TRATAMIENTO DEL DOLOR POR CANCER:

JAIRO MOYANO. MD Clnica de Dolor Fundacion Santa fe de Bogota

QUE SIGNIFICA EL DOLOR PARA LOS PACIENTES?

Disminucin de la autonoma fsica y social Disminucin de la calidad de vida Desafo a la dignidad Amenaza de sufrimiento fsico Mal pronstico particularmente cuando empeora

SYMPTOMS IN ADVANCED CANCER

Ref: Bruera 1992 Why Do We Care? Conference; Memorial Sloan-Kettering

Asthenia Anorexia Pain Nausea Constipation Sedation/Confusion Dyspnea 0 10 20 30 40 50

% Patients (n=275)
60 70 80 90

INCIDENCIA DE SNTOMAS
Dolor............................................ 75-80% Estreimiento............................ 30-35% Debilidad...................................... 35% Insomnio....................................... 32% Anorexia....................................... 30% Boca seca...................................... 25% Nausea-vmito.......................... 10%

FRECUENCIA DOLOR
Estadio: - Inicial 30%. - Medio 50%. - Avanzado 80%.
Patologa: - Leucemia 5%. - Linfomas 20%. - Osea 85%.

CARACTERISTICAS DE LOS SINTOMAS

Mltiples Intensos y prolongados Multifactoriales Cambiantes Carcter total multidimensional Probabilidad de control

TRATAMIENTO INADECUADO DEL DOLOR

45% enfermos en fase avanzada.
Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; 330: 592-6.

Metaanlisis de 12 trabajos con 2.600 pacientes. 50% casos no aliviado. 50% enfermos que mueren conscientes tienen dolor no aliviado.
SUPPORT investigators. A controlled trial to improve care for

seriously ill hospitalized patients. JAMA 1995; 274: 1591-98.

DOLOR ONCOLGICO:
ES EN SI MISMO UNA ENFERMEDAD. NUNCA ES BENIGNO. COMPROMETE LA DIGNIDAD. NO ESTA NECESARIAMENTE EN RELACION CON EL CURSO DE LA LESION. SIEMPRE ES TRATABLE

Historia Clinica
Informacion completa
Calidad

Uso escalas
Cuestionario McGill Escala analoga v (VAS) Diario del paciente Escalas de dolor neuropatico

Intensidad
Localizacion Patron

de Wit 1999; Galer, 1997; McQuay, 1998; Melzack, 1975.

ESCALAS DE MEDICION DE SINTOMAS

AINES vs AINES: RCT

No. ESTUDIOS

PAC. INCLUIDOS/EVALUADOS 1164/1050 (90,2%)EVALUABLES

VALIDEZ INTERNA

APLICABILIDAD

17

A=2 B=11 C=4

A=1 B=8 C=8

AINES vs. AINES

Igualmente eficaces

Duracin de 7 a 14 das
Intensidad de moderada a severa

evidence report. Agency for healthcare research and quality.2001.

AINES VS AINES + OPIOIDE DEBIL

No estudios

Pac incluidos/ evaluados 1563/1499

Validez interna A=6 B = 14 C=5

Aplicabilidad

25

A=1 B = 10 C = 14

AINES VS AINES + OPIOIDE DEBIL: RESULTADOS

No se encontr diferencia Demasiada heterogeneidad

AINES

N = 47; RCT; 1 SEMANA. MORFINA vs. MORFINA + KETOROLACO ORAL. MEJOR ANALGESIA MOR + KETOROLACO. MENOR ESCALADA EN GRUPO KETOROLACO. IGUAL COSTO.

European Journal of Cancer 2002;38:1358-1363.

