CLNICA DE LA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

Obst. Gloria Rosas

EVOLUCION DE LA TASA DE MORTALIDAD NEONATAL, INFANTIL Y EN LA NIEZ. PERU. 5 AOS PREVIOS A LA ENCUESTA. ENDES 1992 AL 2012. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1992 1996 2000 2004 2009 2011 2012 27 43 57 59 47 33 24 18 78

Neonatal Infantil Ninez

29 21 13 26 20 11 21 16 8 21 17 9

DEFUNCIONES EN LA NIEZ, INFANTILES Y NEONTALES, ESTIMADAS POR AO. PERU. ENDES 2012.

Neonat al

5,000

Infantil

9,500

Niez

11,760
15,000

Fuente: Una promesa renovada 0 5,000 10,000 UNICEF/HQ

Mortalidad neonatal (MN) por tipo de poblacin y regiones

La Mortalidad Neonatal de la zona rural duplica a la de la zona urbana La Mortalidad Neonatal de la sierra duplica la de la costa La Mortalidad Neonatal de la selva duplica a la de Lima, es mayor que de la Costa y menor que de la Sierra.
Fuente: ENDES 2011

MATRIZ BABIES. Vigilancia epidemiolgica de la mortalidad perinatal y neonatal. Per, 2012.

Fuente: Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Perinatal Neonatal - DGE

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE RN CON PESO NORMAL AL NACER Asfixia al nacer, sepsis, aspiracin neonatal.

Intervenciones Comprobadas para disminuir la Mortalidad Materna y Perinatal

Pre gestacionales: Ac Flico-d/c ETS Prenatal: Consejera Control de Peso, Toxoplasmosis, Medicacin, Fumar, Alcohol Inmunizacin toxoide tetnico Nutricin Ac. Flico, Hierro, Control Sfilis, VIH, Malaria, Bacteriuria Suplementacion de Calcio Preparacin parto y lactancia materna Sulfato de Magnesio en pre-eclampsia. Visita dom. Deteccin de complicaciones y referencia Recepcin y reanimacin del R.N. Prevencin de hipotermia secado, vestido, calor Prevencin hipoglucemia, Lactancia inmediata, alojamiento conjunto Profilaxis ocular Administracin de Vitamina K Signos de alarma y referencia oportuna

Cuidados Pre-gestacionales y Prenatales

Cuidados en Trabajo de Parto y Parto

Cuidados Inmediatos del Recin Nacido

Cuidados Postparto madre y Recin Nacido

Personal capacitado-Parto Institucional Parto Limpio-Antibiticos en RPM Corticoides en Pre trminos Deteccin y cesrea en Podlicas Manejo apropiado del alumbramiento Contacto piel a piel Ligadura tarda de cordn, Sangre Segura Identificacin, estabilizacin y referencia de complicaciones

Lactancia materna exclusiva Aseo del cordn umbilical. Control de la temperatura Manejo neumona y sepsis Visita postparto temprana Deteccin oportuna de signos de Alarma y referencia Espaciamiento de los embarazos

Continuo de Atencin de la Madre y el Neonato

Intervenciones
ANTES DEL EMBARAZO

Vigilancia del estado nutricional

Antecedentes El ndice de masa corporal (IMC) es un buen indicador del estado nutricional IMC = Peso (Kg) / Talla2 (m) Desnutrida <20 Sobrepeso: >26Normal: 20-26 30 Obesidad >30 El IMC<20 se asocia a recin nacido de bajo peso al nacer (BPN) y RCIU cuando la mujer se embaraza

Clculo Interpretacin

Evidencia

Suplemento con cido flico

Antecedentes La ingesta adecuada de cido flico disminuye el riesgo de que el recin nacido presente defectos del tubo neural (DTN), el cual da origen al cerebro y mdula espinal Administracin Dos meses antes del embarazo hasta 3 meses despus del inicio del embarazo. Dosis 400 mcg/da (0.4 mg/da) va oral Evidencia Disminuye la incidencia de DTN en un 72% (42-87%)

Prevencin y tratamiento de la anemia con hierro

Antecedentes La prevalencia de la anemia en mujeres adolescentes es alta. El 21% de MEF en el Per tiene anemia. Diagnstico Hb < 11 g/dL (ajustar segn altitud) Tratamiento Evidencia 120 mg/da de hierro elemental v.o. La anemia en la adolescente se asocia a mayor riesgo de anemia en el embarazo, alteraciones de la funcin cognoscitiva y de la memoria, disminucin del rendimiento escolar y aumento de infecciones

