drogas necessrias Balano hidroeletroltico e controle da diurese Correo de plaquetopenia quando plaquetas< 50 000 e manter reserva de plaquetas para o intraoperatrio de parto normal ou cesrea se plaquetas entre 50-100 mil.
Uma vez estabilizada a paciente optar pela interrupo da gestao independente da idade gestacional.
O parto via vaginal poder ser opo quando a paciente chega em trabalho de parto e o parto se dar nas prximas 6 horas. Dexametasona 10mg de 12/12h at a normalizao das plaquetas. Pode ser, excepcionalmente uma conduta semi-conservadora.
Conduta Eclmpsia: Sulfato de magnsio (Pritchard) Sangue para rotina, ureia, creatinina, gasometria Cuidados gerais: Decbito elevado 30 e face lateralizada Instalar SG 5% em veia perifrica de bom calibre Aspirar secrees e inserir protetor oral Administrar O2 por cateter nasal 3-5l/min Cateter vesical para diurese e amostra de urina para proteinria. Administrar anti-hipertensivos de ao rpida. Aguardar recuperao do sensrio.
Outros anti-convulsivantes: Casos de recorrncias nova dose de (2g Sulfato de magnsio IV lento) Diazepam: deprime o feto e no permite avaliao correta do nvel de conscincia / materna. Fenitona: nos casos de convulses sub-entrantes ou na presena de AVC: Dose de ataque: 250mg + SF 0,9% 250ml IV, correr em 10 min, repetir o esquema a cada 30 min at completar 750mg Dose de manuteno: 100mg IV 8/8h e depois
Conduta Eclmpsia: Avaliar a vitalidade e maturidade fetal pelo PBF. Interromper a gestao, indicao alargada de cesariana deixando a induo do parto para situaes obsttricas que permitam o parto vaginal. A conduta conservadora na eclmpsia ser excepcional. Seguimento ps-parto: Aconselhadas a respeito de futuras gestaes e risco cardiovascular
Hipertenso gestacional
Hipertenso leve sem proteinria ou outros sinais de pr-eclmpsia. Como a proteinria pode aparecer tardiamente, o diagnstico ser retrospectivo, sendo necessrio afastar pr-eclmpsia. Pr-eclmpsia Hipertenso transitria da gravidez Hipertenso crnica
Hipertenso crnica
Estado hipertensivo (PA 140X90mmHg presentes antes do incio da gestao ou diagnostica antes de 20 semanas e que persiste decorridas 12 semanas aps o parto. Pode ser de causa primaria ou secundria a outra doena No esta associado a proteinria e ou edema
Hipertenso crnica
> 35 anos Multigesta Pode ser observada < 20 semanas
HA no ps parto
Fundoscopia
Persiste
Podem existir alteraes crnicas arteriosclerticas
Proteinria
cido rico Calciria
Aumentada
Primeiro a se elevar < 100 mg/24 horas
DHEG sobreposta
Surgimento de DHEG em mulheres com hipertenso crnica. Hipertenso se agrava Surge protenuria ou piora Pode surgir trombocitopenia e aumento das enzimas hepticas.
Bibliografia
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual tcnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 5. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012. 302 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). 2. REZENDE J. Obstetrcia. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 12 a . Edio, 2011. 3. Corra Jnior MD, Aguiar RALP, Corra MD. Fisiopatologia da pr-eclmpsia: aspectos atuais. FEMINA. Maio 2009; vol 37 (5). 4. Amorim MMR, Souza ASR. Preveno da pr-eclmpsia: baseada em evidncias. FEMINA. Janeiro 2009; vol 37 (1). 5. Edivaldo Amorim et al. Protocolos assistenciais: clnica obsttrica Maternidade Brbara Heliodora- Governo do Estado do Acre- Rio Branco: Secretaria de Sade do Estado, 2010: 99-111.