PSICOSIS DE INICIO PRECOZ

M Carmen Romero Mohedano MIR-4 Psiquiatra

Guillermo de freytas rodrguez MIR-1 Psiquiatra

CUESTIONES A RESOLVER
Qu son las psicosis de inicio en la infancia y adolescencia?
Son frecuentes? Cules son los sntomas principales? Cul es el diagnstico diferencial de los principales trastornos psicticos? Son los mismos trastornos que aparecen en los adultos? Se puede predecir quien padecer en el futuro trastornos psicticos? Se conoce su causa? Cual es su evolucin a corto y largo plazo?

Disponemos de tratamientos efectivos?

QU ES LA PSICOSIS DE INICIO PRECOZ?

La psicosis no es por s misma un dx, no existen correlaciones
neurobiolgicas que la definan.

Concepto psicolgico-fenomenolgico que describe ciertos cambios

clnicos en los que el individuo pierde el contacto con la realidad.

No es un proceso estable en el tiempo: brotes psicticos. El tiempo transcurrido entre la aparicin de los sntomas y 1er
contacto terapeutico es de 2.5 aos.

Tener presente el posible dx en paciente jven que experimenta

cambios persistentes de la conducta o funcionamiento.

QU ES LA PSICOSIS DE INICIO PRECOZ?

Todos los trastornos psicticos de inicio precoz se asemejan y son
indistinguibles en la fase inicial.

Un 10-15% de la poblacin gral manfiesta sntomas psicticos (deprivacin del

sueo, abuso de sustancias, aislamiento social) tras experiencias extramadamente estresantes/traumticas.

La categoria dx por si sola no permite una buena prediccin de la evolucin. Se puede estigmatizar al paciente y a la familia.

30-40% de los dx se modifica en fases iniciales en los primeros 3 meses.

Por todo ello, lo ms adecuado es no establecer dx precoces en episodios
iniciales sino hablar de psicosis temprana.

EVOLUCIN HISTRICA
Posesin demoniaca en nios: el nino de Bilson (Baddeley, 1622). Locuras en los nios (Rush, 1812). Patologa grave de los nios (Maudsley, 1867). Demencia prematura (Morel, 1869). Demencias precoces simples en nios normales (Chapetier, 1890). Demencia precoz en adolescentes (Kraepelin, 1898). Demencias precocsimas (Sancta de Santis, 1908).

EVOLUCIN HISTRICA
Aos 20-30: Referencias en lbros de texto (Homberger, 1926; Kanner, 1935).
Criterios de esquizofrenia infantil (Potter, 1933).
Autismo (Kanner, 1935).

Esquizofrenia infantil (Congreso Internacional de Paris, 1937). Aos 40-60: Psicosis unitaria.
Psicosis infantiles (Diatkine, 1959). Esquizofrenia infantil (DSM-II, CIE-8).

Aos 70: Dos grupos diferenciados a partir de la CIE-9 y DSM-III; trastornos

generalizados del desarrollo (TGD) y esquizofrenia/otras psicosis.

EVOLUCIN HISTRICA
ESTADO ACTUAL

Autismo. Autismo atpico.

Esquizofrenia. T. Esquizotpico. T. Delirante persistente. T. Psicticos agudos y transitorios.

Sndrome de Rett.
Otros trastornos desintegrativos de la infancia. T.hiperactivo con retraso mental y movimientos estereotipados. Sndrome de Asperger. TGD no especificados.

T. Delirante inductivo.
T. Esquizoafectivo. Otros t. psicoticos no orgnicos. T. Psictico sin especificar.

EVOLUCIN HISTRICA
PRESENTE

No existen categoras diagnsticas

especficas en criterios diagnsticos actuales.

Las diferencias entre las psicosis

del adolescente y las del adulto son principalmente cuantitativas y por tanto el diagnstico se basa en los mismos sntomas que en el adulto.

A pesar de ello, existen

peculiaridades en cuanto a la deteccin, tratamiento, pronstico, complicaciones, etc.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia de esquizofrenia en muestras comunitarias del 1% (Lewinsohn,
1995). La incidencia real en la infancia es desconocida; se estima que la prevalencia es 50 veces menor que en adultos (aprox. 1/1000).