Deteccin y tratamiento de infecciones de transmisin sexual

Antecedentes Diagnstico Evidencia Las ITS causan problemas de salud en las mujeres Gonorrea, sfilis, VIH En las mujeres la gonorrea puede producir enfermedad plvica inflamatoria, infertilidad o problemas con el embarazo. La sfilis se transmite al feto. El VIH conduce a infecciones graves y se transmite durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna

Deteccin y tratamiento de enfermedades crnicas

Antecedentes Las enfermedades crnicas no slo tienen impacto negativo en la mujer sino en la muerte fetal Diagnstico Sobrepeso, obesidad, diabetes Evidencia La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 aos en algunos pases de Amrica Latina y el Caribe es en promedio 25.1% y de obesidad 8.5%, con riesgo de enfermedades crnicas como Diabetes Mellitus

Intervenciones
DURANTE EL EMBARAZO

Prevencin de Pre Eclampsia y Eclampsia con Calcio

Antecedentes Son complicaciones frecuentes

Diagnstico
Tratamiento Evidencia

Un signo de riesgo o dieta baja en calcio Calcio 1 a 2 g/da v.o. Menos hipertensin gestacional, menos BPN

Desparasitacin en zonas de alta prevalencia

Antecedentes En reas endmicas la terapia rutinaria con albendazol reduce la prevalencia de anemia Diagnstico Examen de heces Tratamiento Albendazol 400 mg v.o., dosis nica en el 2 y 3er trimestre Evidencia Reduce la anemia materna y sus complicaciones

Deteccin y tratamiento de la enfermedad periodontal

Antecedentes La salud oral deficiente se asocia a mayor morbilidad perinatal y neonatal Tratamiento Control odontolgico 2 veces durante el embarazo Evidencia La enfermedad periodontal se asocia con preeclampsia y con prematuridad, Bajo peso al nacer y retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU)

Deteccin, prevencin y manejo de la violencia domstica

Antecedentes La violencia a la embarazada no es reconocida por los profesionales de la salud o no es encarada. Requiere una evaluacin cuidadosa e intervencin rpida y eficiente para evitar trauma, abortos o muerte materna Diagnstico Lesiones, aborto, baja autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad Evidencia La violencia es causa de parto pre trmino y muerte fetal y/o materna

Corticosteroides prenatales para inducir maduracin pulmonar

Antecedentes Para inducir maduracin pulmonar en partos prematuros se usan con buenos resultados Diagnstico Parto en 26-35 semanas de EG

Tratamiento

Evidencia

Betametasona 12 mg IM c/24 horas por 2 dosis, o Dexametasona: 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis Disminuye 36-50% el SDR, 37-40% la mortalidad neonatal y 40-70% la hemorragia intraventricular (HIV)

Intervenciones
EN EL PARTO

Ventajas del contacto piel a piel y de la lactancia temprana

Favorecen el apego Disminuyen la ansiedad de la madre Estimulan la secrecin de ocitocina Aceleran la bajada de la leche Aumentan la duracin de la lactancia Previenen infecciones Favorecen la eliminacin del meconio, disminuyendo la ictericia

Contacto piel a piel al nacer

30 ensayos, 1925 pares madres-bebs, >34 sem

Bebs con temperatura normal y menos variable Mejor estabilidad cardio-pulmonar y metablica Glicemia ms alta (diferencia promedio 11 mg/dl) Madres ms afectuosas y ms satisfechas Mayor xito y duracin de la lactancia Menos llanto de los bebs
Revisin Cochrane, 2006

Pinzamiento tardo del cordn umbilical

Demorarse de 2 a 3 min para pinzar el cordn umbilical permite la transfusin de sangre de la placenta al bebe de 35 a 40 ml/kg de peso Para un beb de 3.2 kg al nacer con Hb de 17 g/dL: 75.5 mg Fe que podra cubrir la necesidad diaria de hierro del infante por aproximadamente 3.5 meses
van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958 Copyright 2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Reanimacin neonatal con aire ambiental

Antecedentes En Amrica Latina y el Caribe ms de 50,000 nios mueren cada ao debido a asfixia (29% del total de muertes en menores de 28 das) La reanimacin neonatal inmediata y efectiva puede salvar a la gran mayora Muchas veces no se cuenta con el equipo y el suministro de oxgeno Evidencia El aire ambiental es tan bueno como el oxgeno al 100% para la reanimacin neonatal

