INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ABSCESO CEREBRAL

Rosa Vilca Pachao Medico - Neurlogo

Absceso Cerebral

Definicin:
Es un proceso supurativo focal dentro del parnquima cerebral

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Raros en el mundo desarrollado. Frecuentes en los pases subdesarrollados.

Etiologa : sufre variaciones

Edad Ambiente
En gran parte su incidencia depende de otras

enfermedades

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En la mayor parte de las series la relacin hombre/ mujer es de 2:1. Edad media de presentacin es de 30 a 45 aos. El 25% de los abscesos cerebrales ocurren en nios menores de 15 aos.

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PATOGENESIS EN ADULTOS
* Enfermedades mrbidas sistmicas: - Diabetes Mellitus. - Neoplasias. - Enfermedad renal. - Insuficiencia cardiaca. - Estados anesplnicos - Alcoholismo y Cirrosis. * Enfermedades inmunes: - SIDA - Enf. Mieloproliferativas

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PATOGENESIS EN EL ADULTO

*Infecciones paramenngeas (40-50%) - Infeccin del Seno paranasal, 20% - Infeccin tica o mastoidea, 15% - Infeccin odontolgica, 10-15%

* Traumatismo craneal y neurociruga (10-25%)

* Foco de infeccin distante con diseminacin hematgena (20-30%) asociado a infecciones pulmonares y cardiacas.

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* Abscesos nios; Secund. Meningitis, Otitis, Cardiopatas, ahora no lo son (ATBs). * Abscesos Jvenes y Adultos : - POST-TRAUMTICOS. - SIDA

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ETIOLOGIA

- AEROBIOS: 61%

Streptococos viridans Streptococos milleri Stafilococos aureus Enterobacterias

Fusobacterium Bacteroides fragilis Peptoestreptococos

- ANAEROBIOS: 32%

ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN ABSCESOS CEREBRALES BACTERIANOS

Origen/localizacin del absceso Senos paranasales/ Lbulo frontal Bacterias implicadas Estreptococos aerobios (grupo S, milleri) y anarebios, Haemophilus sp, Bacteroides sp (excepto B, fragilis), Fusobacterium Tratamiento antibitico Penicilina IV (2-4 millones UI/ 4 h) o cefotaxima IV (1-2 g/4-8 h ; maximo 12 g /da) o ceftriaxona IV (2 g/12 h), asociadfas a metronidazol IV (500 mg/ 6 h)

Infeccin otognica/ Lbulo temporal o cerebelo

Streptococcus sp, Enterobacteriaceae, Bacteroides sp (incluyendo B, fragilis), Pseudomonas aeruginosa

Penicilina IV (2-4 millones UI/4 h) + metronidazol IV (500 mg/6 h)+ ceftacidima (1-2 g/4-8 h; maximo 12 g/ da) o ceftriaxona IV ( 2 g/12h)

Diseminacin matasttica/ Lesiones mltiples, especialmente en territorio de arteria cerebral media

Endocartitis: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans Infeccion urinaria: Enterobacteriaceae, Pseudomona Infeccion intraabdominal : Streptococcus sp, Enterobacteriaceae, anaerobios Absceso pulmonar : Streptococcus sp, Actinomyces sp, Fusobacterium sp Staphylococcus aureus, Clostridium, Enterobacteriaceae Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterobacteriasceeae, Pseudomona

Cloxacilina IV (1-3 g/6 h) + metronidazol IV (500 mg/6 h) + cefotaxima IV (1-2 g/4-8 h; maximo 12 g/da) o ceftriaxona IV (2 g/12h)

Heridas penetrantes / Localizacin dependiente del sitio de la herida Infecciones posneurociruga

Cloxacilina IV (1-3 g/6 h) + cefotaxima IV (1-2 g/4-8 h; maximo 12 g/da) o ceftriaxona (2g /12h) Vancomicina IV (1 g/12 h) + ceftacidima (1-2 g/4-8 h; maximo 12 g/da)

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Necrosis focal aguda de tronco cerebral en T. gondii

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Aspergillosis diseminado.

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EL FOCO INFECCIOSO primario no se encuentra en el 20-30% de los abscesos cerebrales. LOS EMPIEMAS SUBDURALES son casi siempre 2 a focos infecciosos de vecindad, evolucin de meningitis, post craniectomas. LOS EMPIEMAS EXTRADURALES son casi siempre 2 a Infecciones seas; y Colgajo de craniectoma.

