LQUIDO PLEURAL

LQUIDO PLEURAL
Concepto En condiciones fisiolgicas el espacio pleural contiene de 1 a 10 ml de lquido, un volumen mayor o el detectado por Rx es patolgico siendo la principal causa ICC y neoplasias. Otras etiologas predominantes son la neumona, tuberculosis, TEP. Obtencin: mediante puncin por toracocentesis con jeringa heparinizada y separacin inmediata en varios envases, estudio de rcto celular microbiolgico bioqumico y anatomopatolgico. Tiempo de estudio: preferencial antes de las 2 primeras horas o excepcionalmente a 4C antes de 24hrs.

LQUIDO PLEURAL
Muchas son las patologas que pueden causar derrame pleural; sin embargo, insuficiencia cardaca congestiva, neumona, TBC y neoplasias son las causas ms frecuentes. Para comenzar su estudio es fundamental previos historia clnica y examen fsico, conocer si estamos frente a un exudado o trasudado pleural, basados en criterios de Light, ya que la aproximacin diagnstica y conducta teraputica son diferentes.

LQUIDO PLEURAL
Anatomia Pleura visceral cubre superfcie externa de pulmones Pleura parietal reviste pared interna da caja torcica. Lquido Pleural Forma uma pelcula lubrificante que posibilita el deslizamento de una pleura sobre la otra durante los movimentos respiratorios. Su volumen se estima en 0,1 a 0,2 ml/Kg de peso.

Fisiologa del Espacio Pleural Debido a la diferencia de presin hidrosttica entre los vasos de las dos capas, 700 ml diarios de lquido que circula en el espacio pleural y son absorbidos por los capilares linfticos y la hoja visceral.

DERRAME PLEURAL
Cualquier cambio en las presiones que controlan la dinmica del lquido pleural, la permeabilidad capilar pleural o la integridad de los vasos linfticos, puede dar lugar a la formacin de exceso o dficit de la reabsorcin y causar acumulacin anormal de lquido, que caracteriza la formacin de un derrame pleural. Mecanismos a) Aumento de la presin hidrosttica; b) Disminucin de la presin onctica en la circulacin microvascular; c) Aumento de la permeabilidad de la circulacin microvascular; d) Aumento del lquido pulmonar intersticial; e) Disminucin del drenaje linftico pleural; f ) Movimiento de lq desde otras cavidades, peritoneal, retroperitoneal; g) Disminucin de la presin negativa del espacio pleural; h) Ruptura vascular; i) Ruptura de conducto torcico.

Caractersticas de los Derrames Pleurales

Trasudados: sin compromiso inflamatorio de la pleura, y acumulacin de lquido es el resultado de aumento de la presin hidrosttica sistmica o pulmonar o disminucin de la presin osmtica coloidal plasmtica. Exudados: resultado de las condiciones que determinan la reaccin inflamatoria local, que conduce a aumento de la permeabilidad capilar y la prdida de protenas en el espacio pleural. Los exudados tambin puede estar formado por prevenir o reducir el drenaje linftico

Caractersticas Fsicas del Lquido Pleural

COLOR Los derrames amarillentos obedecen a trasudados por congestin pasivao por disminucin de la presin onctica del plasma o a exudados serofibrinosos. Los derrames rosados son hemorrgicos tienen origen neoplsico o traumtico vascular, TBC o paraneumnico. Los turbios por suipuraciones purulentas (pleuritis) Los blanquecinos por derrames quilosos (triglicridos obstruccin linftica por neoplasia, traumatismo, filariasis) o quiliformes (colesterol, son crnicos diversa etiologia, Ca TBC) DENSIDAD Trasudados (Derrame hidrosttico o hipoproteinmico) < 1,014 Exudados (Derrame inflamatorio, Ca obstruccin linf.) > 1,016

Caractersticas Qumicas del Lquido Pleural

PROTENAS
Contenido bajp de protenas . Criterio para distinguir exudados de trasudados es el cociente de protenas en lquido /protenas en suero: mayor o menor a 0,5 Concentracin menor a 3 g/dL es caracterstico de trasudado Fibronectina aumenta en derrames por TBC B2 microglobulina aumenta en derrames por hemopatas

ENZIMAS
Colinesterasa se eleva en derrames por TBC y en neoplasias LDH p / LDH s >0,6 LDH > 200 U/L son exudados, se eleva en derrames neoplsicos e inflamatorios. Amilasa se encuentra en derrames de ciertos procesos >500 U/L tienen valor diagnstico em derrame secundario a pancratitis o rotura esofgica, Ca ovario, pncreas, pulmn y gastro Intestinales ADA, valores por encima de 40 U/L alta especificidad y sensibilidad para TBC. Puede haber falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, LES, linfomas etc.

