Alunos: Daniel de Carvalho Fbio Tadeu da Silva Filho Felipe da Fonseca Silva Couto

As fraturas expostas implicam em comunicao entre o meio ambiente externo e a fratura e tem sido definidas como uma leso de partes moles, complicada por um osso quebrado.

A melhor compreenso da fratura exposta, das tcnicas de fixao das fraturas, dos cuidados de partes moles e do tratamento antimicrobiano tem resultado em reduo da morbidade e da mortalidade associadas.

Ruedi T, Buckley R, Moran C, Eds. AO Principles of Fracture Management. Thieme; March 27, 2007.

Frequncia das fraturas expostas:

21,3/100.000 por ano

Fraturas expostas mais comuns:

Tbia (21,6 %) Femur (12,1%) Radio e ulna (9,3%) mero (5,7%)

Court-Brown CM, Brewster N, (1996) Epidemiology of open fractures.Court-Brown CM, McQueen MM, Quaba AA (eds), Management of open fractures. London: Martin Dunitz, 25-35.

Fraturas abertas ocorrer de vrias maneiras , e a localizao e gravidade das leses est diretamente relacionada com a localizao e magnitude da fora exercida sobre o corpo. Na forma mais benigna , uma fratura exposta pode envolver uma pequena ferida provocada por uma ponta afiada de estilhao do osso , criando um pequeno buraco minimamente contaminado na pele sobrejacente Em casos mais graves podem envolver ferimentos de bala de alta velocidade, trauma de veculos ou acidentes industriais. Alm disso , as bactrias podem colonizar feridas em estgios mais avanados de atendimento , sendo introduzidas na ferida em troca de curativos subseqentes ou debridamentos repetidos antes do fechamento da ferida definitiva.

Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. Jun 1976;58(4):453-8.

Uma leso por esmagamento com consequente isquemia podem diminuir a resposta imunitria local.
A isquemia tambm pode ocorrer por trauma direto aos grandes vasos e / ou da microcirculao. Causas indiretas importantes de isquemia:
aumento da presso do compartimento miofascial, aumento da permeabilidade vascular, uso de medicamentos vasoconstritores durante a ressuscitao.

Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. Jun 1976;58(4):453-8. [Medline].

Em praticamente todas as fraturas expostas deve ser considerada a interveno operatria. uma Emergncia Traumatolgica!

Talvez a nica contra-indicao absoluta para a gesto operacional de uma fratura aberta se o paciente est em estado crtico de tal forma que qualquer interveno cirrgica pode levar a uma maior deteriorao, no entanto, no h evidncias de estudos controlados e randomizados para apoiar este conceito.

Johnson EN, Burns TC, Hayda RA, Hospenthal DR, Murray CK. Infectious complications of open type III tibial fractures among combat casualties. Clin Infect Dis. Aug 15 2007;45(4):409-15.

Os exames laboratoriais no so diretamente importantes para o tratamento agudo de uma fratura exposta. Muitos pacientes com fraturas expostas podero ter outras leses que necessitam de investigao laboratorial adequada e o seguimento das diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Cultura bacteriana aguda de feridas em fraturas abertas, antes ou logo aps o debridamento inicial de pouca utilidade clnica.

Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg Am. Dec 2006;88(12):2739-48.

Objetivos: avaliar o tipo de fratura, monitorizar o resultado do tratamento, pesquisar possveis complicaes

Rotina:
Radiografia simples e/ou digital (2 incidncias); Tomografia computadorizada (locais crticos); Artrografia; Angiografia; Cintilografia; Ressonncia magntica (avalia partes moles).

