CANCER PULMON

DR. JORGE DELGADO MORALES

PATOGENIA:
Los carcinomas broncgenos varan ampliamente en su aspecto y forma de desarrollarse. Algunos crecen de manera exoftica hacia el interior de la luz bronquial y a lo largo de la misma, presente en forma de un tapn de tejido tumoral de varios centmetros de longitud. El extremo visible para el broncoscopista puede estar a cierta distancia del sitio de origen; otros perforan la pared bronquial, destruyen el cartlago e invaden el tejido pulmonar adyacente con mnima protrusin intrabronquial. Muchos se extienden hacia los vasos sanguneos adyacentes en una etapa temprana y provocan diseminacin hematgena. Otros ms se extienden por los vasos linfticos, con afeccin temprana de los ganglios linfticos regionales. Unos cuantos se conservan localizados y pueden alcanzar gran tamao, invadiendo la pared torxica.

CLASIFICACION:
Los tumores malignos primarios del pulmn se clasifican segn su aspecto histopatolgico.

Carcinomas Epidermoides:
Aproximadamente la mitad (40 a 60%) de los carcinomas broncgenos son epidermoides (o de clulas escamosas).Los ms diferenciados son de crecimiento y tendencia metastsica ms lentos. El origen de los carcinomas de clulas escamosas en el epitelio bronquial, que en condiciones normales no contiene epitelio escamoso, requiere una explicacin. El rbol bronquial normal est revestido por epitelio cilndrico(clulas ciliadas, clulas en cepillo y clulas caliciformes)que descansa sobre una cap. de clulas basales, adyacentes a la membrana basal. La irritacin crnica, como la que origina el fumar cigarrillos, hace que se pierdan los cilios y que aumenten las filas de clulas; por ltimo, las manchas de epitelio de las vas respiratorias quedan sustituidas por epitelio escamoso estratificado, no muy distinto a la piel. Estas reas pueden experimentar cambios metaplsicos ulteriores y aparecen atipias celulares notables, carcinoma in situ y ca. invasor de clulas escamosas. Los carcinomas epidermoides suelen aparecer en los bronquios de mayor tamao, crecen dentro de la luz y producen neumona segmentaria o lobar, con atelectasia o sin ella.

CARCINOMAS INDIFERENCIADOS DE CELULAS PEQUEAS

Los carcinomas de clulas pequeas, en especial la variedad de "clulas en grano de avena son muy indiferenciados. Los ncleos son grandes y el citoplasma escaso. Estos tumores constituyen 20 a 30% de los carcinomas broncgenos. Son los ms malignos de todos y producen muy pronto metstasis por la sangre y la circulacin linftica, por lo general antes que se descubra el tumor primario.

ADENOCARCINOMAS
Entre 10 y 20% de todos los Ca. broncgenos son adenocarcinomas que proceden de clulas secretoras de mucina en epitelio de las vas respiratorias o de las glndulas bronquiales. Los adenocarcinomas tienden a aparecer en los bronquios perifricos. A veces aparecen adenocarcinoma en el tejido cicatrizal o cerca del sitio de tuberculosis fibrtica. Los carcinomas bronquioloalveolares o de clulas alveolares" se incluyen entre los adenocarcinomas en la clasificacin de la OMS.

CARCINOMAS INDIFERENCIADOS DE CELULAS GRANDES

Comprenden del 5 al 10% de los Ca. broncgenos y constituyen un grupo de patrn mixto o semejantes a los ca. epidermoides, pero que carecen de las perlas epiteliales, la queratina y los puentes intracelulares caractersticos.

CARCINOMAS EPIDERMOIDES Y ADENOCARCINOMAS COMBINADOS

CLINICA DEL CANCER DE PULMON

El Cncer de pulmn se diagnostica habitualmente en la fase sintomtica y es un hallazgo radiolgico casual en menos del 5%. Los signos y sntomas dependen: Localizacin del tumor primario. Localizacin y tamao de las metstasis. Del grado de invasin ganglionar o de rganos vitales. Presencia o no de Sndromes Paraneoplsicos

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1. Sntomas derivados de la localizacin del tumor primario:

Tos. Hemoptisis. Disnea. Prdida de peso. Dolor torxico. Debilidad

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2. Sntomas derivados de la diseminacin intratorxica:
Afectacin Ganglionar:
Localizacin ms frecuente de diseminacin intratorxica, en la regin hiliar 90% (necropsias) y 50% (clnica). Invasin ganglionar supraclavicular 15-20%, sobre todo en lado derecho .

Afectacin pleural:
Ocurre en 12% de los casos.

Afectacin diafragmtica:
Es poco frecuente, contraindica la intervencin quirrgica.

Afectacin de la pared torxica:

Se debe al estmulo de los receptores pleurales, mediastnicos, de grandes vasos o de nervios peribronquiales. Cuando se hace intenso, bien localizado y persistente se debe a invasin pleural o de la pared torxica.

Afectacin cardaca:
Clnicamente poco expresiva. Puede existir infiltracin pericrdica. Arritmias. Aumento de la silueta cardaca.

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Sndrome de la VENA CAVA SUPERIOR (SVCS).
Es frecuente en los carcinomas de clulas pequeas (MICROCITICOS). Se debe a la obstruccin de la vena cava superior por compresin directa del tumor primario o de los ganglios linfticos de esa zona.

ORIGINA DISNEA Y TOS EMPEORA CON EL DECUBITO.DOLOR TORAXICO. DISFAGIA CEFALEA. MAREO. VERTIGO y Visin borrosa.
EN LA EXPLORACION FISICA: DILATACION VENOSA CERVICAL, EDEMA DE CARA Y CUELLO (Edema en esclavina).INYECCION CONJUNTIVAL.

