SEMIOLOGIA PEDIATRICA

OBJETIVO GENERAL Desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para la aplicacin del mtodo semiolgico adaptado a las particularidades de los nios y la identificacin de las variantes normales de acuerdo con la edad. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Reconocer las diferencias en la aplicacin del mtodo semiolgico y utilizar las tcnicas adecuadas para el examen fsico de los nios en las diferentes edades. 2. Aplicar estrategias tendientes a mejorar la empata entre el estudiante y el paciente menor de 5 aos y generar confianza en los padres o acudientes del mismo. 3. Identificar las caractersticas normales y las principales variables en el examen fsico de los rganos y sistemas del paciente peditrico. 4. Reconocer la presencia de anormalidades en el examen fsico de los diferentes rganos y sistemas.

CONTENIDOS
1. Particularidades de la Consulta Peditrica: El informante o mediador durante la consulta El paciente Efectos del llanto sobre la exploracin fsica La comunicacin El consultorio

2. Historia Clnica en Pediatra Componentes de la historia clnica Aspectos generales de la entrevista Importancia de los antecedentes en la atencin peditrica

3. Crecimiento y Antropometra Instrumentos y equipos Recomendaciones tcnicas Registro de los datos Mediciones: peso, talla, permetro ceflico, permetro torcico, cintura, cadera, ndice de masa corporal, ndice cintura cadera. Interpretacin de los datos: curvas normales y anormales Maduracin sea Maduracin sexual segn Tanner Test de Capurro Edad corregida

4. Signos Vitales: tensin arterial, temperatura, respiracin y pulso. Recomendaciones tcnicas e instrumentos de medicin Interpretacin de la tensin arterial segn el NHLBI Variaciones normales en la temperatura Variaciones normales en las frecuencias cardiaca y respiratoria

5. Apariencia General Postura Estado nutricional Estado de hidratacin Proporciones corporales Facies Estado emocional Condiciones de higiene Olores del cuerpo y del aliento Movimientos involuntarios Signos de enfermedad grave Signos de maltrato infantil

6. Piel y Anexos pies. Examen semiolgico de la piel. Rubicundez, cianosis central y perifrica, cutis marmorata, discroma del arlequn. Diferencias entre la ictericia fisiolgica del recin nacido y la ictericia patolgica. Cambios cutneos fisiolgicos: Mancha monglica, eritema toxico del recin nacido, millium neonatal, descamacin, vernix caseoso, hemangiomas planos, pliegues en manos y Cambios cutneos no fisiolgicos: dermatitis seborreica, dermatitis atpica, milliaria, dermatitis amoniacal.

7. Cabeza Y Cuello Forma y tamao de la cabeza Fontanelas y suturas: caractersticas normales, cierre precoz y cierre tardo. Cput sucedneo y cefalohematoma Macrocefalia y microcefalia Transiluminacin del crneo Postura de cabeza y cuello: enfoque general de la tortcolis congnita Masas cervicales: parotiditis, adenomegalias, higroma colli, quiste branquial, quiste tirogloso.

8. rganos De Los Sentidos Examen semiolgico de estructuras externas e internas del ojo Dacrioestenosis congnita Orzuelo, chalazin y blefaritis Diferencia entre celulitis palpebral y celulitis orbitaria Diagnstico diferencial entre conjuntivitis bacteriana, viral y alrgica Causas de oftalma neonatal Significado clnico de la megalocrnea y el queratocono Significado de las escleras azules Caractersticas clnicas del glaucoma congnito Forias y tropias: utilidad clnica de la prueba de Hirschberg y el cover test, diferencias entre estrabismo fisiolgico y patolgico en los nios. Nistagmus, significado clnico Valoracin e interpretacin de la agudeza visual en nios de diferentes edades e interpretacin de resultados

9. Nariz Y Senos Paranasales Aspectos tcnicos del examen de la nariz en los nios. Caractersticas clnicas de un paciente con resfriado comn, rinitis alrgica, rinitis gonoccica. Sfilis congnita precoz y tarda: manifestaciones nasales.. Hipertrofia adenoidea y sinusitis en nios

10. 11.