Avaliao radiolgica das fraturas:

local e extenso da fratura;
tipo (completa ou incompleta, mais comum em crianas); alinhamento dos fragmentos;

direo do trao de fratura (transversal, oblquo, espiral,

longitudinal); caractersticas adicionais (impactao, depresso, compresso); anomarlidades associadas (luxao, aberta, fechada)

Tipo I: Ferimento cutneo menor que 1 cm Limpa (contaminao mnima) Sem cominuio na fratura Mnima leso de partes moles
Tipo II: Ferimento cutneo maior que 1 cm A leso de partes moles no extensa Esmagamento mnimo a moderado Contaminao moderada Cominuio moderada da fratura
Fonte: AO Foundation

Tipo III:

IIIA:
Ferimento cutneo normalmente > 10 cm Nvel de contaminao elevado Graves leses de partes moles Fraturas cominudas Possvel cobertura do osso pelos tecidos moles

IIIB:
Perda muito grave da cobertura Normalmente exigir cirurgia reconstrutiva de tecidos moles Fratura cominuda moderada ou grave

IIIC:
Associada leso vascular que exige reparo
Fonte: AO Foundation

O uso de antibiticos no tratamento das fraturas expostas consenso desde 1974 (Patzakis et all) O desbridamento adequado e a antibioticoterapia so capazes de reduzir de modo significativo a incidncia de infeco nas fraturas expostas Teraputico, e no profiltico

Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. Apr 1974;56(3):532-41

Tempo crtico: 3 horas a partir do trauma, sendo que incidncia de infeco aumenta significantemente depois desse prazo

Inicialmente deve-se pensar em antibiticos que cubram microorganismos gram negativos

Posteriormente outros microorganismos gram positivos e atpicos Indica-se a durao de 7 a 14 dias, devido dificuldade de seguimento dos pacientes no Brasil

Bolhas de antibitico so tanto um tratamento complementar e alternativo, como uma opo para a terapia intravenosa de antibitico para o tratamento da osteomielite seguido de desbridamento cirrgico.

Fonte: www.aquilionprime.com/tmd/prime/PRIMEClinic/musculoskeletal.html

A principal forma de imunizao do ttano vacinar a populao desde a infncia com a vacina antitetnica, composta por toxide tetnico O esquema recomendado pelo MS de 3 doses administradas no primeiro ano de vida, com reforos aos 15 meses e de 4 a 6 anos de idade. A partir disso, um reforo a cada 10 anos aps a ltima dose administrada ou 5 anos se for gestante

Campanhas Napolenicas ( Desault, Sec. XVIII):

Introduziu o debridamento de tecidos desvitalizados

Guerra Civil Espanhola (Trueta J, 1976):

Desbridamento com imobilizao de extremidades lesadas.

Operao Enduring Freedom (Lin et al, 2003):

Interveno precoce e agressiva 14 fraturas expostas sem infeco

Trueta J. Reflections on the past and present treatment of war wounds and fractures. Mil Med. Apr 1976;141(4):255-8. Lin DL, Kirk KL, Murphy KP, McHale KA, Doukas WC. Evaluation of orthopaedic injuries in Operation Enduring Freedom. J Orthop Trauma. MayJun 2004;18(5):300-5.

Tratamento

Objetivos:
preveno da infeco, obteno de consolidao ssea cicatrizao das partes moles recuperao funcional precoce

No local do trauma:
Cobertura da ferida Imobilizao provisria

ATLS + Protocolos institucionais. Cessar hemorragia Avaliao sistemtica da leso (status neurolgico e vascular)

Remover contaminantes grosseiros

Cobrir a ferida com curativo estril. Fotos digitais* Iniciar imediatamente a antibioticoterapia venosa profiltica e a tetanoprofilaxia. Levar o paciente para os exames complementares de imagem. Fazer imobilizao provisria no membro acometido (tala). Conduzir ao centro cirrgico.

O agente etiolgico mais freqente: Staphilococcus aureus Nos casos de Tipo III pode haver associao com os Gram-negativos Cefalosporina por 48 72 horas

Esquema de Chapman, Gustillo e Russel

Objetivos: Remover corpo estranho Remover tecidos desvitalizados

Reduzir a contaminao
bacteriana Criar uma ferida vascularizada

Qualidade do tecido muscular?

4Cs:
Cor Consistncia Circulao Contratilidade

Fonte: AO Foundation

Cross WW, Swiontkowski MF. Treatment principles in the management of open fractures. Indian J Orthop. Oct 2008;42(4):377-86.