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SINDROME DE PANCOAST:
Caracterstico del Cncer de asiento APICAL, generalmente Ca. epidermoide. Tambin se le conoce como Sndrome del tumor del sulcus superior. Se produce infiltracin de las estructuras de sta zona, produciendo dolor intenso y persistente en la cintura escapulohumeral, irradiado por el territorio cubital. Puede existir invasin de los nervios simpticos por extensin paravertebral del tumor, lo que produce el Sndrome de CLAUDEBERNARD-HORNER que cursa con miosis, ptosis y enoftalmos, as como anhidrosis ipsolateral.

CLINICA DEL CANCER DE PULMON

OTROS Sntomas de diseminacin intratorxica:

DISFAGIA (por afectacin ganglionar).

DISFONIA (por afectacin del nervio larngeo recurrente, habitualmente el izquierdo por tener mayor trayecto intratorxico)

CLINICA DEL CANCER DE PULMON

C) SINTOMAS DERIVADOS DE LA DISEMINACION EXTRATORAXICA:
METASTASIS CEREBRAL. Es frecuente en los tumores apicales o centrales y en los carcinomas microcticos (CELULAS PEQUEAS), seguido de los adenocarcinomas. Clnica:
o SINTOMAS de Hipertensin endocraneal. o Afectacin de pares craneales.

METASTASIS OSEAS. Localizaciones usuales son columna, pelvis y fmur. Aparecen en el 25% de los pacientes y suelen ser osteolticas. METASTASIS HEPATICAS.Otras meststasis: Infiltracin suprarrenal, generalmente asintomtica.

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D) SINDROMES PARANEOPLASICOS:
Se denomina as a los signos y sntomas derivados de la produccin de sustancias humorales en las clulas neoplsicas, que no se relacionan directamente con la extensin del tumor primario ni con sus metstasis.

CLINICA DEL CANCER DE PULMON

Sndromes ENDOCRINOMETABOLICOS:
Secrecin ectpica de PTH (Paratohormona).Hipercalcemia.

Sndrome de Secrecin Inadecuada de hormona antidiurtica (SIHAD).Es necesario demostrar hiponatremia, disminucin de la osmolaridad plasmtica (menor de 280 mEq/L), excrecin urinaria de sodio superior a los 20 mEq/L.

Sndrome de Cushing (incremento del ACTH) Sndrome Carcinoide (Hiperproduccin de serotonina). Clnica: Diarrea, accesos de rubor, taquicardia y edema facial. Ginecomastia (Produccin ectpica de gonadotropinas).

CLINICA DEL CANCER DE PULMON

Sndromes NEUROMUSCULARES: Las dos formas clnicas ms frecuentes son las miopatas y las neuropatas perifricas. Dentro de las miopatas se Incluye el sndrome de EATONLAMBERT, con clnica de miastenia grave.

CLINICA DEL CANCER DE PULMON

Sndromes HEMATOLOGICOS: Anemia normoctica y normocrmica. Reaccin leucoeritroblstica que simula la aparicin de una leucemia mieloide crnica. La trombocitosis es la alteracin ms frecuente de la serie plaquetaria. En ocasiones aparece trombosis venosa migratoria y tromboflebitis.

CLINICA DEL CANCER DE PULMON

Sndromes CUTANEOS: Dermatomiositis, hiperqueratosis, hiperpigmentacin.

CLINICA DEL CANCER DE PULMON

Sndromes OSEOS: La osteoartropata hipertrfica aparece en el 5% de los Ca. de pulmn y casi en el 12% de los adenocarcinomas.

DIAGNOSTICO
1. Una cuidadosa anamnesis y el examen fsico, determinan muchas veces por s solos el diagnstico.

2. Radiografa de Trax:
Carcinoma epidermoide.- Es el ms frecuente. Suele tener localizacin central con reas de neumonitis obstructiva y frecuente cavitacin. Carcinoma microctico.- La localizacin central ocurre en dos tercios de los casos, aunque se acompaa con mayor frecuencia de afectacin ganglionar y sin zonas de neumonitis. Adenocarcinoma.-Se presentan como lesiones perifricas, a veces como ndulos solitarios y son los que asientan sobre cicatrices o lesiones pulmonares. Los carcinomas bronquioloalveolares son ndulos nicos o mltiples de diferentes tamaos o bien aparecen como imgenes de consolidacin con el broncograma areo. Carcinojaa indifeenciado de clulas grandes.- Se presentan como masa voluminosas que pueden ser centrales o perifricas.

DIAGNOSTICO
3) Examen de Fibrobroncoscopa:

Es un examen indispensable para el diagnstico. Aspirado bronquial (Broncoaspirado).- Se realiza a travs del canal hueco del fibrobroncoscopio. Se recogen secreciones para estudio citolgico. Escobillado bronquial. Es til para obtener muestras de lesiones perifricas. Biopsia Bronquial.- Tiene una sensibilidad entre el 70-90% Biopsia transbronquial.- Permite obtener muestras del parnquima pulmonar. Tiene gran utilidad en los carcinomas bronquioloalveolares y los tumores perifricos. Lavado bronquioloalveoIar.- Se obtienen muestras citolgicas del lquido alveolar. Los mejores resultados se obtienen en los infiltrados perifricos.

4) BIOPSIA PULMONAR PERCUTANEA. Con ayuda de radioscopia o Gua Tomogrfica pulmonar computarizada. Indicada en tumores situados fuera de luz bronquial, perifricos.
5) Toracotorma exploradora.