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ANATOMA PATOLGICA

NICOS: Ms frecuentes: Lbulo Temporal Cerebelo (origen tico)

MLTIPLES: Suelen ser hematgenos

TAC s/c contraste

R.M. con Gadolineo

R.M. con Gadolineo

FISIOPATOLOGIA
* Inicialmente rea de infeccin difusa, edema, destruccin del tejido cerebral cerebritis
Centro de la infeccin se vuelve pus semilquida, tejido necrtico y va en proceso de maduracin. De forma gradual se forma la capsulacin por tejido glitico.

FISIOPATOLOGIA
* Cinco zonas en absceso maduro 1. Zona central necrtica 2. Zona perifrica a anterior con cel. inflam. y fibrob. 3. Cpsula de fibras colgenas 4. Area de vasos de neoformacin 5. Area de gliosis y edema reaccional

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Cerebritis Inicial

Refuerzo Medio

Reforzamiento Tardo

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Inicio

Estado Capsular Maduro

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TAC crneo sin contraste en un caso de absceso cerebral (lesin hipodensa frontal izquierda).

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TAC de crneo con contraste. (realza el anillo de la cpsula del absceso).

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ANATOMA PATOLGICA EL EDEMA VASOGNICO alrededor de un absceso puede ser

extraordinario
y ser la principal enclavamiento y la paciente. causa muerte del del

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CLINICA : La triada caracterstica es una manifestacin infrecuente - Progresin subaguda - Signos neurolgicos focales - Cefalea - Alteracin de conciencia - Convulsiones ( 25-50%) - Fiebre ( 50%) * Leucocitosis ( 50%) * VSG no siempre elevada

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CLINICA :
Signos focales ms frecuentes:
- Paresia contralateral - Defecto de campo visual - Disfasia (abscesos lbulo temporal). - La cefalea occipital, ataxia y diplopa (abscesos de cerebelo).

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CLINICA :

REGLA DE ORO :
* La sospecha clnica sigue siendo el pilar diagnstico Supuraciones sinusales y mastoideas crnicas, vlvulas cardacas, bronquiectasias y pacientes neuroquir.

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CLINICA
ANCIANOS Y PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS : Cefalea , Crisis epilpticas , Signos focales y de hipertensin intracraneal , pero sin
fiebre ni rigidez de nuca

En estos casos, Dx se basa en la neuroimagen.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

TAC / RMN CEREBRAL PUNCION LUMBAR ESPECTROSCOPIA POR RMN ESPECT HISTORIA CLINICA

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Espectroscopa

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TUMOR CEREBRAL HEMATOMA SUBDURAL CRNICO MENINGITIS CRNICA ENCEFALITIS VIRICA

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TRATAMIENTO MEDICO
- Pacientes solo con cerebritis - Abscesos mltiples o lesiones quirrgicas inaccecibles - Malos candidatos quirrgicos y pacientes sin riesgo HTE ( La evaluacin debe ser con neuroimgenes c/sem c/2 sem )

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TRATAMIENTO MEDICO
Las crisis epilpticas son frecuentes y se deben tratar inmediatamente con fenitoina I.V.

Las pautas de antibioterapia ms empleadas son :

DOSIS DE ADULTOS *Ceftriaxona 4g/da I.V. o Cefotaxima 2g/4 horas I.V asociado a Metronidazol 500-750mg/6 horas I.V.

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TRATAMIENTO MEDICO
Si existe la sospecha de estafilococo como en los ABSCESOS HEMATGENOS MLTIPLES o los POSTQUIRRGICOS :
Asociar: * Flucoxacilina 2g/4 h IV. * Nafcilina 2g/4 hrs o * Vancomicina 500mg/6 h. IV.

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TRATAMIENTO MEDICO

Dada la posibilidad que los corticoides interfieran la penetracin de los ATBs en el absceso se recomienda:
Reservar su uso a los casos en los que el edema sea considerable con signos de desplazamiento.

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TRATAMIENTO MEDICO
Si la situacin del enfermo es de DETERIORO PROGRESIVO DE CONCIENCIA se debe utilizar : MANITOL inmediatamente antes de la ciruga.

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TRATAMIENTO MEDICO
La duracin mnima del tratamiento
ATB ser de 06 - 08 semanas. (Seguimiento con Neuroimgen)

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TRATAMIENTO MEDICO

Absceso en relacin con neurociruga traumatismo o endocarditis:

MEROPENEM O CEFEPIMA 2g/8 h

CLOXACILINA 12g/da en 6 dosis VANCOMICINA 1g/8-12 hr.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
- Pacientes con HTE - Abscesos con > 2 - 3 cm. - Pacientes con ATB por 4 sem sin resultados positivos