Boca y faringe Examen semiolgico de boca y faringe Macrostoma, microstoma, fisuras labiales congnitas, ampollas de succin, frenillo del labio superior y diastema. Caractersticas clnicas del imptigo, estomatitis aftosa, muguet, herpes labial, gingivoestomatitis herptica aguda, enfermedad mano-pie-boca, sarampin, rubola, escarlatina Erupcin dental temporal y permanente Dientes de Hutchinson Oclusin dental y evaluacin de la mordida Evaluacin del frenillo lingual y caracterizacin de la anquiloglosia. vula bfida, paladar ojival, fisuras de labio y del paladar Odos

12. S4. -

Examen clnico de odo externo y odo interno Significado clnico de los apndices y las fstulas preauriculares Caractersticas clnicas de otitis externa, otitis media aguda y crnica Evaluacin de la funcin auditiva en nios
Trax Forma y tamao del trax, movilidad respiratoria, elasticidad del trax y palpacin del rea precordial. Tcnica y hallazgos normales con la percusin. Ruidos respiratorios normales, ruidos agregados a la respiracin. Auscultacin cardaca normal: arritmia sinusal, desdoblamientos fisiolgicos, reforzamiento del S2 pulmonar, S3 y

Soplos inocentes y caractersticas generales de los soplos patolgicos.

13. 14. 15. 16. -

Abdomen Adaptacin del mtodo semiolgico Abdomen globoso y abdomen excavado en nios Ombligo: proceso normal de cicatrizacin, sndrome de ombligo hmedo. Defectos congnitos de la pared abdominal Signos de irritacin peritoneal en nios Hgado y bazo: caractersticas normales en la palpacin y en la percusin, hepatomegalia y esplenomegalia. Masas abdominales en nios Genitales y regin perianal Recomendaciones tcnicas del examen genital en nios, importancia de la palpacin y caractersticas normales de acuerdo con la edad. Evaluacin del paciente peditrico con fimosis, clasificacin de Kayaba. Enfoque semiolgico diferencial del aumento de volumen escrotal y del sndrome de escroto vaco. Signos de torsin testicular. Recomendaciones tcnicas del examen genital en nias, cambios genitales normales y variantes dependientes de la edad. Evaluacin de la permeabilidad himeneal y vaginal Genitales Ambiguos Examen ano-rectal Sistema Msculo Esqueltico Adaptacin de examen semiolgico del sistema locomotor en los nios. Conceptos de actitud postural Vs deformidad postural. Cambios posturales esperados para la edad en neonatos, menores de 3 aos y mayores de 3 aos. Diferencias clnicas entre pie zambo postural y pie equino varo congnito. Diferencias entre pi plano fisiolgico, pi plano laxo postural y pi plano estructural. Diferencias entre Genu valgo fisiolgico y patolgico, genu varo fisiolgico y patolgico. Diferencias entre Torsin tibial interna y torsin femoral interna. Signos clnicos de displasia del desarrollo de la cadera en sus diferentes variantes y edades. Conceptos: cadera inestable, cadera subluxada, cadera luxable, cadera luxada. Evaluacin Neurolgica Conceptos generales de maduracin neurolgica Tono muscular y postura: evolucin y formas de exploracin. Reflejos primitivos: succin, Moro, bsqueda, prensin palmar y plantar, marcha automtica, tnico simtrico de la nuca, esgrimista. Reflejos de maduracin neurolgica: Landau, reaccin positiva de soporte, reflejos de defensa postural, paracaidista, patrn de marcha. Adaptacin del examen de los pares craneanos de acuerdo con la edad. Signos menngeos en los nios. Escala de Glasgow en los nios.

 17.