Edad de inicio entre 15 y 19 aos (OMS, 1974).

Esquizofrenia de inicio temprano (EIT): 13 19 aos. Esquizofrenia de inicio muy temprano (EIMT): antes de los 13 aos.

Inicio raro antes de los 13 aos, con aumento gradual de la incidencia durante
la adolescencia (AACAP, 1997).

Muestras clnicas de nios y adolescentes:

Prevalencia de ideas delirantes - - - - - 4% Prevalencia de alucinaciones - - - - - - 8% (Kaplan y Tanguay, 1996; Volkman, 1996; Fenning et al., 1997; Gerralda, 1984).

No diferencias por sexo (Burke, 1990). En varones se diagnostica 5 aos antes

de media.

EPIDEMIOLOGA
Los trastornos psicticos representan aprox. un 5% de todos los trastornos
psiquitricos del adolescente.

El 10-30% de las esquizofrenias debutan antes de los 18 aos. Los sntomas hipomaniacos aparecen hasta en un 13% de los adolescentes
(Carlson y Kashani, 1988).

Es posible que se infravalore la frecuencia del trastorno bipolar en la

adolescencia ya que el 70% de los casos comienzan como un episodio depresivo (Robertson, 1994). Los nios con trastorno bipolar muestran un mejor funcionamiento premrbido.

Con frecuencia los nios con EIT son diagnosticados inicialmente como
TDAH.

EPIDEMIOLOGA
Esquizofrenia de inicio temprano - - - - - - - - - - - - - - - 30%
Trastorno bipolar de inicio temprano - - - - - - - - - - - - 20% Trastorno esquizoafectivo de inicio temprano - - - - - - 10% Episodio depresivo grave con sntomas psicticos - - - 15% Trastorno relacionado con el abuso de sustancias - - - - 20% Trastorno psictico agudo polimrfo - - - - - - - - - - - - - 5%

(American Academy of Child and adolescent Psychiatry, 1997)

SNTOMAS FRECUENTES EN LA PSICOSIS INFANTIL

FASES CLNICAS.

Prdromos: deterioro previo a la

aparicin de sntomas psicticos (aislamiento social, conductas bizarras, problemas acadmicos...).

Fase aguda: Aparicin de sntomas

positivos; requiere desarrollo congniscitivo y habilidades del lenguaje (6-7 aos). Dificil dx por sintomatologa egosintnica que no es percibida como amenazante.

Fase de recuperacin, residual y de

cronificacin, similar a la del adulto.

FASES DE LA ENFERMEDAD: conceptos de DUP y DUI

DUI: Duration of Untreated Illness DUP: Duration of Untreated Psychosis

Duracin de la enfermedad Duracin del episodio psictico

Illness onset
1er sntoma significativo

Episode onset
1er sntoma psictico

1st treatment
Inicio tratamiento

Fase premrbida

Sntomas prodrmicos

Sntomas psicticos DUP DUI

Primer tratamiento

Sntomas residuales

SNTOMAS EN PSICOSIS INFANTIL

PRDROMOS: identificado de forma retrospectiva; variables e inespecficos.

Menor capacidad de concentracin y de atencin. Falta de energa y motivacin. Estado de nimo depresivo. Inestabilidad emocional. Irritabilidad. Trastorno de sueo y apetito. Ansiedad. Retraimiento social. Desconfianza. Deterioro de las actividades sociales (trabajo, estudio...). Percepcin de que las cosas que le rodean han cambiado. Creencia de que su pensamiento se ha hecho ms rpido o ms lento. Aparicin de creencias no habituales.

SNTOMAS FRECUENTES EN LA PSICOSIS INFANTIL

FASE AGUDA:

Trastornos del lenguaje. Dificultad para distinguir el mundo onrico y real. Alucinaciones visuales y auditivas. Ideas y pensamientos vvidos y extraos. Disminucin del inters, pensamiento desorganizado. Labilidad afectiva. Comportamiento extrao, estereotipias, desinhibicin. Ideas delirantes de persecucin. Comportamiento regresivo. Ansiedad y temerosidad severas. Confusin de la televisin con la realidad. Dificultad para entablar y mantener relaciones sociales.

