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MECANISMO HEMOSTATICO
OBJETIVO Proteger al organismo frente a prdidas sanguneas traumticas.
RESULTADO
Formacin de un tapn slido en la zona de lesin vascular.
TIPOS DE RESPUESTA
1. Vasoconstriccin: vascular
COAGULACION SANGUINEA Resultado de una serie de reacciones sucesivas. En cada reaccin intervienen: a. Sustrato b. Enzima c. Catalizador
d. Superficie lipdica
e. Iones calcio
Proceso de la coagulacin:
Mas de 50 sustancias
TROMBOQUINASA + Calcio
ACTIVACIN
Protrombina
Fibringeno
trombina
Fibrina (soluble)
COAGULACIN
RETRACCIN
Fibrina insoluble
Cogulo
Red de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetas y plasma , muy adherente retraccin (20-60 minutos): prdida de la mayor parte del componente lquido, requiere la presencia de plaquetas.
FACTORES (procoagulantes)
Todos los procoagulantes son sintetizados en el hgado excepto el F. VIII y F.V.W. que se sintetiza en megacariocitos y clulas endoteliales Algunos de los factores (F II, F VII, F IX y F X), producidos por el hgado, requieren para su sntesis vit. K., porque contienen carboxiglutamato, actuando esta vitamina como coenzima de la carboxilasa (se inhibe por derivados de la warfarina) Denominacin :
Nmero romano por orden de descubrimiento. No existe F VI. Son enzimas con la excepcin del IV (calcio), V y VIII. Forma activa: a
nombre
n.alternativo
Proteasa No Si No No
Protrombina Factor Tisular Ca2+ Proacelerina no existe Proconvertina Factor.antihemoflico Tromboplastina plasmtica Factor de Stuart Antedente de la tromboplastina plasmtica (PTA) f. estable FAH A FAH B F.Chritsmas tromboquinasa FAH C f.labil, trombgeno Tromboplastina t.
c. endoteliales macrfagos
hgado
No
Si No Si Si Si
XII
XIII
Factor Hageman
Factor estabilizador de la fibrina Precalicreina HMWK
f. de contacto
F. de Laki-Lorand F. Fletcher f. de activacin por contacto
higado
hgado higado higado
Si
No Si No
VAS
Tradicionalmente, la cascada de la coagulacin se describe como constituida por dos vas:
Intrnseca : no requiere factores tisulares, es iniciada por exposicin de la sangre a superficies cargadas negativamente. Extrnseca: si requiere factores tisulares, que se exponen en el sitio de la injuria Ambas vas tienen convergen en la activacin del F. X, el cual luego activa la protrombina a trombina. La trombina convierte el fibrinogeno, protena plasmtica soluble, en coagulo de fibrina insoluble.
VA INTRNSECA
_ _ HMWK PRECALICREINA _ FXII FXIIa _ HMWK FXI
HMWK FXIa
vW
FVIII
FVIIIa
FIXa
FX
FXa
FVa
FV
FVa
Fibrinogreno
COMPEJOS MULTICOMPONENTES Cuatro complejos macromoleculares multicomponentes juegan el mayor rol en la cascada de la coagulacin:
Activacin del F. X por la va intrnseca Activacin del F. X por la va extrnseca Complejo protrombinasa Complejo de la Protena C ( anticoagulante )
Factor Hstico: Lipoprotena presente en los tejidos: placenta, cerebro, pulmn, vasos sanguneos, etc. Factor VII existe en dos formas: a. Circula como un cimgeno de cadena simple y cuando se une a su cofactor ( FH ) puede ser activado por un nmero de diferentes proteasas b. Como VIIa. (1 a 2 % ) No se conoce la enzima responsable de su transformacin
Factores de contacto: XII, XI, Pre-Kalikreina ( PK ) i Kiningeno de Alto Peso Molecular ( HMWK )
La fase de contacto se inicia cuando el plasma entra en contacto con una superficie cargada negativamente como a la superficie del vidrio, a. elgico, colgena, complejo Ag-Ab. El F. XII se activa y el XIIa activa a la PK. La calicreina formada junto con HMWK amplifica la activacin del F. XII
El Factor XII y el PK son zimgenos precursores de proteasas. El F. XII es homlogo al activador del plasmingeno
El F. XIIa activa al F. XI en el que tambin intervienen trazas de trombina.
FASE DE CONTACTO
A. FASE DE CONTACTO
PRE-kALIKRENA ------------- kALIKRENA HMWK
-------------
X ------------------------------------ Xa
Ca++ - superficie fosfolipidica
COMPLEJO PROTROMBINASA
PROTROMBINA -------------- TROMBINA PROTROMBINASA
1. Factor Va se une a los fosfolpidos plaquetarios con intervencin del Ca++ 2. El Factor Xa se une tanto al Factor Va como a la superficie plaquetaria. 3. El Factor Xa, Va Ca++ y la superficie lipdica se llama PROTROMBINASA.