Aspectos Generales del Desarrollo Psicomotor:

Criterios de evaluacin de la Escala Abreviada del Desarrollo. Desarrollo motor grueso: control postural del tronco, evolucin de la locomocin, caractersticas del gateo y la marcha normal. Desarrollo motriz fino-adaptativo: coordinacin ojo-mano, evolucin de la prensin, desarrollo de la lateralidad. Desarrollo del lenguaje y la comunicacin: desde lo simblico, la expresin verbal, la comprensin del lenguaje, la evolucin gramatical del lenguaje, la diccin. Dislalia fisiolgica y tartamudez fisiolgica. Desarrollo Personal Social: procesos iniciales de interaccin con las personas, desarrollo de la autonoma, sentimientos y emociones, comportamiento y participacin en grupos sociales. Escala de valoracin cualitativa del desarrollo infantil ICBF y UNICEF

METODOLOGA 1. Actividades prcticas: Se tienen previstas prcticas clnicas en tres escenarios diferentes, de acuerdo con los objetivos propuestos. Para las diferentes prcticas el estudiante debe asistir con blusa blanca (especificaciones del reglamento de prcticas acadmicas), portar identificacin como estudiante de la Universidad de Caldas y tener equipo mdico completo. Prctica en un centro de atencin ambulatoria:

Se realiza con pacientes previamente citados a la consulta de crecimiento y desarrollo que deben asistir a valoracin con el mdico (segn las normas de atencin del Ministerio de la Proteccin Social). El estudiante se encarga de la valoracin de su paciente bajo la supervisin del docente. Se incluyen la entrevista con el nio y los padres de familia y la evaluacin fsica completa. De acuerdo con los hallazgos se define la conducta y se deja el registro de la consulta mdica en la historia clnica. Terminada la prctica el estudiante entrega un informe escrito de la atencin al paciente en el que se incluye lo siguiente: Datos de identificacin Evaluacin de los signos vitales e interpretacin de los mismos. Evaluacin antropomtrica e interpretacin de los datos. Evaluacin del desarrollo neurolgico para la edad: identificacin de las conductas que ha adquirido el nio y descripcin de las que seguirn en la secuencia del desarrollo. Diagnstico final (conclusiones de la atencin) Conducta. Cada informe se debe entregar con copia para dejar constancia de la atencin del nio en el archivo de la institucin o como soporte para las citas posteriores y la realizacin de actividades de educacin por el personal de enfermera que le da continuidad a los controles de crecimiento y desarrollo.

Prctica en un servicio de hospitalizacin:

Teniendo en cuenta que las actividades prcticas se desarrollan con nios con algn tipo de patologa, el trabajo se enfoca hacia el aprendizaje en los siguientes aspectos: Adquirir confianza y familiaridad con respecto al paciente peditrico con enfermedad general y que requiere manejo intrahospitalario. Aplicar estrategias tendientes a mejorar la empata del paciente menor de 5 aos y a generar confianza en los padres o acudientes del mismo. Ejercitar las habilidades comunicativas tendientes a mejorar la capacidad de obtener datos confiables y de calidad en cuanto al motivo de consulta y la enfermedad actual en el paciente peditrico. Aplicar las tcnicas de evaluacin en el paciente peditrico de acuerdo con los grupos etreos as: 0-6 meses; 6 meses a 2 aos; 2 aos a 5 aos. Iniciar el entrenamiento del juicio clnico para determinar rpidamente el estado general del nio con base en la apariencia general y conocer los signos generales de peligro y la correlacin clnico patolgica con el(los) sistema(s) involucrado(s). Propiciar la capacidad de correlacionar la enfermedad actual del paciente con los datos ms importantes a tener en cuenta y explorar dentro de los antecedentes personales y familiares en el paciente peditrico. Establecer claras diferencias entre el paciente peditrico ambulatorio y el hospitalario. - La prctica en un jardn infantil La prctica en el jardn infantil se orienta fundamentalmente hacia la evaluacin antropomtrica y del desarrollo del nio sano, aprovechando la posibilidad de observacin en el entorno cotidiano que se muestra favorable para su interaccin social. Se realiza la evaluacin de nios de diferentes edades (entre los 6 meses y los 6 aos). Cada estudiante selecciona un caso entre todos los nios evaluados durante la prctica, para entregar un informe escrito en el que se incluye lo siguiente: Datos completos de identificacin. Medidas antropomtricas con la ubicacin en las curvas de peso/talla/edad acordes para el paciente, as como la interpretacin de los datos. Calculo del IMC con su interpretacin porcentual segn las tablas establecidas por la OMS. Permetro ceflico, registro en el instrumento correspondiente e interpretacin de los datos. Resultados de la aplicacin de la Escala de Valoracin Cualitativa del Desarrollo Infantil (ICBF-UNICEF). Anlisis global de los resultados obtenidos. La evaluacin realizada a los menores en el jardn se entrega por escrito a cada coordinadora de grupo, con los datos obtenidos y las sugerencias. En casos especiales que requieren seguimiento se brinda informacin a la familia.