Caractersticas Qumicas del Lquido Pleural

LPIDOS Quilotrax > 150 mg/dL de triglicridos y pobre en colesterol Microscopa: gotas de grasa, se comporta como exudado Al aadir alcohol etlico la tubidez no desaparece. Derrames quiliformes son crnicos TBC, neoplasia o autoinmune. Contienen cristales de colesterol, con alcohol etlico se reduce turbidez GLUCOSA Concentraciones mayores al 50 % del suero corresponden a Trasudado mientras que valores inferiores a 60 Mg/dL a exudados. Valores inferiores corresponden a empiemas TBC o neoplasias Valores menores a 15 mg/dL son caractersticos de serositis (AR)

pH En trasudados es similar o mayor al sanguneo En exudados y derrames neoplsicos es inferior al sanguneo

DERRAME PLEURAL

Causas de Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL
Quilosos (quilotrax): se produce por la acumulacin de quilo y los resultados de la obstruccin del conducto torcico o de la vena subclavia izquierda, ruptura de la fstula linftica congnita o traumtica del conducto torcico o de los vasos linfticos. Es el tipo ms comn de accidente cerebrovascular en el perodo neonatal. El lquido de aspecto lechoso es debido a su alto contenido en grasas. Hemorrgicos puede ocurrir debido a un traumatismo torcico, la erosin, los tumores vasculares, la ruptura espontnea de los vasos subpleurales o vasos grandes o hernia diafragmtica estrangulada o por lesin iatrognica vascular durante la toracocentesis o drenaje pleural.

DERRAME PLEURAL
Trasudados Protena Rel. prot. Pleural/ plasm. < 3 g/100 ml < 0,5 Exudados > 3 g/ 100 ml > 0,5

DHL
Rel. DHL pleural/ plasm.

< 200 UI
< 0,6

> 200 UI
> 0,6

DERRAME PLEURAL
La LDH es una enzima que participa en el metabolismo de los hidratos de carbono y es alta en enfermedades con inflamacin de serosa. Determinacin de la protena total aislado o en el lquido pleural de LDH conduce a un alto porcentaje de falsos diagnsticos, pero la relacin con el nivel plasmtico reduce esta posibilidad considerablemente. Derrames pleurales paraneumnicos que tienen lquido purulento en la cavidad pleural con un gran nmero de leucocitos polimorfonucleares y fibrina que se conoce como empiema. El DPP son siempre exudados resultantes del proceso pleural inflamatoria causada por la neumona.

DERRAME PLEURAL
Clasificacin de la reaccin con el proceso infeccioso de la pleura: 1 - fase inicial o exudativa: caracterizada por la formacin de fluido seroso rico en protena y bajo contenido de la celda. En esta fase, la fuga no puede sin embargo estar contaminada y tiene una duracin promedio de 48 horas. 2- Etapa Fibrinopurulenta: esta etapa se acumulan las clulas PMN, bacterias proliferantes, depsitos de fibrina y se produce en grandes cantidades en las dos superficies pleurales, existe una fuerte tendencia a loculacin y por lo tanto, los pulmones tienden a disminuir su expansin. Duracin 5-7 das. 3- Fase de Organizacin: proliferacin de fibroblastos se produce en las superficies pleurales, que estn implicadas en la formacin y resorcin de una membrana gruesa, inelstica. La evolucin de esta etapa es lento, llegando a 6 meses.

EVALUACIN INICIAL Y DIAGNSTICO

Los signos y sntomas varan dependiendo de la causa subyacente, pero disnea, tos y dolor pleurtico son los ms comunes. Semiolgicamente se halla matidez a la percusin, disminucin o ausencia de vibraciones vocales e hipoventilacin. La radiografa de trax posteroanterior y perfil, generalmente confirman la presencia de derrame pleural de ms de 75 ml. El derrame puede borrar el ngulo costofrnico, formando el signo del menisco, presentar una localizacin subpulmonar simulando elevacin diafragmtica, o ubicarse entre la cisura o a nivel mediastinal As, los derrames loculados ocurren ms comnmente en asociacin con condiciones que causan intensa inflamacin pleural como el empiema, el hemotrax o la tuberculosis.