TROMBINA
FIBRINGENO
Est constituido por tres pares de cadenas polipeptdicas : A, B y unidos por puentes disulfuro. Tridimensionalmente: cadena alargada formada por tres ndulos unidos por filamentos enroscados. El ndulo central contiene las zonas aminoterminales de las cadenas de fibringeno y de los fibrinopptidos A y B.
FIBRINOGENO La separacin de los fibrinopptidos del ndulo central por la trombina descubre zonas que son complementarias a las zonas situadas en otros ndulos, lo que permite el crecimiento longitudinal y lateral de los polmeros de fibrina en un cogulo de fibrina reconocible. El Fibringeno se sintetiza en el hgado
FIBRINOGENO
TROMBINA
La Trombina separa los Fibrinopptidos A y B quedando los mommeros de fibrina que se polimerizan en fibras y redes : FIBRINA
Finalmente, la Trombina activa al Factor XIII que asegura la estabilidad del cogulo de fibrina al formar enlaces covalentes irreversibles entre el a. glutmico y los residuos de lisina sobre los monmeros contiguos.
FIBRINA SOLUBLE --------- FIBRINA INSOLUBLE
XIII a
CONTROL DE LA COAGULACION
MECANISMOS
MECANISMOS DE CONTROL
Las interacciones de las plaquetas activadas y la cascada de la coagulacin con su consecuente amplificacin da como resultado una respuesta hemosttica que es rpida y localizada en el sitio de la injuria. Es potencialmente explosiva, y si no controla podra conducir:
TERMINACIN DE LA COAGULACIN La fase terminal involucra enzimas inhibidoras circulantes: inhibidores de la serinproteasas, inhibidores de los Factores Va y VIIIa, y el inhibidor de la va del factor tisular ( TFPI ) Adems, la prostaciclina, tromboxano y el cido ntrico modulan la reactividad vascular y plaquetaria. La fase terminal es critica en limitar la extensin de la formacin del coagulo.
INHIBIDORES DE LA SERINPROTEASAS ANTITROMBINA III Es el principal inhibidor de la trombina con la que forma un complejo irreversible. Tambin tiene un potente efecto anti Factor Xa, adems inhibe F. IX, XI, XII, la plasmina, la tripsina y quimiotripsina. Su accin anticoagulante se potencia por la Heparina. 2-MACROGLOBULINA Contribuye al 25 % del total de actividad antitrombina del plasma.
Otros: 1-antitripsina que inactiva F.XIa; el inhibidor C1-esterasa que puede inhibir F. XIa,XIIa, y kalicreina.
PROTEINA C
Es una serinproteasa, dependiente de la Vitamina K. Para ejercer su accin anticoagulantes debe activarse por la trombina, actuando como cofactor una protena endotelial: Trombomodulina. Tiene accin proteoltica sobre Factores Va y VIIIa
PROTEINA S
Es una glicoprotena vitamina K dependiente que acta como cofactor de la Protena C INHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR Es una protena sintetizada en el endotelio que inhibe al Factor VIIa
SISTEMA DE LA PROTEINA C
SISTEMA FIBRINOLITICO
OBJETIVO
Eliminar el cogulo de fibrina y restaurar el flujo sanguneo
REACCION
ACTIVACION DEL PLASMINOGENO A PLASMINA Se puede producir de varios modos: Va intrnseca, iniciada con el complejo de contacto: Factor XII-Calicreina Via extrnseca, mediante el activador tisular del plasmingeno ( tPA ) y la Urocinasa ( UK )
ACCION DE LA PLASMINA SOBRE LA FIBRINA La secuencia de degradacin de la fibrina es similar a la del fibringeno, la nica diferencia es que los fragmentos X, Y, D y E de la fibrina carecen de los fibrinopeptidos A y B.
Cuando la accin de la plasmina se realiza sobre la fibrina estabilizada por el Factor XIII se produce, adems, un neoantgeno conocido como Dmero D compuesto por dos fragmentos D unidos covalentemente.
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS Entre los inhibidores de la fibrinolisis se distinguen las Antiplasminas ( inhibidores de la accin de la plasmina sobre la fibrina ) y los inhibidores del activador ( tPA ) que cataliza la conversin del plasmingeno en plasmina
Para el correcto enfoque diagnstico de los trastornos de la coagulacin es fundamental la realizacin de una buena anamnesis y exploracin fsica minuciosa. Los datos clnicos, signos y sntomas, antecedentes personales hemorrgicos, o historia familiar de coagulopatas pueden resultar de gran ayuda para un primer enfoque diagnstico. Adems conocer de las pruebas analticas con que se cuentan la cuales permiten conocer el alcance y la gravedad de la enfermedad.
