HOSPITAL PEDIATRICO SAN JUAN DE ARAGON

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPAALTA HIPERURICEMIA

DR. FLORENTINO OLGUIN HERNANDEZ. ALUMNA: LOPEZ MARIN KAREN LIZBETH.

Artropata por deposito de microcristales

Las artropatas por microcristales se deben al deposito de cristales en la sinovial y en otros tejidos, con una sinovitis reactiva subsiguiente. Caracterizados por episodios de intenso dolor en una nica articulacin. De acuerdo con su cronicidad pueden afectar a otras articulaciones y tambin se pueden producir cuadros de destruccin articular. La gota es la artropata por microcristales mas conocida.
NETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91

Definicin
artropata inflamatoria caracterizada por brotes autolimitados de artritis con marcado dolor como consecuencia de los depsitos de cristales de urato monosdico en los tejidos articulares y periarticulares que puede progresar a una gota tofcea crnica y conducir a una importante destruccin articular y por ende una marcada discapacidad.

Vol. 18 Nm. 3, septiembre 2011, pp. 163-174 2011, Asociacin Colombiana de Reumatologia

 La gota deriva del latn gutta (gota) Reflejando la creencia de que la enfermedad era causada por un humor malevolente que goteaba en articulaciones debilitadas.
Dr. Alfredo Andrs Gonzlez. MANEJO DE LA GOTA: Revisin. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003

GOTA

The Gout by James Gillray. May 14th 1799.

sinonimias
Quiragra:

del griego kheir, (mano) y agra, (dolor, ataque.) Dolor de origen gotoso localizado en las manos.

Podagra : del latn podos , (del pie) y agra (presa ,botn) que significara trampa que atrapa el pie .

2012 American College of Rheumatology

La gota tambin es conocida como la reina de las enfermedades o la enfermedad de los reyes, porque se relaciona con un buen nivel de vida, toda vez que el paciente ingiere alimentos ricos en purinas, es decir, grasas y protenas como carnes rojas, leguminosas, vino o cerveza, que favorecen un ataque de gota.

2012 American College of Rheumatology

epidemiologia
Es la causa ms comn de artritis inflamatoria

Mas frecuente en sujetos del sexo masculino Relacin 8:1 (Mxico) 5:1 otros pases

La prevalencia oscila entre el 2.4 y 4.7 por ciento en la poblacin

En edades a partir de entre los 30 y 50 aos de edad. Infrecuente antes de los 30 y mas frecuente en mujeres posmenopusicas
Boletn UNAM-DGCS-417 Ciudad Universitaria. 06:00 hrs. 13 de julio de 2010

etiopatogenia
El acido rico es el producto final de la degradacin de las purinas

El incremento sbito en la produccin o en el consumo de compuestos que contienen purinas puede sobrepasar al mecanismo excretor renal dando lugar aun aumento de las concentraciones de acido rico en el suero y lquidos corporales liquido sinovial.

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DEGRADACIN DE LAS PURINAS

Degradacin a base libre: hipoxantina o xantina Se elimina el grupo fosfato por una nucleotidasa Se elimina la ribosa como ribosa-5-fosfato (nucleosido fosfatasa) Se libera el grupo amino. A partir de la hipoxantina y la xantina se obtiene el cido rico son solo dos pasos mediados por la misma enzima Xantina Oxidasa

 Oxidacin (Hipoxantina): dando por resultado xantina. Y el paso de La xantinaque es oxidada nuevamente por la xantino oxidasa para la conformacin del cido rico.

CAUSAS DE HIPERURICEMIA

MANUAL CTO DE REUMATOLOGIA 6 ED.PP 12.

fisiopatologa
Los cristales de urato monosdico se precipitan en soluciones supersaturadas. Las temperaturas bajas disminuyen la solubilidad del acido rico, esto explica la tendencia a la afectacin de la articulacin metatarsofalangica y los dedos de la mano.

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fisiopatologa
A un pH de 7.4, ms del 90% del cido rico se encuentra disociado en su forma de anin urato (urato monosdico). Con cifras de 7 mg/dl de cido rico, se alcanza el lmite de solubilidad del urato monosdico. Con niveles sricos de 8 mg/dl o mayores, la solucin de uratos se satura, y hay mayor probabilidad de que el urato monosdico precipite en tejidos en forma de cristales de urato monosdico. Otros factores que favorecen a la precipitacin: Menor temperatura Trauma/ Dao articular previo Menor pH extracelular

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003 Dr. Alfredo Andrs Gonzlez

Concentraciones elevadas de acido rico en la sangre

Articulaciones y membranas sinoviales

Precipitacin de cristales de urato monosodico

Fagocitosis de cristales

Quimiotacticos activadores del complemento

Acumulacin de neutrofilos y macrfagos

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Va clsica del complemento

Sistema de las cininas

potentes activadores

Generando productos de la degradacin del mismo LTB4 Estos son importantes quimioatrayentes de neutrfilos.
Fisiopatologia. Manual de mapas conceptuales .fernando herrera fernandez,manual moderno,2009,pp220

Vasodilatacin

Dolor

Tumefaccin local.