Toracocentesis. Diferenciacin entre exudado y trasudado

Inicialmente la toracocentesis se indica con un propsito diagnstico para establecer la diferencia entre trasudados y exudados. Las indicaciones son derrames clnicamente significativos, con ms de 10 mm de espesor por ecografa o en radiografa de trax en decbito lateral, sin causa conocida. Un recuento de plaquetas menor a 50.000/l contraindica esta tcnica. Las complicaciones ms comunes son la reaccin vagal (1014%) y el neumotorx (3-8%).2,3

Causas ms frecuentes de derrame pleural segn exudado y trasudado

Si el derrame no se trata adecuadamente, se traduce en aumento de la fibrosis y el lquido espeso paquipleuritis puede drenar espontneamente produciendo abombamiento de la pared torcica o resultar de Fstula broncopulmonar.

 Los exudados cumplen, al menos uno (y los trasudados ninguno) de los siguientes criterios: 1) Relacin de protenas entre el lquido pleural y el suero >0,5. 2) Relacin de LDH (lactato deshidrogenada) entre el lquido pleural y el suero >0,6. 3) LDH en lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para LDH plasmtica. Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son: 4) Colesterol >43 mg/dl; 5) Relacin sricopleural de albmina menor a 1,2 g/dl. Algunas consideraciones a tener en cuenta: La debilidad de los criterios de Light es que ocasionalmente identifica al derrame pleural de un paciente con insuficiencia cardaca izquierda en tratamiento diurtico como un exudado.

Otras determinaciones para el estudio de exudados

Recuento de glbulos blancos. La poblacin predominante de glbulos blancos est determinada por el mecanismo de injuria pleural y el tiempo transcurrido entre el comienzo de la misma y la realizacin de la toracocentesis. Generalmente los PMN predominan en derrames recientes, en tanto que los linfocitos son propios de afecciones crnicas, entendiendo por predominante un valor mayor al 50% del recuento total de glbulos blancos en el lquido pleural. Las causas ms frecuentes de linfocitosis pleural son la tuberculosis y neoplasias, siguiendo sarcoidosis, enfermedades reumticas y quilotrax.

Recuento de glbulos blancos. El hallazgo de un recuento elevado de neutrfilos nos har sospechar de un derrame paraneumnico, aunque tambin est vinculadoa pancreatitis, abscesos subfrnicos, TEP y estadios iniciales de TBC pleural. La principal causa de eosinofilia pleural, denominndose as al recuento de eosinfilos mayor al 10%, es la presencia de aire o sangre en el espacio pleural, sin embargo tambin hay que recordar su presencia en derrames relacionados con la asbestosis, drogas, sndrome de Churg-Strauss, neumona eosinoflica aguda o crnica, TEP, micosis y parsitos. Las malignidades tambin son causa frecuente de aumento de eosinfilos. En una serie de 45 pacientes, 11 tuvieron derrame eosinoflico debido a cncer. Si los basfilos exceden el 10%, debe sospecharse el diagnstico de leucemia.

Recuento de globulos rojos

En los derrames hemorragicos el recuento de globulos rojos generalmente excede los 100.000/L. Para diagnostico de hemotorax es necesario la presencia de un hematocrito en liquido pleural superior a la mitad del hematocrito de sangre periferica

Determinacindel pH
La determinacin del pH del lquido pleural, tiene especial importancia en pacientes con derrames paraneumnicos y cncer. En el primer caso, un valor de pH menor a 7,2 indica la necesidad de drenaje pleural, mientras que en el segundo un valor de pH menor a 7,3 est asociado a menor sobrevida y peor respuesta a pleurodesis qumica. Tambin cobra importancia el hallazgo de un pH extremadamente bajo y el incremento de amilasa en el lquido pleural, que en el contexto de injuria esofgica confirmara el diagnstico de ruptura esofgica. En la artritis reumatoidea generalmente hallamos un pH menor a 7,3. Ante la presencia franca de pus hay que tener en cuenta que la determinacin del pH se ve afectada. Cuando ste no se puede evaluar, una concentracin de glucosa menor a 60 mg/dl puede usarse para detectar derrames complicados, ya que comparten las mismas causas.