La existencia de antecedentes familiares de enfermedades hemorrgicas (Hemofilia, Enfermedad de von Willebrand), puede orientar hacia trastornos hereditarios. Se debe indagar acerca de los antecedentes personales de otros fenmenos hemorrgicos relacionados con intervenciones quirrgicas, extracciones dentarias, partos, hemorragias mucosas espontneas, existencia de hematomas o equimosis frecuentes...etc. La edad de presentacin del trastorno y su relacin con otras enfermedades (infecciones, colagenosis, enfermedades hematolgicas), toma de frmacos( aspirina, dicumarnicos), tambin puede ayudarnos en la bsqueda de la etiologa.
Los trastornos de la hemostasia primaria: vasos y plaquetas, se manifiestan con clnica hemorrgica diferente de las coagulopatas por defectos de protenas plasmticas (hemostasia secundaria). As, en los trastornos plaquetarios la hemorragia suele ser inmediata (en los primeros minutos) y su localizacin mas frecuente es en piel y mucosas: prpuras, equimosis, epistaxis, gingivorragias (tras extracciones dentarias), hematuria. Cuando se trata de coagulopatas por dficit de factores de la coagulacin, la hemorragia puede tardar horas o incluso das en aparecer. La hemorragia suele afectar a articulaciones, msculos, rganos internos, y son de mayor cuanta generalmente.
La exploracin fsica detallada es tambin muy importante, dependiendo del lugar y forma de sangrado podemos encontrar: -Prpura: Se trata de una hemorragia cutnea que se denominan petequias si son puntiformes y de pocos milmetros de dimetro, y equimosis si son de mayor tamao (cardenales). Los hematomas son colecciones cutneas palpables que afectan al tejido celular subcutneo. stas no desaparecen con la vitropresin. -Telangiectasias: dilataciones vasculares cutneas en forma de pequeas araas con vitropresin positiva. -Hemartrosis: hemorragia articular. Siempre tiene carcter patolgico, e indica gravedad. -Mucosas: gingivorragias (encas), epistaxis (nariz), menorragia (uterina), hematuria (orina), rectorragias (sangre roja en las heces), hematemesis (vomitar sangre), hemoptisis (esputo con sangre). Estas hemorragias pueden obedecer a trastotnos locales: clculos, infecciones, lceras ppticas, tumores... con lo que siempre hay que descartar estos diagnsticos en primer lugar.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS BSICAS QUE PUEDEN REALIZARSE EN URGENCIAS: Hemograma y recuento plaquetario: el nmero normal de plaquetas oscila entre 150-400 x 109/l. Recuentos mayores de 50 x 109 /l no suelen plantear problemas hemorrgicos. Morfologa de plaquetas: para ello se solicita un frotis de sangre perifrica. Sirve para descartar microagregados en las pseudotrombopenias, volumen aumentado en Bernard-Soulier, o sndromes mielodisplsicos.
TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos. Evala la integridad de la va intrnseca y va comn (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I). Se altera por la accin de la heparina.
TP (tiempo de protrombina) o ndice de Quick: Normal entre 10-15 seg. Valora la integridad de la va extrnseca y comn: VII, X, V, II, I. Aumenta por la accin de los anticoagulantes orales. Se ha establecido un parmetro normalizado para el control del tratamiento anticoagulante con dicumarnicos: INR, que permite comparar resultados de los diferentes laboratorios con reactivos distintos.
TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibringeno. Oscila entre 20-30 seg. Determinacin del Fibringeno ( Mtodo de Clauss): valora el Fibringeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/l.
Determinacin del Dmero-D: Son productos de degradacin del Fibringeno. Aumentan en estados de hiperactivacin de la coagulacin como CID, tromboembolismos, hiperfibrinolisis.
TP
Normal
TTPA
Normal
TT
Normal
DIAGNOSTICO
Coagulacin conservada. Si sntomas hemorrgicos: Cuantificar Factor XIII, Factor von Willebrand, Pruebas de funcin plaquetaria, Tratamiento con anticoagulantes orales Dficit de factor VII. Dficit moderado de factores de la va extrnseca: II, V, VII, X. Muestra con Heparina /Tratamiento con Heparina. Anticoagulante lpico. Alteracin va intrnseca: VIII, IX, XI, XII, precalicrena, ciningeno. Enf. Von Willebrand. Inhibidor especfico Dficit aislado de II, V, o X (va comn) inhibidor especfico. Dficit de vitamina K, Hepatpatas, Anticoagulantes orales. Sidrome Hemorrgico del recin nacido. Hepatopata severa, CID, Fibrinolisis sistmica, Hipo o disfibrinogenemia.
Aumentado
Normal
Normal
Normal
Aumentado
Normal
Aumentado
Aumentado
Normal
Aumentado
Aumentado
Aumentado
PRUEBAS ESPECFICAS PROGRAMADAS Trombopatas: a) Tiempo de hemorragia de Ivy: Mide el tiempo en minutos (normal menor de 9 min.) que tarda en coagular una pequea incisin con una microlanceta en el antebrazo al que se le aplica un manguito de presin. Valora la hemostasia primaria (trombopatas, Enfermedad de von Willebrand)
b) Estudio de agregacin plaquetaria: Con diferente agentes agregantes: ristocetina, ADP, colgeno. Se altera en ingesta de AAS, enfermedad de von Willebrand, Sndrome de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann. c) Valoracin del antgeno FvW: Mediante tcnicas inmunolgicas como ELISA o RIA.