Radicales libres y Leucotrienos

LESION ARTICULAR

Fagocitosis de cristales

Muerte de neutrofilos libera enzimas lisosomicas

Respuesta inflamatoria Sinoviocitos Cel del cartilago

Macrofagos secretan IL1 IL6 IL8 y TNF

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 131 Septiembre 2003 Dr. Alfredo Andrs Gonzlez

Los ataques finalizan por digestin de los cristales por mieloperoxidasas y alteraciones producidas por el aumento de la irrigacin sangunea y el calor.

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fisiopatologia
Inflamacion aguda
Los cristales UMS que se liberan de su Inflamacion cronica deposito al liquido sinovial por celulas La persistencia de los cristales residentes en la membrana sinovial con capacidad de fagocitosis . Cuando de urato en la membrana estos crsitales son fagocitados por sinovial activa un proceso de monocitos indiferenciados, no se inflamacion cronica por cuerpo produce una respuesta inflamatoria extrao,pudiendo observarse aguda. Cuando lo son por monocitos una verdadera sinovitis diferenciados ,se produce una granulomatosa. activacion de neutrofilos ,que son los efectores finales de la respuesta La sinovitis cronica persistente inflamatoria aguda en la gota. en el tiempo dara lugar a No obstante, el proceso e inflamacion lesiones en el cartilago y aguda inducida por crsitales de UMS hueso articular,pudiendo se autolimita y el ataque desaparece conducir a una artropatia espontaneamente. gotosa cronica. Esta autorregulacion paece estar tambien regulada inducida por los monocitos a traves de la secrecion de TGF-B.

Manual SER de las Enfermedades Reumticas,5ta edicin, editorial panamericana,2008,Juan de Caete Crespillo [et al.]

Historia natural de la enfermedad

Hiperuricemia asintomtica

Artritis gotosa aguda

Gota intercrtica

Gota tofcea crnica

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NETTER,ortopedia, Walter B. Greene, Elsevier Espaa, 2007.pp91

Anatoma
Las articulaciones ms afectadas son las perifricas de las extremidades inferiores, y de ellas la ms tpica y frecuentemente es la articulacin MTF del primer ortejo del pie.
Ortopedia y traumatologia 3 ed. Silberman Varona ,Ed. Panamericana pp, 140.

 Las ubicaciones en donde los tofos pueden ser ms frecuentes son: la membrana sinovial hueso subcondral Bursa olecraneana en el codo tendones como el aquleo tejido celular de superficies extensoras y articulares hlix auriculares

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ORDEN FRECUENTE DE PROGRESO EN GOTA INICIAL NO TRATADA. - PRIMERA ARTICULACIN METATARSOFALANGICA : PODAGRA - -MESOPIE Y ANTEPIE - TOBILLO, RODILLA - MUECA - ARTICULACONES DE LAS MANOS (INTERFALANGICAS EN ANCIANOS SUJETOS QUE HAN DESARROLLADO GOTA INICIAL-CRONICA) - BURSITIS DEL OLECRANON - MONOARTICULAR 90% - POLIARTICULAR CON PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO

ARTRITIS GOTOSA
Tpicamente la gota aparece como ataques recurrentes de artritis monoarticular El primer ataque comienza de forma aguda, frecuentemente por la noche, con dolor muy agudo y signos de intensa inflamacin. Suele asociarse febrcula. La duracin del cuadro es de unos das, remitiendo aun sin tratamiento La piel sobre la zona afecta puede descamarse a medida que se resuelve el episodio.

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 La gota aguda aparece como consecuencia de la interaccin entre los cristales de urato y los leucocitos polimorfonucleares y comprende la activacin de mecanismos inflamatorios. Tanto los aumentos como los descensos bruscos en la concentracin plasmtica de urato pueden provocar un ataque agudo, sobre todo el descenso brusco.

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ARTRITIS GOTOSA CUADRO CLINICO.

Aguda

Intercritica

Tofacea crnica.