Adenosn deaminasa (ADA)

Enzima producida por los linfocitos. Un valor mayor a 40 U/L tiene una sensibilidad entre el 90 a 100% y una especificidad entre el 85 a 95% para el diagnstico de pleuresa tuberculosa. El rdito de los cultivos para grmenes aerobios y anaerobios vara ampliamente segn las diferentes series, desde un 6% a 40% en derrames paraneumnicos y 70% en casos de lquidos purulentos.3,10 El rendimiento del cultivo aumenta si el lquido es inoculado en medios de hemocultivos. En casos de sospechar TBC realizar cultivo pleural para micobacterias y cultivo de esputo para aumentar la sensibilidad. La utilizacin de mtodos de cultivos especiales como BACTEC dan altos rendimientos y resultados ms rpidos. En caso de sospecha de etiologa micolgica tomar cultivos para hongos

Citologa
Es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos. Algunos reportes informan que cantidades de 10 ml son suficientes para su estudio, sin embargo est descripto en otros que un nuevo envo de material para estudio aumenta el rendimiento en un 30%. Se considera un valor elevado de amilasa en el lquido pleural cuando el mismo supera el lmite superior del valor normal en plasma o si la relacin amilasa pleural/srica es mayor a 1. Esto sugiere pancreatitis aguda, pseudoquiste pancretico, ruptura de esfago, ruptura de embarazo ectpico o malignidad pleural. Aproximadamente un 10% de las malignidades pleurales tienen aumento de la amilasa. La deteccin de la isoenzima permite diferenciarlas. En cuanto a los test inmunolgicos, como la determinacin de FAN en lquido pleural, es controvertido, siendo de utilidad su determinacin plasmtica junto con la valoracin clnica. La principal causa de falsos positivos a ttulos elevados son las neoplasias primarias o secundarias

Cundo realizar una segunda toracocentesis?

Debera ser considerada ante la sospecha de derrame maligno con primer toracocentesis negativa, en derrames paraneumnicos con caractersticas bioqumicas lmites para indicacin de avenamiento pleural o en sospecha de pleuresa tuberculosa con niveles de ADA inicialmente no concluyentes

DERRAME PLEURAL
Etiologia Streptococcus pneumoniae 44 a 53% Staphyloccus aureus 18 a 39% Haemophilus influenzae 4 a 7% Se estima-se que 5 a 10 % das pneumonias por S. pneumoniae e 75% das pneumonias por S. aureus causam derrame pleural durante sua evolucin. Cerca de 20% das crianas com pneumonia viral e por mycoplasma pneumoniae desarrollan derrame pleural.

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Empiema tuberculoso es rara en la infancia y se produce en slo el 2% de pleuresas con esta etiologa. Estafilococos empiema debe ser considerada en nios menores de 2 aos de edad y pacientes con fibrosis qustica, osteomielitis y / o lesiones en la piel. El empiema por H. influenzae tipo B tambin se encuentra entre las ms comunes en lactantes y preescolares de hasta cinco aos. Beneficio en la reduccin de la prevalencia de la vacunacin.

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Y los pacientes debilitados sometidos a ventilacin mecnica prolongada puede empiema por Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias son raramente aislado. Se encuentran en nios y adolescentes con derrames pleurales asociados con la neumona por aspiracin, absceso pulmonar, abscesos subdiafragmticos y dental y la orofaringe.

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Diagnstico Cuadro Clnico: 1- Infecin 2- Pneumonia 3- Insuficiencia respiratoria. Los signos y sntomas son variados y dependen del agente etiolgico, el grado de desnutricin, en la medida de la DDP y de enfermedades concomitantes.

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Los signos y sntomas de infeccin:
Fiebre alta, somnolencia, malestar general y anorexia, distensin abdominal puede ocurrir debido a leo infecciosa. Los bebs pueden presentar signos inespecficos tales como, vmitos, diarrea, irritabilidad, deshidratacin y convulsiones El dolor se manifiesta en el proceso de pleurtico local o la irradiacin puede ser referido al hombro o en el abdomen, y cuando es severa puede limitar los movimientos respiratorios. Los signos y sntomas de insuficiencia respiratoria aguda: gruidos, taquipnea, taquicardia, BAN, cianosis, respiracin bucal, respiracin rpida y superficial, retracciones intercostales y retracciones.

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Algunos autores afirman que 1/3 de DPP por el H. Este tipo de meningitis se asocia con PL y sugiere empiema en pacientes con H. influenzae en la ausencia de signos de irritacin menngea. La presencia de enfermedades crnicas (anemia, desnutricin ...) pueden influir en la evolucin y la extensin del derrame.