Coagulopatas: a) Dosificacin de la actividad funcional de los factores de la va extrnseca (II, V, VII, X) e intrnseca (VIII, IX, XI ,XII). b) Valoracin cualitativa del Factor XIII. c) Anticoagulantes circulantes: anticoagulante lpico, inhibidores especficos del factor VIII.
Otras pruebas: Mtodos de Biologa Molecular para deteccin de mutaciones en coagulopatas hereditarias: Mujeres portadoras, identificacin de familiares asintomticos.
1.- TROMBOPENIAS
La cifra normal de plaquetas en un individuo sano oscila entre 150-400 x 109/l. Se define como trombopenia cifras inferiores a 150 x 109/l. Los pacientes con recuentos mayores de 100 x 109/l plaquetas son asntomticos y no poseen alteracin del tiempo de sangra. Entre 50-100 x 109/l, existe una pequea alteracin en el tiempo de sangra, sin embargo permanecen asintomticos.
DEFECTOS EN LA PRODUCCIN: a) Debidas a fallo medular primario: Aplasia medular, Prpura amegacarioctica primaria, anemia de Fanconi, yatrogenia por quimioterapia o radioterapia. b) Infiltracin de la mdula sea: Metstasis tumores slidos, leucemias, linfomas, fibrosis.
AUMENTO DE LA DESTRUCCIN: Destruccin no inmune: a) Secuestro esplnico:Hipertensin portal, hipertrofia esplnica. b) Prtesis valvulares cardiacas. c) Vasculitis d) Destruccin microangioptica: CID , Sdrome hemolitico urmico (SHU), Prpura trombtica trombocitopnica (PTT). e) Hemangiomas gigantes: sndrome de Kasabach-Merrit
TROMBOPENIA HEREDITARIAS Ante pacientes con trombopenias catalogadas de PTI que no responden al tratamiento esteroideo o esplenectoma, y con inicio en pocas tempranas, debe sospecharse la existencia de una trombopata hereditaria. Normalmente cursan con trombopenia leves o moderadas, raramente inferiores a 30 x 109 /l, pero presentan historias de sangrado poco concordantes con las cifras de plaquetas.
a) Sndrome de Wiskott-Aldrich: Herencia recesiva ligada al cromosoma X. Cursa con deficiencia inmune en la maduracin de los linfocitos y disminucin de la vida media plaquetaria y agregacin anormal. Asocia eczema e infecciones de repeticin. b) Sndrome de Bernard-Soulier: Herencia autosmica recesiva (AR). (Se estudiar en el apartado de trombopatas hereditarias) c) Anomala de May-Hegglin: Herencia autosmica dominante(AD). Asocia presencia de plaquetas gigantes con inclusiones azules (cuerpos de Dhle). No suelen necesitar tratamiento ya que raramente son sintomticos. d) Sndrome de Chediak-Higashi: Herencia AR. Trombopenia moderada con alteracin de la agregacin. Asocia albinismo, infecciones recurrentes, defecto en el almacenamiento de grnulos plaquetarios y grandes inclusiones leucocitarias.
INTRODUCCIN Y ETIOPATOGENIA La PTI o Enfermedad de Werlhof es una trombopenia inmune idioptica producida por la adhesin de autoanticuerpos a la membrana de la plaqueta. En su etiopatogenia intervienen la produccin de autoanticuerpos que recubren las plaquetas, las cuales son captadas por el sistema mononuclear fagoctico y destruidas en su mayor parte por el bazo. Como respuesta compensatoria en la mdula de estos pacientes se observa una hiperplasia de los megacariocitos.
DIAGNSTICO
Clnica y exploracin Fsica:
Es una enfermedad ms frecuente en la infancia, apareciendo en muchas ocasiones tras una infeccin viral. En los nios acontece como un cuadro agudo con cifras muy baja deplaquetas, y una recuperacin en ms de la mitad de los casos en cuatro a seis semanas, y ms del 90% en los siguientes tres o seis meses. Menos del 10% de los casos aparece en pacientes adultos, mujeres en proporcin 3:1, en estos casos suele cursar de forma crnica con recuentos variables. Clnicamente puede cursar con sangrados cutneo mucosos espontneos como epistaxis, hematomas, gingivorragias (prpura hmeda), pero tambin pueden ser asintomticas (purpura seca).