AINES VS AINES + OPIOIDE DEBIL: RESULTADOS

Meta-analisis de 3 estudios AINES: diclofenac, naproxeno, dipirona Opioides: diclofenac + codeina, MS contin, morfina. PID: da 0 7

TOP 10 HEALTH CARE ETHICS CHALLENGES FACING THE PUBLICS

1. Desacuerdo entre pacientes/familias y profesionales de salud sobre las decisiones de los tratamientos

BMC MEDICAL ETHICS 2005, 6:5

MANEJO CONTINUO DEL DOLOR POR CANCER: APROXIMACION PRACTICA

Analgesia Neuroaxial

PRAGER CLIN J PAIN;2001;17;206:214

DOLOR POR CANCER

CONSUMO DE MORFINA EN COLOMBIA 1980 -2000

CONCLUSIONES
Century Gothic Font

WHO

USO RUTINARIO DE OPIOIDES

MORFINA ORAL
DOLOR Y DOSIS LIMITADA POR TOXICIDAD

CONVERSION
(PARENTERAL RECTAL)

ROTACION

AHORRO
(ADYUVANTE + REDUCCIN DE LA DOSIS)

OPIOIDES ESPINALES ANESTSICOS LOCALES

National Barriers to pain control

RELACIONES EQUIANALGESICAS: MAS INVESTIGACION

MOR (PO) : MOR (IV) 3 : 1

ADYUVANTES
KETAMINA: tolerancia.? ANTICALCICOS: sinergia.?

RELACIONES EQUIANALGESICAS: MAS INVESTIGACION

HM : MOR 1 : 4 MOR : HM 3 : 1

INDICACIONES PARA INICIAR TRATAMIENTO DE METADONA

Costos Alergia a la morfina Dolor neuropatico Efectos adversos de opioides Dolor refractorio a otros opioides Dolor no controlado

Methadone Treatment for Pain States 2005 JD. TOOMBS LEE KRAL,

RELACIONES EQUIANALGESICAS: MAS INVESTIGACION

MET 1

: MOR : : 4 :

MET 1

RELACIONES EQUIANALGESICAS: MAS INVESTIGACION

HM (sc)

: MET (po) : 1

Opioid Pharmacotherapy in Terminal Disease

DOSIS MORFINA (PO) < 30 mg/dia 30-90 mg/dia 100-299 mg/dia 300-499 mg/dia 500-999 mg/dia MORFINA INICIAL (PO) METADONA (PO) 2:1 4:1 8:1 12:1 15:1

1000 mg/ dia o mas 20:1 Pain Practice, Volume 4, Issue 1, 2004 3038

DOLOR NEUROPATICO

GABAPENTIN. ZICONOTIDE. AMITRIPTILINA.

DOLOR NEUROPATICO EN CANCER: RCT

Tamao del Dolor basal estudio Tamao del Validez efecto interna aplicabilidad

15

4.6 amantadina

++

20

3.3 seno 5 brazo 6

++

103

+++

History of Pain Control: The Nineteenth Century

Opium synthesized Morphine produced in US Chloroform anesthesia in Britain Morphine habit emerges Aspirin produced

1804

1820

1830

1846

1848

1855

1870

1898

1899

Morphine produced in Germany

Ether anesthesia in US

Invention of hollow needle

Heroin produced by Bayer

Source: Meldrum, ML. A capsule history of pain management. JAMA. 2003;290:2470-2475.

History of Pain Control: The Twentieth Century

Pain an emotional disease
gate control pain model 1964 1965 World Health Organization (WHO) 3-Step Ladder

First pain clinic

1914

1920

1929

1936

1973

1982

Harrison Narcotic Control Act

Chemical source of pain suggested

Hospice created

Pain journal

Source: Meldrum, ML. A capsule history of pain management. JAMA. 2003;290:2470-2475.

LECCIONES QUE DEBEMOS APRENDER LOS CIUDADANOS

1.
2. 3. 4. 5.

El dolor puede ser medido

Niugun tratamiento funciona para todos El dolor es multidimensional La escalera analgesica es util No hay merito en el sufrimiento

Sources: Meldrum, ML. A capsule history of pain management. JAMA. 2003;290:2470-2475. Bruera E, Kim HN. Cancer Pain. JAMA. 2003;290:2476-2479.

PREGUNTAS/COMENTARIOS

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Telefono: 3330864