CRITERIOS DE EVALUACIN: 1. Evaluacin conceptual de las actividades prcticas: Componente actitudinal: participacin activa en las jornadas de trabajo, puntualidad, disponibilidad del equipo mdico bsico, actitud y respeto frente al trabajo con el paciente, con los compaeros y con el docente. Conocimientos y capacidad de integracin de los conceptos tericos en el momento de la prctica. Habilidades y destrezas semiolgicas demostradas durante las prcticas. 2. Historia Clnica de paciente hospitalizado: completa y concisa, breve anlisis diagnstico elaborado sobre los antecedentes importantes para la edad y los hallazgos positivos en el examen fsico ya sean fisiolgicos o patolgicos. 3. Informe de prctica del jardn infantil. 4. Informe de prctica de atencin en el centro ambulatorio. 5. Exmenes escritos.

BIBLIOGRAFA PRINCIPAL
1. SEMIOLOGA PEDITRICA. Serrano Abel, Alfaro Juan Manuel, Muoz Maria Ruth. Libro de texto. Primera edicin, 1998. Editorial Universidad de Antioquia. ISBN 958-655-320-5. 2. ATENCIN PRIMARIA EN PEDIATRA. Hoekelman R. Texto 4 volmenes. Cuarta edicin, 2005. Editorial Ocano/Mosby. ISBN 84-494-2515-8. 3. MANUAL MOSBY DE EXPLORACIN FSICA. Seidel Henry M, Ball Jane W, Dains Joyce E, Benedict William. Libro de texto. Tercera edicin, 1998. Elsevier Science. ISBN 8-8174-165-5 BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA

1. EVALUACIN NEUROLGICA EN PEDIATRA. Muoz Cuervo Alberto, Restrepo de Meja Francia. Texto. Primera edicin. Biblioteca de escritores caldenses. 2. SEMIOLOGA PEDITRICA: conociendo al nio sano. Schouhaut Luisa, Assef Marcela. Primera edicin, 2004. Mediterrneo. ISBN 956-220-239-9.

EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL: CABEZA Y CUELLO Estos segmentos corporales crecen rpidamente durante los primeros aos y son determinantes del aspecto del nio desde la infancia a la niez y durante la adolescencia. CABEZA: A la edad de 1 mes el nio en posicin prona, generalmente sujeta la cabeza dorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza cuando el mdico lo sostiene en posicin vertical. El permetro craneano del RN de trmino es de 35 cm. A los 12 meses mide 45 a 47cm. y entre estas 2 edades el permetro craneano normalmente aumenta 2 cm. por mesen los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4 y 6 mes y 0.5 cm. despus de los 7y hasta los 12 meses, o sea la circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3primeros meses; 3 cm. entre 4 y 6 mes y finalmente solo 3 cm. en los ltimos 6 mesesdel primer ao; de modo que el total del crecimiento del permetro de crneo del primerao de vida es de 12 cm. En cuanto a las alteraciones del tamao del crneo puede haber: 1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformacin primaria del cerebro en que se detiene en su desarrollo y secundariamente, el crneo no crece, o bien, hay falta de crecimiento del crneo por cierre precoz de suturas. En microcefalia el permetro del crneo es inferior a 3 desviaciones stndar de la mediana normal para la edad y sexo del nio.