Pruebas en Urgencias:
Hemograma y frmula, frotis sanguneo, Pruebas
ACTUACIN EN URGENCIAS
Se realizarn las pruebas de laboratorio anteriormente citadas. Siempre hay que descartar la pseudotrombopenia por agregados mediante la realizacin de un frotis y observacin al microscopio. Si el paciente presenta trombopenia moderadas y no hay sangrado activo, puede enviarse al especialista para el estudio ambulatorio con carcter preferente. Es conveniente recomendar la no realizacin de deportes o actividades violentas que puedan entraar riesgos traumticos e informar siempre de la contraindicacin de la toma de aspirinas y AINES.
FISIOPATOLOGIA La PTT y el SHU son dos sndromes que se consideran manifestaciones distintas de una misma entidad etiopatogenica: Trombopata microangioptica. En su patogenia se implica el dao endotelial de microarteriolas con formacin de microtrombos de plaquetas ocasionando alteraciones funcionales en distintos rganos.
CLNICA Y DIAGNSTICO La pntada clnica caracterstica consiste en: Trombopenia, anemia hemoltica microangioptica, fiebre, manifestaciones neurolgicas y fallo renal. La anemia hemoltica microangioptica se caracteriza por la presencia de esquistocitos (fragmentos de hemates)en el frotis de sangre perifrica.
CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA: Las trombopatas son defectos en la funcin plaquetaria, dependiendo del nivel en que se encuentre el defecto distinguimos:
A/ DEFECTOS DE ADHESIN: SNDROME DE BERNARD-SOULIER: Herencia AR. Cursa con trombopenia moderada y plaquetas gigantes. Presentan asociada una alteracin de la agregacin a ristocetina secundaria a un defecto del complejo GPIb/IX del receptor superficial para el FvW. Suele manifestarse con hemorragias cutneo-mucosas graves, requiriendo en ocasiones numerosas transfusiones.
B/ DEFECTOS DE AGREGACIN: TROMBASTENIA DE GLANZMANN: Herencia AR. Presentan una alteracin funcional a nivel del complejo GPIIb/IIIa. La agregacin con ristocetina es normal,pero existe un defecto en la agregacin con otros agonistas convencionales (fibringeno). Clnicamente se manifiestan hemorragias cutneo mucosas de diferente intensidad segn sean tipo I (ausencia de receptores) o tipo II.
C/ DEFECTOS DE SECRECIN: C.1/ SNDROME DE LA PLAQUETA GRIS: Herencia AR. Presencia de grnulos vacos. Se manifiesta por aumento del tiempo de sangra, hemorragias mucosas, trombopenia con plaquetas grandes, respuesta al tratamiento con Desmopresina. En casos graves transfusin de plaquetas.
INTRODUCCION
Las prpuras vasculares cursan generalmente con hemorragias leves cutneas, y en ellas las pruebas bsicas de coagulacin y recuento plaquetario suelen ser normales.
CLASIFICACION
CONGENITAS
Malformaciones vasculares: Enfermedad de Rendu-Osler (Telangiectasia hemorrgica hereditaria) Enfermedad de Fabry (Angio queratoma corporal difuso) AtaxiaTelangiectasia Hemangioma cavernoso (S. De KassabachMerrit)
ADQUIRIDAS
Prpuras vasculares inmunes: Enf. De Schnlein-Henoch Microangipotas trombticas : PTT y SHU Frmacos: penicilina, sulfamidas, quinina, tetraciclinas, AAS, Atropina, Alteracin del tejido de soporte: Escorbuto Prpura caquctica Prpura senil Por Corticoides Amiloidosis
Alteracin del tejido conjuntivo: S. De Ehler-Danlos S. de Marfn Seudoxantoma elstico Osteognesis imperfecta
Es un tipo de vasculitis que afecta a capilares de etiologa alrgica desencadenado por procesos distintos: infecciones, frmacos, alimentos, toxinas endgenas... De naturaleza benigna, afecta con mayor frecuencia a nios y jvenes, y cura espontneamente. Se manifiesta clnicamente por la aparicin brusca de una prpura palpable y pruriginosa de localizacin predominante en miembros inferiores y nalgas. En ocasiones puede afectar a capilares de la mucosa digestiva, apareciendo sangrado intestinal y dolores abdominales. En 40% puede aparecer afectacin renal, que raramente deviene en nefropata crnica.
DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la clnica, caractersticamente no hay trombopenia ni alteracin de la hemostasia. La biopsia cutnea muestra depsitos de IgA y complemento. El diagnstico diferencial se realiza prpuras trombopnicas, y otros tipos de vasculitis ms graves, as como colagenosis.
COAGULOPATIAS CONGENITAS
Las coagulopatias congnitas pueden deberse a dficit de la sntesis de los factores formadores de fibrina o a un incremento de la fibrinlisis.
CLASIFICACION
DEFICIT DE FACTORES
HEMOFILIA
HIPERFIBRINOLI SIS
Deficit
HEMOFILIA
A/ ETIOPATOLOGA La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al sexo caracterizada por una deficiencia en la actividad del factor VIII (F VIII): Hemofilia A clsica, o del F IX: Hemofilia B o Enfermedad de Christmas, siendo la Hemofilia A mucho mas frecuente.