SNTOMAS FRECUENTES EN PSICOSIS INFANTIL

Trastornos formales del pensamiento/delirios: presente en esquizofrenia,
esquizotipia, pacientes de alto riesgo (Arboleda y Holzman, 1985).

Asociaciones laxas e ilogicalidad en menores de 7 aos (Kaplan y cols, 2000). Alteraciones en el procesamiento de la atencin/informacin y
dif. con las crisis parciales complejas). lingistica(falta de cohesin, interrupciones). Disfuncin frontotemporal.

No es estable (dx dif. con otros cuadros orgnicos), hay asociaciones laxas (dx Alucinaciones: Presentes en nios normales, estados de ansiedad, Infrecuentes por debajo de los 8 aos (Gerralda et al, 1985). Presentes en 80% EIT. Presentes en 18-40% de los nios con depresin
(Freeman et al, 1985).

adaptativos, deprivacin sensorial, trast. personalidad esquizotpico y trast. afectivos no psicticos.

No estables, resonancia afectiva, pobre juicio de realidad, congruentes e

incongruentes (dx dif. con cuadros disociativos), recuerdo posterior (dx dif. con crisis comiciales).

PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Ms frecuentes y persistentes los sntomas negativos (fase
prodrmica).

En los primeros brotes de la enfermedad son ms frecuentes los

sntomas afectivos, especialmente nimo lbil.

Los fenmenos de pasividad, trastorno formal del pensamiento e

incoherencia son menos frecuentes.

Delirios menos frecuentes y menos complejos. Temtica delirante adecuada a la edad. Los sntomas alucinatorios son menos especficos. Frecuentemente aparecen trastornos de la psicomotricidad
(impresionan de torpeza y rigidez).

Frecuentes conductas de tipo fbico y de tipo obsesivo (carcter de

extraeza, artificialidad, automatismo obsesivo).

PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Depresin mayor con sntomas psicticos. Trastorno esquizoafectivo.

Trastorno bipolar.
Trastorno disociativo / Trastorno de estrs postraumtico. Trastorno facticio. Trastorno obsesivo compulsivo. Trastornos de la personalidad: esquizoide, esquizotpico,
paranoide y lmite

Psicosis inducida por txicos.

Trastorno psictico debido a enfermedades mdicas (enf.

tiroideas, Wilson, Addison, LES, encefalitis, etc).

Trastorno epilptico (psicomotor, epilpsia del lbulo

temporal crisis parciales complejas).

PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Presentacin atpica frecuente: irritabilidad, sntomas mixtos
(mezcla de mana y depresin).

Curso insidioso.
Puede comenzar con episodio maniaco o con depresin. El episodio depresivo en la adolescencia se relaciona con un riesgo
x3 de trastorno bipolar en la edad adulta (20-30% vs 10%).

Son factores de riesgo un episodio de inicio rpido, retardo

psicomotriz, sntomas psicticos, historia familiar de trastorno afectivo, historia de mana o hipomana tras el tto con antidepresivos.

Mayor riesgo de trastornos de comportamiento durante la infancia.

Mayor riesgo de abuso de sustancias.

PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Psicosis txicas debido al abuso de sustancias (anfetaminas, cocana, solventes...).

Delirium.
Psicosis txicas iatrgenas (estimulantes, CTC, anticolinrgicos).

Trastornos metablicos (endocrinopatas).

Enfermedades neurolgicas:
Epilepsia del lbulo temporal. Tumores del SNC. Defectos del SNC. Trastornos neurolgicos degenerativos. Enfermedades infecciosas.

PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

DESPISTAJE INICIAL.

Hemograma. Bioqumica. Txicos en orina. VSG. Hormonas tiroideas. EEG. EKG. TAC/RMN. Otros dependiendo del caso.

SE PUEDE PREDECIR QUEN PADECER TRASTORNOS PSICTICOS?