Objetivos: Remover contaminao grosseira e coagulao. Diminuir a contaminao bacteriana residual do tecido saudvel remanescente. *A irrigao muitas vezes feita em conjunto com o desbridamento cirrgico. Material: Soro fisiolgico 0,9% 10L

O uso de antibiticos e anti-spticos deve ser limitada devido falta de provas de eficcia e devido aos riscos potenciais

Petrisor B, Jeray K, Schemitsch E, Hanson B, Sprague S, Sanders D. Fluid lavage in patients with open fracture wounds (FLOW): an international survey of 984 surgeons. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:7.

Fixao e Estabilizao da Fratura :

Manter o comprimento e alinhamento sseo Evitar novas leses de partes moles pelos fragmentos sseos Diminui a formao de espao morto e hematomas Permitir melhor cuidado da ferida Permitir melhor mobilizao e maior conforto do paciente Diminui a proliferao bacteriana

Fixao indicada:
Extenso da leso Padro da fratura Local Condio geral do paciente

Fixao Interna:

Fixador Externa:

Placas, parafusos e fios: Tipo I Fixador Externo: Tipo II e Tipo III

Outras:

Trao cutnea Trao esquelticas Amputao

Primrio: Sutura da pele

Feridas limpas e no ocorridas em locais contaminados Todos os tecidos necrticos e corpos estranhos removidos Sutura sem tenso Ausncia de espao morto (*) Indicado nos casos Tipo I e em alguns casos Tipo II Contra-indicado nos casos Tipo III

Brumback (1992): Na dvida no h duvida, deixa aberta! Secundrio:

Fechamento retardado por sutura direta Fechamento por enxerto de pele Fechamento por segunda intenso

Brumback RJ (1992) Open tibial fractures: current orthopaedic management. Instr Course Lect; 41:101117.

Precoces: Infeco (mais comum), sndrome compartimental e necrose de extremidades

O risco de infeco est relacionada com a gravidade da leso:

Tipo I: 0-2% Tipo II: 2-10% Tipo III: 10-50%

Tardias: osteomielite crnica, consolidao viciosa e pseudoartroses.

Zalavras CG, Patzakis MJ. Open fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. MayJun 2003;11(3):212-9.

Protena morfognica ssea (BMP)

Regenerao ssea Custo?

Govender S, Csimma C, Genant HK, Valentin-Opran A, Amit Y, Arbel R. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled, randomized study of four hundred and fifty patients. J Bone Joint Surg Am. Dec 2002;84-A(12):2123-34.

Ruedi T, Buckley R, Moran C, Eds. AO Principles of Fracture Management. Thieme; March 27, 2007. Court-Brown CM, Brewster N, (1996) Epidemiology of open fractures.Court-Brown CM, McQueen MM, Quaba AA (eds), Management of open fractures. London: Martin Dunitz, 25-35. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. Jun 1976;58(4):453-8. Johnson EN, Burns TC, Hayda RA, Hospenthal DR, Murray CK. Infectious complications of open type III tibial fractures among combat casualties. Clin Infect Dis. Aug 15 2007;45(4):409-15. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg Am. Dec 2006;88(12):2739-48. Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. Apr 1974;56(3):532-41 Trueta J. Reflections on the past and present treatment of war wounds and fractures. Mil Med. Apr 1976;141(4):255-8.

Lin DL, Kirk KL, Murphy KP, McHale KA, Doukas WC. Evaluation of orthopaedic injuries in Operation Enduring Freedom. J Orthop Trauma. May-Jun 2004;18(5):300-5. Cross WW, Swiontkowski MF. Treatment principles in the management of open fractures. Indian J Orthop. Oct 2008;42(4):377-86. Petrisor B, Jeray K, Schemitsch E, Hanson B, Sprague S, Sanders D. Fluid lavage in patients with open fracture wounds (FLOW): an international survey of 984 surgeons. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:7. Brumback RJ (1992) Open tibial fractures: current orthopaedic management. Instr Course Lect; 41:101117. Zalavras CG, Patzakis MJ. Open fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. May-Jun 2003;11(3):212-9. Govender S, Csimma C, Genant HK, ValentinOpran A, Amit Y, Arbel R. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 for treatment of open tibial fractures: a prospective, controlled, randomized study of four hundred and fifty patients. J Bone Joint Surg Am. Dec 2002;84A(12):2123-34.