Superficies extensoras articulares Poliartritis simtrica con presencia de ndulos o tofos

Pulpejo de los dedos

Bursa del olecranon.

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Tendn de Aquiles

Hiperuricemia asintomtica
Es un hallazgo de laboratorio; se encuentran cifras elevadas de cido rico en la sangre pero nunca se ha tenido molestias clnicas como artritis ni tiene antecedentes de nefropata.
Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.

Gota aguda

De inicio sbito habitualmente monoarticular ocasionalmente poliarticular se caracteriza por presentar: Eritema Calor Tumefaccin rubor una gran sensibilidad La localizacin ms frecuente es la 1 MTF. puede tener otras ubicaciones (pie, tobillo, rodilla, mueca, codo). En su evolucin se describe fiebre, taquicardia, escalofros, malestar general y leucocitosis , con menor frecuencia.

Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.

Gota intercrtica
Tras el primer ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna recurrencia en un tiempo que es variable. El 75% sufren un segundo ataque en los dos aos siguientes, aunque este intervalo puede ser de hasta 40 aos. A los perodos asintomticos entre los episodios de artritis aguda se les denomina intervalo de gota o gota intercrtica.
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Gota tofacea crnica

Se caracteriza por presentar tofos en articulaciones, bursas y tejidos extraarticulares. La piel perilesional es ms labil y presenta lesin ulcerada e infeccin en forma precoz. los cristales se depositan a nivel articular producen erosiones llevando a lesiones destructivas de diversa magnitud.
Bases de la medicina clnica, reumatologa, artropata por cristales ,Dra. Neva Cceres Cspedes, Universidad de chile.

 El sitio de lesin ms precoz por tofo esta ubicado a nivel de los puntos de insercin de la cpsula articular, lo que lleva a la inestabilidad del mismo.

 El material tofceo tiene una caracterstica coloracin blanquecina similar al de la tiza y tiene la forma de los cristales de acido rico cuando se estudia con microscopio ptico. En ocasiones los tofos salen espontneamente a travs de la piel desde las localizaciones superficiales.
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diagnostico
El diagnstico definitivo requiere la aspiracin de la articulacin o del tejido articular afectado y la demostracin de cristales de urato monosdico.
Las tcnicas de imagen, a pesar de no servir para el diagnstico de certeza, se muestran tiles para valorar la severidad y monitorizar la evolucin.
-Historia clnica detallada: Antecedentes familiares y personales,exploracion fisica
- Niveles de cido rico > 7 mg/dl en varones 6 mg/dl en mujeres. - Hasta 30% de los pacientes con crisis de gota pueden tener niveles normales de cido rico.
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EULAR DX GOTA
1) Artritis aguda, rpida (Mx. 6-12 h): sugiere Artritis cristales. 2) Inicio podagra e hiperuricemia, el DX clnico es suficiente en un comienzo, pero no es definitivo, se recomienda estudiar. 3) La presencia urato monosdico en lquido sinovial permite un DX definitivo. 4) Se debe realizar cultivo y Gram, porque gota y sepsis pueden coexistir.

5) Concentraciones Ac. rico pueden ser normales durante episodio agudo, sospecha clnica.
6) Rx no sirve en patologa aguda, solo en crnica, descartar otro diagnstico. 7) Se recomienda evaluar caractersticas del sndrome metablico obesidad, hiperglucemia, HTA, DLP, por alta comorbilidad.

DX RADIOLOGICO

La alteracin radiolgica tpica que vemos en la gota es una erosin sea, que puede ser intraarticular, pararticular o a distancia de la articulacin. Las erosiones suelen ser redondeadas y estn rodeadas de un borde esclertico (aspecto resaltado).

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DX RADIOLOGICO
La valoracin y monitorizacin de los cambios se ha basado clsicamente en la radiologa simple que muestra: la presencia de deformidad a expensas de partes blandas. masa intrasea artropata erosiva , erosiones de borde escleroso Adems se puede observar la presencia de erosiones extraarticulares o calcificaciones intraseas. Estos hallazgos se observan con ms frecuencia en la 1 articulacin metatarsofalngica del primer ortejo.
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Presencia de cristales de urato en liquido articular. Mas de un ataque de artritis aguda.

Tofo con contenido de cristales de urato monosdico comprobados.

Diagnostico definitivo.