Resucitacin al nacimiento

Ayudando a los Bebes a Respirar - ABR (Helping Babies Breathe - HBB)

<14 millones de infantes

<.1% de RN requiere resucitacin avanzada (intubacin, masaje cardiaco, medicamentos) Aprox 3-6% de infantes requiere resucitacin bsica (ventilacin con bolsa y mascara) Aprox 5-10% de infantes requiere estimulacin simple al nacer para ayudar a iniciar respiracin (secado y frotado)

6 millones de infantes 10 millones de infantes

136 millones de infantes

Todos los recin nacidos requieren de evaluacin y de cuidados esenciales simples al nacimiento (evaluar respiracin, secar, y colocar piel-a-piel sobre la madre)

Currculo de resucitacin neonatal bsica de la Academia Americana de Pediatra (AAP).

Estimulacin, aspiracin de vas areas, y ventilacin con bolsa y mascarilla

Fuente: Wall S et al, International Journal of Obstetrics and Gynecology, 2009

PREPARACIN PARA LA REANIMACIN. Hay dos factores a considerar para una rpida y efectiva atencin al recin nacido: 1. Anticipar la necesidad de reanimar 2. Adecuada preparacin tanto del personal como del equipo. Lugar fsico. Contiguo a sala de partos, tener una temperatura estable 24 C y buena iluminacin. Debe adems contar con lavamanos. almacenamiento de material, medicamentos y equipos.

Equipamiento

- Cuna radiante - Mantillas calientes

- Material de aspiracin (pera de goma, succionador mecnico, catteres de aspiracin 8 -10 Fr) - Bolsa autoinflable con vlvula liberadora de presin o vlvula de seguridad graduada a 30 -35 cm de agua o conectada a un manmetro, la bolsa debe entregar una concentracin de oxgeno de 90 a 100% , requiere tener un reservorio de O2.

-Mscaras faciales de diferentes tamaos, preferentemente de bordes acolchados para recin nacido de trmino y prematuros -Material de intubacin endotraqueal: cnulas N 2,5 - 3 y 3,5; laringoscopio con hojas rectas N 0 y N1, con pilas y lamparitas de repuesto. -Tijeras -Guantes -Tela adhesiva -Estestoscopio - Catteres umbilicales-Sonda nasogstrica

- Medicamentos -Adrenalina al 1:10.000

-Expansores de volumen (Solucin fisiolgica, Ringer lactato) -Bicarbonato de sodio -Naloxona -Agua estril. Todo el equipo necesario para una completa reanimacin deber estar presente en la sala de partos y estar en perfecto estado de operacin. El material debe estar fuera de sus envoltorios y listo para ser usado. Si hay alguna preocupacin del costo de abrir los paquetes del equipo estril y no usarlo tenga presente este concepto: es mucho menos costoso reesterilizar una bolsa, mscara o tubo endotraqueal no usados que tratar las consecuencias emocionales, financieras y sociales de un nio daado como consecuencia de un retardo en la iniciacin de la teraputica adecuada. En caso de gestaciones mltiples debera estar disponible un equipamiento y personal para cada uno de los nios esperado.

FISIPATOLOGA DE LA ASFIXIA. Cuando un recin nacido sufre deprivacin de O2, ocurre un perodo inicial de respiraciones rpidas sincrnicas. Si la asfixia contina, cesan los movimientos respiratorios. La frecuencia cardaca comienza a descender y el recin nacido ingresa a un perodo llamado apnea primaria. La exposicin a O2 y la estimulacin tctil durante la apnea primaria inducir respiraciones nuevamente. Si la asfixia contina, el nio desarrolla respiraciones profundas, jadeantes, la frecuencia cardaca contina disminuyendo y la presin sangunea comienza a caer Las respiraciones se hacen cada vez ms dbiles hasta que el nio presenta un ltimo boqueo y entra en el perodo conocido como apnea secundaria.

En este momento la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la PO2 continan disminuyendo. El nio ahora no responde a estimulacin y se debe iniciar rpidamente la ventilacin artificial con 02 a presin positiva.

PASOS A SEGUIR EN LA REANIMACIN. 1. Evitar prdida de calor: Prevenir la prdida de calor es vital ya que el fro aumenta el consumo de oxgeno.
2. Posicionar al recin nacido: colocar al neonato en posicin decbito dorsal,

con el cuello levemente extendido y leve Trendelenburg.