 Causas frecuentes: a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomas 13 - 15 - 18 - s.Down (trisoma 21). b.- Txicos y radiaciones. c.Infecciones intrauterinas: rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes simplex. d.- Desnutricin precoz severa. e.Cierre precoz de las suturas: crneosinostosis. La microcefalia va asociada con retardo mental.

.2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano exagerado, elpermetro de crneo supera 3 desviaciones stndar sobre la mediana en la curva decrecimiento normal para la edad y sexo del nio. Frente a un nio con macrocefalia se debe establecer si se trata de una hidrocefalia o de otras causas como: constitucional;macrocefalia fisiolgica del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido,etc... La hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular poracumulacin de LCR, por obstruccin al sistema de drenaje (orificios de Luschka Magendie o agujero de Monro). Causas de macrocefalia: a.- Familiares, constitucionales. b.- Hidrocefalia congnita o adquirida. c.- Hematoma subdural crnico. d.- Gigantismo cerebral (Sndrome de Sotos). Acondroplasia. La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con la vida. En el recin nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del crneo:a.- Bolsa serosanqunea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las suturas y sereabsorbe en un par de das. b.- Cefalohematoma: Coleccin sangunea entre periostio y hueso, producida en elparto por ruptura de vasos sanguneos. Aparecen ms tardamente que la bolsa serosangunea y no sobrepasa las suturas. c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un reareblandecida, delgada, de tamao variable y que a la palpacin presenta la consistenciade una pelota de ping-pong que se deprime y luego recupera su posicin anterior. Se localiza habitualmente en los huesos parietales y occipital. En los prematuros se puede encontrar normalmente en los primeros meses de vida; s aparece en un lactante despus del 4 mes de vida, puede significar presencia de raquitismo. d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del crneo. En el recin nacidopuede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los pocos das.Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6 mes. Al 5 o 6 mes de vida las suturas, ya no se palpan y se consolidan definitivamente en la adolescencia o en eladulto joven. Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la consiguiente detencin del crecimiento de la masa enceflica y retraso psicomotor. Separacin anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y hemorragiascerebrales.e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la convergencia de lassuturas; son 6, pero en pediatra slo son importantes 2, la anterior o bregmtica y la posterior o lambdoidea.

La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma romboidal y mide ms o menos 2.5 x 2.5 cm. La posterior, menos importante, tiene forma triangulary es ms pequea, a veces, slo puntiforme. La fontanela anterior se cierra alrededor de los 18 meses y la posterior entre los 2 a 3 meses. El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de crneo es normal. El cierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades como el raquitismo, desnutricin, cretinismo, mongolismo. A veces la fontanela est cerrada por tejido fibroso y se notar menos dura que el crneo que la rodea. El cierre fibroso debera consignarse, aunque fisiolgicamente es comparable a una fontanela abierta. El cierre seo se produce generalmente de 1 a 2 meses despus del cierre fibroso. Adems del tamao, tiene importancia la tensin de las fontanelas. As, la fontanela anterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensin intracraneana, como por ej: - rehidratacin excesiva, meningitis, tumor cerebral, insuficiencia vlvula pulmonar, supresin de cortisona, trombosis del seno lateral, intoxicacin por plomo o cido retinico, empleo de tetraciclinas, cido nalidxico, hidrocefalias, derrames subdurales, hipervitaminosis A y rosola infantum. La existencia de una fontanela abombada en un lactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a menudo es su nicamanifestacin clnica, ya que en esa edad, es difcil encontrar los signos menngeos clsicos de los nios mayores. - Si la fontanela est deprimida, es signo de deshidratacin.