B/ CLNICA La intensidad y frecuencia de los fenmenos hemorrgicos vara mucho de unos pacientes a otros dependiendo del dficit que posean. Las manifestaciones hemorrgicas aparecen ante mnimas agresiones, suelen afectar a articulaciones, msculos, rganos internos, y sistema nervioso que son las de mayor gravedad. Las hemorragias cutneo-mucosas son menos frecuentes en estos pacientes.
Las hemorragias ms frecuentes son los hemartros (75%) en grandes articulaciones de los miembros: rodillas, codos, tobillos, hombros, muecas. Dentro de las musculares cabe destacar el hematoma del psoas, que puede simular una apendicitis o hemartros de cadera. Las hemorragias articulares hay que tratarlas urgentemente para evitar lesiones crnicas degenerativas posteriores.
El porcentaje de dficit de factor permite una clasificacin clnica: Grave: <1% de factor. Moderada: 1-5% de factor. Leve: 5-40% de factor
DIAGNSTICO
La clnica y la historia hemorrgica personal y familiar oriente hacia el diagnstico inicial. En las pruebas de coagulacin existe un alargamiento del TTPA que se corrige aadiendo plasma normal. Es muy importante la cuantificacin del dficit para calcular el tratamiento sustitutivo adecuado en caso de traumatismo o intervencin quirrgica. En la actualidad las tcnicas de Biologa molecular son esenciales para el diagnstico del paciente y la deteccin de familiares enfermos o portadoras, as como para deteccin prenatal de la enfermedad, mediante biopsia de vellosidad corinica y amniocentesis
Se trata de la coagulopata congnita ms frecuente. Afecta al 1% de la poblacin. Se transmite con herencia autosmica dominante. Est causada por alteraciones genticas: mutaciones, delecciones... en el gen del FvW (brazo corto del cromosoma 12). El FvW se sintetiza en el endotelio (de donde se libera al plasma) y en los megacariocitos (se almacena en los grnulos densos de las plaquetas). El FvW circula por el plasma unido al FVIII para ralentizar su aclaramiento. A nivel plaquetario acta facilitando la agregacin y adhesin al interaccionar con la GPIIb/IIIa y GPIa.
C/ CLNICA Y DIAGNSTICO Las hemorragias son principalmente cutneomucosas. En ocasiones puede haber sangrados gastrointestinales, y ms raramente hemartrosis o hematomas musculares. En las exploraciones complementarias se descubre un alargamiento del Tiempo de sangra, sin embargo el TTPA se alargar slo en los casos en que tambin est disminuido el FVIII.
Existen otras pruebas especficas para la EvW como son: Anlisis de multmeros de FvW, Actividad del Fvw cofactor Ristocetina, cuantificacin de la actividad coagulante del FVIII, agregacin plaquetaria.
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS
1. DFICIT DE FACTORES DEPENDIENTES DE VITAMINA K La vitamina K interviene en el proceso de metabolizacin heptica de cido glutmico, cuando hay un defecto de la vitamina K, aunque existe sntesis de factores estos son inactivos. El dficit de vit K puede deberse a: A/ Cmarnicos (anticoagulantes orales): Impiden la utilizacin de la vit K B/ Antibiticos que destruyen la flora bacteriana que sintetiza la vit K: betalactmicos, sulfamidas, amplio espectro.
C/ Hepatopatas D/ Falta de aporte alimentario ( muy rara) E/ Enfermedad hemorrgica del recin nacido. F/ Falta de absorcin: ictericia obstructiva, fstulas biliares. Clnicamente cursa con hematomas cutneos y hemorragias mucosas. Analticamente hay alargamiento del TP y descenso del Indice de Quick, en casos graves tambin alargamiento del TTPA. El tratamiento consiste en administracin de vitamina K.
2 ENFERMEDAD HEPATOCELULAR Hay una disminucin de los factores sintetizados por el hepatocito (excepto el VIII). Clnicamente es menos florida, y se detecta en las analticas de coagulacin en donde hay alargamiento de TP con TTPA normal, y aumento de los PDF y Dmero-D El tratamiento se realiza con vitamina K o Plasma fresco congelado. En situaciones de gravedad.
3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS En pacientes tratados con Heparina aparece anticoagulante antitrombnico circulante en plasma, tambin puede aparecer de forma excepcional antitrombina endgena en pacientes con mastocitosis generalizada. Los Inhibidores frente a todos los factores de la coagulacin aparece en pacientes politrasfundidos, con dficit congnito de factores ( Hemofilia A y B).
La EvW adquirida se debe a la presencia de inhibidores frente al FvW en pacientes con enfermedades hematolgicas como leucemia linftica crnica, otras neoplasias, lupus eritematoso sistmico. El tratamiento sustitutivo es ineficaz, y se basa ms bien en el control de la hemorragia, y erradicacin del inhibidor con inmunotolorancia, gammglobulina, plasmafresis.