ESTUDIOS DUNEDIN (Cannon et al, 2002). Nios nacidos entre 1972 y 1973 (n=1037), estudiados a los 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18, 21 y 26 aos (n=980). El ltimo a los 32. Teniendo en cuenta: complicaciones obstetricas, hitos evolutivos, signos neurolgicos, desarrollo motor, desarrollo de lenguaje receptivo y expresivo, neurocognicin, funcionamiento emocional y conductual, ajuste interpersonal, sntomas piscticos a los 11 aos y dx a los 26 aos. Comparacin de 3 grupos: tx esquizofreniforme (n=36), mana (n=20) y tx afectivos y de ansiedad no psicticos (n=278).

SE PUEDE PREDECIR QUEN PADECER TRASTORNOS PSICTICOS?

ESTUDIOS DUNEDIN (Cannon et al, 2002). Problemas emocionales y de relaciones interpersonales presentes en todos los grupos. Trastornos neuromotores, lenguaje receptivo y desarrollo cognitivo predicen especficamente grupo esquizofreniforme (despus de controlar por CO y factores maternos). Sntomas psicticos a los 11 aos predicen trastorno esquizofreniforme a los 26 aos (OR 16.4, IC 95% 3.9-67.8). Trastornos del desarrollo con expresin de los genes que aumentan la susceptibilidad a la esquizofrenia.

ETIOPATOGENIA
En la EIT se han detectado anomalas en el desarrollo (alt. del lenguaje,
retraso del desarrollo motor...): trastornos del neurodesarrollo.

Doble de familiares afectados con trastornos del espectro esquizofrnico

respecto a pacientes con esquizofrenia de inicio en la edad adulta.

La transmisin gentica no es de tipo mendeliano, ni explica por s sola el

curso de la enfermedad: fenmeno de anticipacin gentica.

Estudios con neuroimagen sugieren alt. en las conexiones corticosubcorticales, disminucin del volumen cerebral y aumento de los ventrculos laterales, aunque son hallazgos no consistentes.

Estudios funcionales sugieren alt en NT (DA, 5-HT, NA, GABA, glutamato). Complicaciones obstetricas: hipoxia perinatal.

Bajo CI, reflejo de incapacidad para adquirir nueva informacin y habilidades.

ETIOPATOGENIA
SNDROME VELO-CARDIO-FACIAL.

Microdelecciones del cromosoma 22q11. Malformaciones cardiacas, disfuncin velofarngea, inmunodeficiencias y metabolismo anormal del clcio asociadas a trastornos psicticos (tx bipolar, esquizofrenia, tx esquizofreniforme).

Diagnstico
Esq. Inicio Temprano

Prevalencia
3/65 (4.6%)

Esquizofrenia
Poblacin general

2/100 (2.0%)
1/4500 (0.025%) Usiskin et al, 1999

Cortex prefrontal

Tlamo Hipotlamo

N. Estriado: Caudado Putamen

S. gris periacueductal L. Coeruleus

N. Accumbens

Cerebelo

Amigdala

Hipocampo

N. del Rafe

rea tegmental ventral

ETIOPATOGENIA
Predisposicin gentica Fenotipo vulnerable Acontecimientos vitales negativos en la infancia (estrs)

Hiperactividad eje HPA/CRF

Locus Coeruleus: Hiperactividad NA

Hipocampo: Alteracin de la neurognesis Neurotoxicidad

Traumas o acontecimientos vitales en la vida adulta

Vulnerabilidad al estrs y acontecimientos vitales. Alteraciones biolgicas

CAMBIOS EMOCIONALES y CONDUCTUALES

FACTORES DE RIESGO
Edad: adolescencia y primeros aos de la edad
adulta. Antecedentes familiares de trastorno psictico. Personalidad vulnerable (esquizoide, esquizotpica). Problemas de adaptacin antes de la enfermedad. Antecedentes de lesin craneoenceflica. Antecedentes de complicaciones obstetrcas / traumatismo perinatal. Acontecimientos vitales, estrs psicosocial perceptible. Abuso de sustancias. Cambios subjetivos y funcionales de la persona.