La percusin craneana tiene importancia en derrames subdurales e hidrocefalia, en que se obtiene un sonido especial, como caja de cartn o tiesto vaco, y que se llama signo de MACEWEN. Mientras la fontanela est abierta este sonido es fisiolgico. Si percute la cabeza cuidadosamente, a veces se obtiene matidez cerca del seno sagital.(hematoma subdural?). - El dolor en el cuero cabelludo puede acompaar a: hemorragia cerebral, migraa, traumatismo, hipertensin, neuralgia vascular, ansiedad o estados depresivos.

CARA. El estudio de la cara del nio es muy importante, pues determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias caractersticas a la fisonoma. Tambin hay perturbaciones psquicas que se reflejan en ella y sirve para un diagnstico cualitativo. Observe la forma de la cara. - Una forma fcil de determinar si existe parlisis facial es observar al nio mientras llora, silba o re. El lado paralizado permanecer inmvil y fruncir el lado normal. La parlisis unilateral de la cara que excluye los msculos de la frente indica parlisis central y la que compromete la frente y los prpados indica parlisis facial perifrica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media,enfermedad de Lyme y otras. TIPO DE FACIES.- Infectocontagiosas:1.- En la actualidad es infrecuente observar facies caractersticas en la fiebre tifoidea y en el sarampin; La primera ha disminuido notablemente su frecuencia en nuestro pas, despus de las medidas adoptadas para controlar el brote de clera ocurrido en Latino amrica hace algunos aos y la segunda es excepcional ocurriendo solo brotes aislados en sitios donde la vacunacin no se ha cumplido en los niveles de coberturaesperados. 2.- Facies escarlatinosas: Patologa tambin menos frecuente, pero conveniente es recordar el clsico aspecto de la cara enrojecida homogneamente, pero que respeta el tringulo perinaso-bucal (signo de Filatow). 3.- Facies tetnica: El ttano del recin nacido era una situacin frecuente de observar cuando el parto no tena atencin profesional ni institucional. Sin embargo esta patologa an se presenta en ciertos ambientes especiales: actividades agrcolas y otras con exposicin al agente causal (Clostridium-Tetani) de una poblacin que ha sido vacunada solo en el perodo infantil, protegida a lo ms por un perodo de 10 aos. El trismus intenso observado en el cuadro clnico franco dependiente de una contracturatnica de musculatura facial da lugar a una facies caracterstica con prpados semicerrados y risa sardnica.

 -Facies de la infeccin por Parvovirus humano da lugar a una facies conocida comosigno de la cachetada por el color enrojecido de las mejillas. B.- Procesos respiratorios: 1.- Neumnica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas, labios ligeramente cianticos, a veces presencia de herpes labial (etiologa neumoccica). En ocasiones es posible observar angustia, aleteo nasal y cianosis labial. 2.- Adenoidea: rostro alargado y flcido, labio superior corto, incisivos superioresprocidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retrada.Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con permeabilidad nasal disminuida(estrechez de coana). C.- Procesos Nutricionales:1.- Volteriana: En la actualidad de observacin excepcional porque corresponde a situaciones extremas de desnutricin: mejillas hundidas (desaparece bola de Bichat),aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y desmesurada de mucosa muy roja y delgada.Tambin es posible observarla hoy en da en cuadros de ruminacin en lactantesprocedentes de ambientes con fuerte carga conductual (drogadictos), sicolgica y emocional.