B/ CLNICA Y DIAGNSTICO Clnicamente se manifiesta con sangrados cutneos y mucosos, o por heridas quirrgicas, fiebre, hipoxia, coma, fallo renal, y un alargamiento de todos los tiempos de la coagulacin, trombopenia e hipofibrinogenemia. Existe un aumento importante de los PDF y dmeros D.
Recuento plaquetario Tiempo de hemorragia Tiempo de Protrombina ( TP ) Tiempo de Tromboplastina parcial activada
( TTPA )
TIEMPO DE PROTOMBINA
Principio
La tromboplastina tisular y el calcio son agregados al plasma citratado baypaseando la accin de las plaquetas y de los factores XII, XI, IX y VIII del estadio inicial de la coagulacin. La tromboplastina tisular reacciona con los Factores VII, X y V para formar la Protrombinasa , la cual convertir la Protrombina en Trombina. La Trombina luego actuar sobre el Fibringeno para formar la fibrina. Estudia la va extrnseca de la coagulacin. Valores normales: 10 a 14 segundos, dependiendo de la metodologa empleada.
Principio Estudia la va intrnseca de la coagulacin. El tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA) est basado en el Tiempo de Recalcificacin del Plasma. El rango extenso de valores normales obtenidos con esta prueba: 70 a 150 segundos es causado por muchas variables inherentes a la prueba.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Las mayores fuente de variacin son: La iniciacin de la coagulacin por activacin inconstante del sistema de contacto, y La participacin de los fosfolpidos en concentraciones sub-ptimas. Estas variables pueden ser eliminadas proporcionando una mxima superficie de contacto como Kaoln, Celite, y empleando concentraciones ptimas de fosfolpidos. Ambas sustancias son proporcionadas con el reactivo (Cefalina, Inositn).
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Valores normales 30 a 40 segundos La prueba detectar la mayora de las deficiencias significativas (por debajo del 25% del nivel normal) de todas las actividades pro coagulantes excepto de los Factores VII, XIII y factor plaquetario 3.
TIEMPO DE TROMBINA Y REPTILASE Principio Miden la conversin del fibringeno a monmeros de fibrina y la formacin inicial del cogulo por la trombina y reptilase. El reptilase, una enzima de vbora Bhotrops Jararaca, parecida a la trombina, difiere de la trombina por generar fibrinopptido A pero no fibrinopptido B a partir del fibringeno, por lo que resiste a la inhibicin de la heparina. Explora la ltima etapa de la coagulacin con excepcin del Factor XIII.
TIEMPO DE TROMBINA
Valores Normales 13.0 segundos (mas / menos 3.0 segundos) El tiempo de trombina se encuentra prolongado en: Afibrinogenemia o hipofibrinogemia, Disfibrinogenemia, presencia de anticoagulantes como la Heparina o presencia de Productos de Degradacin de la Fibrina o Fibringeno.
PRUEBAS ESPECIFICAS
DOSAJE DE FIBRINOGENO Hay distintos mtodos para la determinacin del Fibringeno: colorimtricos, gravidimtricos, turbidimtricos, precipitacin, coagulacin.
Mtodo Turbidimtrico Principio Se basa en la medida de la turbidez que se produce en la muestra del plasma citratado al agregarle el reactivo Sulfato de Amonio. Mide fibringeno estructural Valores normales 200 - 400 mg. %
DOSAJE DE FIBRINOGENO
El fibringeno es medido tambin como protena coagulable por la trombina, una comprobacin de la actividad funcional del fibringeno. Pruebas que miden el fibringeno estructural y funcional pueden ser discordantes en pacientes con Disfibrinogenemia hereditaria.
PRUEBA DE SOLUBILIDAD DEL COAGULO EN UREA El cogulo inicial se mantiene unido por enlaces no covalentes y es soluble en urea. La transglutaminacin subsecuente por el Factor XIII que establece enlaces cruzados covalentes son resistentes a la solubilizacin. La habilidad de la urea para solubilizar el cogulo refleja deficiencia del Factor XIII
PDF
Los Productos de Degradacin del fibringeno o de la fibrina son fragmentos proteicos que resultan de la degradacin de la plasmina sobre el fibringeno o la fibrina. La prueba no diferencia entre productos de degradacin de la fibrina o fibringeno. Es posible con exactitud medir la concentracin de los Dmero D que son productos de degradacin de los enlaces cruzados de la fibrina.
Principio e Interpretacin
Pruebas clnicas que cuantifican los PDF estn disponibles como las que utilizan anticuerpos especficos junto con gotas de latex. Normalmente, solo se pueden detectar < 2.5 ugr/ml. De estos productos. La presencia de concentraciones mas altas indica la presencia de un estado fibrinoltico anmalo, como en el caso de Coagulacin Intravascular Diseminada o cuando en las enfermedades hepticas graves no se eliminan los productos de la fibrinolisis normal.