 3. Aspiracin: se debe succionar primero la boca y despus la nariz. Una agresiva succin farngea puede causar espasmo larngeo y bradicardia y retardar la instalacin de la respiracin espontnea. La presin negativa de aspiracin no debe exceder los 100 mmHg. Si existen secreciones abundantes el nio puede ser colocado de lado y aspirarlo suavemente. 4. Estmulo tctil: tanto el secado como la aspiracin de secreciones producen estimulacin al recin nacido y sta puede ser suficiente para inducir el inicio de la respiracin, sin embargo si el nio no respira, se debe realizar estimulacin tctil adicional, con palmadas en la planta o percutiendo el taln o frotar la espalda 1 2 veces. Se consideran acciones peligrosas: golpear la espalda, comprimir costillas, flexionar las piernas sobre el abdomen, usar compresas con agua fra o caliente.

Comprobar la frecuencia cardaca, si es mayor de 100 por minuto, se evala color, si presenta cianosis generalizada se coloca O2 a flujo libre 80-100% y al estar completamente rosado se va disminuyendo la concentracin de O2 hasta suspender. Si el recin nacido permanece en apnea y/o la frecuencia cardaca es menor de 100 por minuto, no se debe insistir en estimulacin tctil y se debe comenzar con ventilacin con bolsa y mscara.

5. Ventilacin:

se recomienda iniciar las primeras ventilaciones con una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Observar una buena expansin del trax es un signo de una apropiada presin en la ventilacin; si existe una inadecuada expansin pulmonar se debe verificar el cierre hermtico de la mascarilla, reaplicando la mscara, observar si hay obstruccin de la va area (posicin del cuello, secreciones en la boca o la nariz, entreabrir la boca) y si es necesario aumentar las presiones de ventilacin. Los signos de una adecuada ventilacin son: expansin bilateral del trax, presencia de murmullo pulmonar bilateral, mejora de la frecuencia cardaca y color.
La clave en el xito de una resucitacin neonatal es establecer una adecuada ventilacin.

6. Masaje cardaco: Para decidir iniciar masaje cardaco se debe

considerar la frecuencia cardiaca y sus cambios. No se debe iniciar nunca masaje cardaco mientras no se haya establecido una ventilacin adecuada.

Tcnica del masaje cardaco: "la del pulgar" en la que, los dos pulgares deprimen el esternn con las manos rodeando el trax del nio "la tcnica de los dos dedos" punta del dedo medio e ndice o anular de una mano es usada para comprimir el esternn, la otra mano da soporte a la espalda del nio (a menos que se disponga de una superficie dura); se aplica en ambos casos la fuerza sobre una lnea que pasa por debajo de ambas mamilas y por sobre el tercio inferior del esternn, la profundidad de la compresin es aproximadamente un tercio del dimetro anteroposterior del trax, la compresin debe ser adecuada de modo de producir pulso palpable, se coordina con la ventilacin en 3:1 con 90 compresiones y 30 respiraciones para alcanzar aproximadamente 120 eventos por minuto.

7. Medicamentos : Una adecuada ventilacin es la etapa ms importante para corregir una bradicardia. Se debe administrar medicamentos si despus de una adecuada ventilacin con 100% de oxgeno y haber realizado masaje cardaco se mantiene la frecuencia cardaca bajo 60 por minuto. Adrenalina:. La dosis es de 0,3-0,5 ml/kg (solucin 1:10.000) va endotraqueal o e.v. cada 3 a 5 minutos si es necesario. Expansores de volumen: los expansores de volumen pueden ser necesarios cuando existe hipovolemia. Sedebe considerar su uso en nios que parecen estar en shock (plido, inadecuada perfusin, pulso dbil) o en nios que no tienen una respuesta adecuada a las maniobras de reanimacin. Se recomienda soluciones isotnicas como solucin fisiolgica o Ringer lactato. La dosis de los expansores de volumen es de 10 ml/kg.

La nueva edicin del Programa de Resuscitacin Neonatal del 2000 va dirigida a contestar 5 preguntas en los primeros segundos de evaluacin: Existe meconio? Est el recin nacido respirando o llorando? Existe buen tono muscular? Est el recin nacido rosado? Es un nio de trmino? S la respuesta es no, se procede con las etapas iniciales de la reanimacin. Aunque algunas de esta etapas tienen prioridad sobre otras (por ejemplo succin del meconio antes de ventilar) muchas de estas pueden ser realizadas simultneamente como dar calor, posicionar al recin nacido, administrar oxgeno. Similarmente las subsecuentes determinaciones de respiracin, frecuencia cardaca y color deben ser evaluadas simultneamente ms que secuencialmente.