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Artropatas Pseudogota Agua Los cristales de pirofosfato clcico dihidratado (PPCa): son cristales azules romboidales. Se aprecian de forma ms frecuente en rodillas, muecas y hombro cristales de oxalato clcico: son cristales bipiramidales de birrefringencia positiva

Oxalsis primaria

Artritis sptica

Puede estar asociada tambin a fiebre, recuento leucocitario alto, protena Creactiva alta y procalcitonina elevada; puede coexistir con la gota
Puede afectar a los dedos de la mano, muecas, dedo gordo del pie, tobillos, codos, hombros, columna vertebral y articulacin sacroilaca; normalmente no es tan aguda como la gota.

Artritis psorisica

TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

OBJETIVOS: Crisis agudas: Alivio rpido del dolor y reduccin inflamacin. Tt largo plazo (curativo y profilctico): Reducir uricemia por debajo del punto de saturacin del urato de forma estable y prolongada. Tratar comorbilidad asociada: HTA, enolismo, obesidad. Prevencin posterior de crisis agudas. Eliminacin tofos y prevencin lesiones articulares.

Tratamiento diettico. No farmacolgico

Incrementar consumo de lquidos para evitar la formacin de clculos renales de acido rico.

Perdida de peso en caso de exceso de peso

Evite el ayuno

Informe sobre posibles complicaciones con el consumo de alcohol.

Incremente consumo de cidos grasos omega 3

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Quirrgico: La extirpacin quirrgica de los tofos es con frecuencia una decisin difcil ya que la incisin suele ser amplia, no siempre es posible extirparlos totalmente y frecuentemente no hay buena cicatrizacin y hay riesgo de infecciones agregadas. Est indicada la extirpacin cuando dan lugar a Trastornos funcionales graves, compresin tendinosa o neurolgica y riesgos mayores.

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Artritis gotosa aguda: Colchicina + AINEs 1.- Reposo de la articulacin. Colchicina. Es el agente usado de forma tradicional y se considera de eleccin en el paciente ambulatorio en el que no se dispone de diagnstico de certeza. Inhibe la liberacin del factor quimiotctico leucocitario inducido por cristales. Los efectos secundarios ms habituales son los gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal), aunque puede presentarse en algunos casos toxicidad severa hematolgica, renal o heptica.

El tratamiento se inicia por va oral con 1 mg de colchicina continuando con 0.5 mg cada 2 horas, hasta que desaparece el dolor o aparecen signos de toxicidad (nuseas, diarrea y dolor abdominal).

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Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Son mejor tolerados que la colchicina por lo que en la actualidad se eligen en la mayora de los pacientes, el tratamiento es ms eficaz cuanto ms precoz se inicie y se mantiene 3-4 das despus de la desaparicin de los signos de inflamacin.

Estn contraindicados pacientes con enfermedad pptica activa y se deben utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca.

La indometacina es de eleccin dosis inicial 75 mg, luego 50 mg c/ 6 hrs. No ms de 200 mg. y mantener el medicamento por 3 das

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Glucocorticoides. Se ha recomendado la inyeccin intraarticular de glucocorticoides en pacientes con gota aguda con diagnstico confirmado que no pueden tomar medicacin oral, cuando la colchicina o los AINE estn contraindicados o en los casos resistentes. En caso de no poder utilizar la va intraarticular se pueden emplear por va oral. V.O Prednisona 30 -60 mg/dia durante 7 das disminuyendo la dosis gradualmente durante las 2 semanas siguientes Puede administrarse metilprednisolona en dosis de 20-60 mg si se trata de una articulacin grande y de la cuarta parte si es pequea.

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Gota intercrtica y crnica. Los niveles de uricemia pueden reducirse por dos mecanismos diferentes: disminucin de la sntesis de cido rico (alopurinol) aumento de su eliminacin renal (uricosrico). (probenecid) ALOPURINOL Una dosis de 300 mg por da reduce la concentracin de uratos a lo normal en el 85% de los pacientes y en algunos, dosis menores pueden ser suficientes. Debe iniciarse el tratamiento en dosis bajas 50-100 mg por da, para evitar un ataque agudo y aumentar cada cuatro semanas para llegar a la dosis ptima.

El tratamiento crnico implicar el uso de la dosis adecuada de alopurinol con el objeto de mantener las cifras de cido rico en 6.0 mg/dL o menos

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La segunda opcin til en Mxico por ahora, es el probenecid el cual es un uricosrico que puede usarse adems o en lugar del alopurinol; no debe usarse en pacientes con antecedentes de litiasis renal, tampoco debe iniciarse en el ataque agudo y la dosis final debe ajustarse de acuerdo a las caractersticas del paciente.

a dosis de 250 mg dos veces al da, aumentndola paulatinamente hasta alcanzar 1 g dos veces al da, o hasta que el nivel de cido rico se mantenga por debajo de 6 mg/dL.

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