Principio Las euglobulinas son aquellas protenas las cuales precipitan cuando el plasma es diluido en agua. El activador del plasmingeno vascular y la plasmina, si estn presentes, as como el plasmingeno y fibringeno, todos son euglobulinas y por lo tanto pueden ser separadas de los inhibidores (antiplasminas y antiactivadores del plasmingeno) los cuales son solubles en agua.
El precipitado euglobulinico es redisuelto y se le agrega trombina para formar un cogulo de fibrina. El activador del plasmingeno activa el plasmingeno a plasmina. El tiempo requerido por la plasmina para lisar completamente el cogulo de fibrina es el Tiempo de lisis de Euglobulina.
Interpretacin El Tiempo de lisis de Euglobulina normal es mayor de 2 horas. Por desgracia, el alcance normal de la prueba es bastante amplio (2 a 6 horas); la prueba no es especfica (principalmente refleja la presencia de activadores del plasmingeno en el plasma) y puede acortarse cuando baja la concentracin del fibringeno, dando la falsa impresin de aumento de la actividad fibrinolitica de esta facetas, la convierta en una prueba difcil de interpretar y la hacen menos satisfactorias para valorar el estado fibrinoltico que aquella que miden los PDF.
DIMEROS D Los derivados de fibrina en el plasma conteniendo Dmeros D es una seal especfica para fibrinolisis. Principio del Mtodo Un anticuerpo monoclonal para el Dmero D altamente especfico va unido a las partculas de latex. En presencia de Dmeros D ocurre una aglutinacin notoria de las partculas de latex. El mtodo de eleccin es por inmunoabsorbancia ligada a enzima : LATEX
DIMEROS D
Interpretacion
Concentracin en personas normales es < 0.5 ugr/ ml ( resultado negativo de la prueba ) ; mtodo de latex. Concentraciones de 0.5 ugr / ml es positiva para: C.I.D. T.V.P. E.P.
ESQUEMA DE LA COAGULACION
XII
XI
IX
TROMBOPLASTINA TISULAR
VIII
F.P. 3
VII
Xa V
PROTROMBINA FIBRINOGENO
TROMBINA FIBRINA
Corrige
No corrige
Dficit
TTPA con incubacin Prolongadas
Inhibidor
TTPA con mezclas incubadas
Corrige
Deficit de precalicreina
CASO II : DEFICIT EXCLUSIVO DEL T. P. T. Protrombina en mezcla con plasma normal Corrige Deficit del VII
Deficiencia congnita o Puede observarse al inicio Anticoagulacin oral
Inhibidor
Anormal
C.I.D. fibrinolisis Hepatopatas severas
No corrige T. Reptilasa
Normal
Inhibidor tipo Heparina
Anormal
PDF elevados, otros inhibidores
VII P
2. Definir el Factor especfico alterado Hacer mezcla al medio del plasma problema con plasma
absorbido ( que no tiene Factor II, VII, IX, X ) repetir el tiempo que est alterado.
La valoracin inmunognica
ANTITROMBINA III
Mtodos de estudio
Metodos por sustratos cromognicos. Inmunodifusion radial simple, inmunoelectroforesis bidimensional, electroinmunoensayo
Utilizacin: detectar estados de hipercoagulabilidad asociado con episodios de trombosis venosa
ANTITROMBINA III Valores de referencia: Inmunolgica: 17-30 ngr/ dl; funcional: 80 120 % Est disminuida en: Dficit familiar hereditario ( 40 60 % de lo normal ) Consumo acelerado: CID, sepsis Sntesis reducida: Hepatopatas ( cirrosis ) Perdidas de protenas: sndrome nefrtico Tratamiento: contraceptivos orales, heparina, asparaginasa
PROTEINA C y PROTEINA S Las mejores pruebas de screening son pruebas funcionales los cuales detectan defectos cuali y cuantitativos. Pruebas antignicas solo detectan deficiencias cuantitativas. Entre las pruebas , las de coagulacin proporcionan una evaluacin mas completa de la actividad funcional de estas molculas.
Mtodos de estudio Coagulomtricos : Valores: 70 120 % Sustratos cromognicos: Valores: 65 130 UI /ml ELISA: Valores : 70 140 %
PROTEINA C y PROTEINA S Las procedimientos mas comunes para estudiar la Protena C son la determinacin antignica mediante ELISA, RIA, electroinmunoensayo. Valores plasmticos: 4 ugr / ml Actividad plasmtica: 70-130 % Est disminuida en : deficit congenito. Adquiridas: Sepsis, CID, prpura fulminante, drogas, enfermedades hepticas
Las pruebas de coagulacin pueden dar valores bajos falsos si la mutacin del Factor V de Leyden est presente .
La resistencia a la Protena C activada se determina mediante mtodos cuagulomtricos que cuantifican el alargamiento debido a la adicin de la protena C activada a una prueba de coagulacin, usualmente el tiempo de tromboplastina parcial.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS
Dos marcadores para la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos son: