Gua de manejo de cetoacidosis diabtica

Equipo Endocrinologa Infantil Hospital Dr Stero del Ro Dra. M.Luisa Alcazar Dra. Anglica Garca Dra Claudia Godoy Dra Ivette Guillier Dra Patricia Lacourt Dra Eugenia Panten Dra Karime Rumi

Definiciones
Trada bioqumica Hiperglicemia (>200mg/dl). Cetonemia (aceto-acetato y -hidroxibutirato) y/o cetonuria. Acidosis ( pH<7.3 o HCO3<15mEq/l ). Severidad Leve pH 7.2-7.3 o bicarbonato < 15 mEq/L Moderada pH 7.1-7.2 o bicarbonato < 10 mEq/L Severa pH <7.1 o bicarbonato < 5 mEq/L

Manejo Unidad de Emergencia Peditrica

Confirmar diagnstico. Pesar al paciente (este peso se utilizar para todos los clculos). Evaluar severidad de deshidratacin y/o presencia shock (anexo). Glasgow. Tomar exmenes: Glicemia Cetonemia Cetonuria- GSV ELP BUN Creatinina Hto Calcio Fsforo Magnesio. Tomar ECG si sospecha alteraciones electrolticas. Si sospecha infeccin tomar cultivos, Rx de torax, examen de orina.

Medidas de soporte
Va area. Va venosa. Monitor cardaco. Oxgeno, si procede. Sonda vesical en nio inconsciente o que no controla esfnter o cetoacidosis grave. Sonda nasogstrica en nio inconsciente.

Monitoreo
Signos vitales horarios, Glasgow y signos edema cerebral. Glicemia capilar horaria. Control glicemia venosa cada 2 4 horas. Contabilizar aporte de volumen en forma horaria: balance de ingreso y egresos horario. Glicemia, ELP, GSV, Ca, P, Mg a las 2 y 4 horas y luego segn evolucin. Cetonemia a las 12 horas y luego cada 24 horas BUN, creatinina y Hto cada 6 - 8h.

Aporte de volumen
En caso de shock : bolo SF 10-20cc/kg en 1-2 horas, puede repetirse en caso necesario. No usar coloides. Sin shock : SF para aporte de requerimientos basales y reposicin del dficit en 48h (lento). El aporte total (requerimientos + dficit) se dar como suero fisiolgico y se cambiar a un suero glucosalino con potasio cuando la glicemia llegue a 250 mg/dl. Segn glicemias se ajustar despus la concentracin de glucosa del flebo. Si se aport volumen por shock, este no se descontar de la reposicin del dficit.

Ejemplo de clculo
Paciente de 40 kg, SC 1.28 m2. Requerimientos basales :1500/m2/da. Reposicin de dficit : deshidratacin leve, prdida del 5 % del peso corporal 2 lt a reponer en 48 horas. 1da : 1500ml/m2/d + 1000ml/d 1500x1.28 + 1000 1920 + 1000 = 2920ml/d = 120cc/hora 2 da : igual.

Insulina
Objetivo : normalizar la glicemia y suprimir la liplisis y cetognesis. Iniciar luego de 1-2h de comenzada la terapia de reposicin de lquidos. Dosis: 0.1U/kg/h en bomba de infusin continua. No usar bolo inicial. Preparar infusin de modo que 1cc=0.1U/kg/h Mantener esta dosis hasta resolucin de la acidosis. Nios muy sensibles usar 0.05 U/kg/h.

Insulina
Glicemia debe bajar 50-100 mg% por hora. Si desciende ms rpido aportar ms glucosa e intentar no bajar la dosis de insulina. Si paciente continua >3h en urgencias colocar 0.1 u/kg subcutnea de insulina ultrarpida. ( Humalog, Novorapid, Apidra). Traslado a Unidad de Paciente Crtico de todos los pacientes y a UCI en casos severos (pH 7.0)y/o con compromiso de conciencia.

Potasio
Siempre hay dficit de K. Hipokalemia iniciar aporte de potasio junto a expansin inicial de volumen, antes del inicio de insulina y a concentracin de 20mEq/l. Normokalemia iniciar aporte de potasio despus de la expansin de volumen inicial, junto con el aporte de insulina y a concentracin de 20-40mEq/l. Hiperkalemia iniciar aporte de potasio despus de diuresis.

Potasio
El potasio se agrega al flebo (reposicin + mantencin). Ajustar la concentracin de potasio en flebo segn kalemia. Puede usarse KCl en combinacin con fosfato monopotsico, en casos en que el fosfato es menor a 2 mg/dl. Si requiere SF como bolo por shock administrarlo sin potasio.

Fosfato
Slo aportar en caso de hipofosfemia severa y debilidad muscular (P<1mg/dl) como fosfato monopotsico. 1ml = 1,1 mEq de K y P. Monitorizar eventual hipocalcemia.

Acidosis
Aportar bicarbonato en caso de : - pH <6.9 - hiperkalemia severa. - Aportar 1-2 mEq/kg en 60 min. (bicarbonato de Sodio 2/3M aporta 0.66 mEq/ml de bicarbonato)

Cundo y cmo realimentar al paciente.

Cuando est en buenas condiciones generales Acidosis en recuperacin Con deseos de ingerir alimentos Probar va oral con rgimen hdrico amplio sin sacarosa (agua, jalea diet, jugos en polvo diet, sopa, t, sin carbohidratos). Iniciar aporte de insulina cristalina/regular/rpida, va subcutnea, cada 6h junto a 4 comidas isoglucdicas una vez que se haya corregido la acidosis

Cundo y cmo realimentar al paciente.

Suspender bomba de infusin continua de insulina 1 hora despus de colocada la primera dosis de Insulina SC. Mantener insulina cristalina por 24-48h Pasar a esquema de insulina basal/prandial (Insulina NPH o Lantus con cristalina o ultrarpida segn sea el caso) con cuerpos cetnicos negativos.

Clculos (anexo)
Anion gap = Na (Cl- + HCO3-) Na corregido = Na+ + 2 x (glucosa 10) 100 Osmolalidad = 2 x (Na+ + K+) + glucosa 18