 2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla. D.- Afecciones circulatorias. 1.- Nios azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en regiones distales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las cardiopatas congnitascianticas. 2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumtica, de larga evolucin, hoy msfrecuente de observar en cardiopatas congnitas y adquiridas de diferente etiologa coninsuficiencia cardaca. En los casos tpicos, cianosis distal de labios, orejas y nariz,palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde presentachapetes de enrojecimiento. Se encuentra en escolares ocasionalmente.E.-Enfermedades endocrinas y metablicas.1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fra, plida, amarillenta, gruesa einfiltrada, pelo escaso.

REGIONES DEL CUELLO: Regin anterior: limitada por el maxilar inferior por arriba, el hueco supraesternal por abajo y el borde anterior del esternocleidomastoideo hacia cada lado; comprende las subregiones supra e infrahiodeas separadas por el hueso hioides. La primera se divide a su vez en las regiones submentoniana y submaxilares (izquierda y derecha); la segunda comprende a la regin tiroidea y la regin supraesternal Regin lateral: de forma triangular, se encuentra limitada por el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, por el borde anterior del trapecio y la clavcula. Incluye las subregiones esternocleidomaistoidea o carotdea, que involucra al paquete yugulo carotdeo y nervio neumogstrico y la subregin Supraclavicular cuyo fondo est ocupado por grasa y en ella encontramos los msculos escalenos y la cpula pleural. Regin posterior: Corresponde a la zona de la nuca y comprende en proyeccin a la mitad inferior del hueso occipital, a la columna cervical y los msculos de la nuca. Semiolgicamente el estudio de esta regin no difiere de los otros segmentos del cuerpo. y por lo tanto la exploracin comenzar con la inspeccin, continuar con la palpacin y concluir con la auscultacin. Remarquemos que la patologa ms frecuente que encontraremos en el cuello sern los tumores de origen ganglionar o no, benignos o malignos y por lo tanto prestaremos especial hincapi en el estudio de los mismos. Ya en el interrogatorio es importante precisar la fecha de iniciacin del proceso, cual ha sido su evolucin etc. que nos permitir orientarnos hacia diferentes patologas: agudas o crnicas; benignas o malignas.

A la INSPECCION frente a la presencia de una tumoracin se describir su localizacin, tamao expresado en centmetros y dando dos o tres dimetros, superficie, coloracin de la piel que la cubre, limites, movilidad con la deglucin, etc.. En la PALPACION pondremos especial cuidado en describir los lmites, la fijacin a los planos superficiales y profundos, la consistencia, la sensibilidad, frmito, etc.. La palpacin de cuello debe incluir la palpacin de todas las regiones anteriormente mencionadas en forma momo o bimanual, con dedos dentro de la boca o no; haciendo flexionar la cabeza hacia el lado a palpar cuando se investiguen las regiones submaxilares o hacia adelante cuando se palpe la regin submentoniana. En la regin anterior debe tomarse el pulso carotdeo y realizar la palpacin de la glndula tiroides: De Quervain aconseja realizarla desde atrs del enfermo, quien permanecer sentado y con una leve extensin del crneo. Se abraza el cuello con ambas manos colocando los pulgares e nivel de la 7ma. apfisis espinosa y los dedos ndice, medio y anular, realizan la palpacin de la glndula. Esta es una maniobra bimanual en la cual en un primer momento una mano apoya la traquea y la expone hacia adelante mientras la otra mano realiza el examen y a continuacin se invierten los

 roles de las mismas de manera que la mano que palpaba ahora apoya y la otra palpa. Puede ayudarse haciendo realizar al enfermo movimientos de flexin de manera de relajar los msculos y facilitar la penetracin de los dedos. Adems debe hacerse realizar al enfermo una deglucin y as poder palpar el polo inferior. Tambin puede palparse la glndula tiroides con el enfermo sentado y el mdico por delante o con el enfermo acostado con una almohadilla debajo de los hombros para poner la cabeza en hiper extensin. Con la AUSCULTACION podremos localizar un ruido caracterstico denominado thrill o ruido en chorro de vapor que aparece en los aneurismas.