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PRUEBAS DE LABORATORIO Radiografa de trax - A principios de signo radiolgico de los pequeos derrames es la obliteracin del ngulo costofrnico. - Derrames de cantidades moderadas a lo largo de la pared torcica y diafragmtica borrar la imagen, formando una imagen radiopaca triangular basado en el diafragma.

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Paciente en posicin lateral, se puede mostrar el desplazamiento
gravitacional de fluido con la formacin de la imagen radiopaca en el margen lateral del hemitrax enfermo. (En la ausencia de adhesin y loculaciones) Derrame subpulmonar puede mostrar una elevacin anormal de la membrana en el paciente (PA), y o eliminacin de su imagen en la vista lateral y / o la distancia anormal entre el hemidiafragma izquierdo y la imagen del estmago. En grandes derrames opacidad homognea se observa en todo el hemitrax, el desplazamiento de la cardaca y mediastino hacia el lado opuesto, llenar isolateral bajando el diafragma y los espacios intercostales. Piopneumotrax documentado quando existe imagem com nvel de separao entre ar e lquido e que se estende na poro lateral do hemitrax.

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El ultrasonido de Trax - Puede detectar derrames pequeos. - Es posible estimar el volumen de contenido lquido acumulado, la apariencia y la fibra, determinar su localizacin y la presencia de septos con la formacin de las tiendas, ideal para guiar la toracocentesis - Proporciona informacin sobre los resultados clnicos, la eficacia, se evala el drenaje y engrosamiento de la pleura. tomografa computarizada del trax - Indicada en pacientes con cambios concomitantes de la pleura y el parnquima, especialmente abscesos, atelectasia, neumatocele y las enfermedades del mediastino. Es muy til en pacientes con opacificacin de un hemitrax.

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Anlisis del lquido pleural Puncin pleural debe realizarse despus de la anestesia local, el espacio intercostal quinto o sexto en la lnea axilar media o posterior, el borde superior de la costilla inferior y que se elaborar tanto lquido como sea posible. Las muestras de los lquidos deben ser enviados para la citologa, bioqumica (LDH, protenas, glucosa), la determinacin de pH, la tincin de Gram y cultivo. Contrainmunoelectroforesis se lleva a cabo en un laboratorio especializado. Al mismo tiempo, la muestra de sangre se recoge para el cultivo de bioqumica y sangre. Despus de realizar el control radiolgico toracocentesis con el fin de detectar posibles complicaciones (neumotrax, hemotrax).

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Anlisis de PH:

Es generalmente alcalino. Es necesario conocer el pH sistmico. En ausencia de acidosis sistmica, se puede considerar los valores pleurales <7,2 son generalmente asociados con los derrames serosos o empiemas que evolucionan a la purulenta. Por encima de los valores> 7,3 por lo general indica una evolucin clnica favorable. Los valores de glucosa <50mg/dl se encuentran generalmente en los casos en que progresan a empiema. Los derrames secundarios a la tuberculosis y el colgeno tambin muestran bajos niveles de glucosa, mientras que valores por debajo de 20 mg / dl son sugestivos de artritis reumatoide juvenil.

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Protenas 1,5 g / dl. Valores> 3,0 g / dl indican que es exudado. Pero la relacin es ms fiable protena pleural / protena plasmtica. (0,5) DHL: valores> 200UI/dl o 2 3 / de la LDH srica, sugieren que el derrame como un exudado. Sin embargo, la relacin LDH pleural / LDH srica. (> 0,6) La celularidad: tiene poco valor en la diferenciacin entre exudados y trasudados. Leucocitos y eritrocitos 10.000/mm3 por encima de 100.000 sugieren la presencia de exudado. Bacterioscospia y cultivo: cultivos negativos en DPP puede ser debido al uso previo de antibiticos, la inadecuada recoleccin y la plantacin, se vierte en la etiologa inicial y no bacteriana. La biopsia pleural: indicado cuando hay sospecha clnica de tuberculosis o la neoplasia.

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tratamiento - Medidas de apoyo: reposo en cama, analgsicos, mayor suministro de oxgeno lquido son signos de hipoxemia y la fatiga muscular. - La terapia antibitica emprica se gua por criterios clnicos, radiolgicos y los estudios epidemiolgicos (en ausencia del agente etiolgico) Drenaje Pleural - Objetivos: Permitir a completa reexpanso pulmonar Reducir disconfort respiratrio Prevenir a formacin de derrame pleural que restringe la expansibilidad pulmonar.