PRONSTICO
INCIERTO.

Como norma general, la mayoria de los autores sealan que cuanto ms

prematuro es el inicio, ms insidioso y peor es el funcionamiento previo, peor ser el pronstico (Carson et al. 2000).

Factores de peor pronstico: historia familiar, sntomas negativos, inicio

insidioso, sexo, funcionamiento premrbido, soporte social (McClellan et al, 1993: Lewis, 2002).

El dx de esquizofrenia tiene un peor pronostico que otros, debido a un peor

ajuse premrbido y presencia de sntomas negativos (McClellan et al, 1999).

Buena validez predictiva de esquizofrenia (80%) y psicosis afectiva (83%) y

baja de trastorno esquizoafectivo (33%) (Hollis, 2000).

Dx de EIT: 25% remisin parcial, 50% curso crnico (Tolbert, 1996).

ASPECTOS TERAPEUTICOS

OBJETIVOS
Remisin de los sntomas positivos. Prevencin de los sntomas concomitantes. Promocin de la adaptacin y recuperacin psicosocial. Trabajar con el entorno social del individuo.

ASPECTOS TERAPEUTICOS
Se sugiere un abordaje integral con estrategias psicofarmacolgicas, de
terapia individual y familiar, y de educacin especial.

Psicoterapia individual: orientada a la superacin de limitaciones, desarrollo

de estrategias de interaccin social, aumento de autoestima y aprendizaje sobre la enfermedad.

Intervencin familiar: bsqueda del apoyo efectivo al paciente.

Ingreso psiquiatrico: ante gravedad de sntomas tal que lo requiera o falta de

apoyo social.

Rehabilitacin: hospital de da, centro de da...

TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Pretende reducir el estigma, potenciar el sentido de la identidad y
autoeficiencia, y evitar la desconexin del medio social.

Facilita el cumplimiento terapeutico. T. Cognitivo-conductual: centrada en estimulo y refuerzo de mecanismos de

afrontamiento y dar una perspectiva racional de los sntomas.

Rehabilitacin cognitiva: tto de situacones de estrs. Terapia de grupo: psicoeducacin, habilidades sociales, asesoramiento y
psicoterapia de grupo... Con el fin de mejorar la resolcin de problemas, planificacin de grupo, relaciones sociales, etc.

Intervencin familiar: reducir el riesgo de recaida, mejorar el funcionamiento

del paciente, disminuir carga familiar y mejorar su dinmica. Se incluyen asociaciones de pacientes y familiares.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Menos estudiado que en adultos.

Ms efectos secundarios y de
mayor importancia.

Mayor rechazo a la medicacin

(padres); presin para la retirada prematura.

Mayor incumplimiento
terapeutico.

TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS

USO CLNICO:

Abordaje integral: la medicacin es solo uno de los ejes del tto. Debe emplearse la dosis mnima eficaz. Control de los efectos secundarios. Informacin detallada acerca de la medicacin. Bsqueda de alianza teraputica. La discontinuacin produce recaidas (50% a los 6 meses). Efectos secundarios conllevan:
Mal cumplimiento teraputico. Peor evolucin.

TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS

POSOLOGA: 1er episodio: 1-2 aos.

2 episodio: 5 aos.
3er episodio: de por vida. Considerar cambio tras 6 semanas sin respuesta. Para suspender, hacerlo gradualmente:
a los 6 meses de la estabilizacin. 20% menos cada 6 m hasta dosis mnima.

TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS

PAUTAS DE PRESCRIPCIN: Los antipsicticos no tienen la indicacin
como agentes teraputicos en menores de edad.

Aumento de la prescripcin (USA):

1990 1996: 63% 1996 2000: 160%
ATPICOS (Pappadopoulos et al, 2003).

Uso frecuente en trastornos no psicticos. Escasos estudios de seguridad y

tolerabilidad.

TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS

EFICACIA CLNICA: Sntomas. Tolerabilidad. Funcionamiento diario. Bienestar subjetivo. Ayuda al cuidador. Adherencia al tto. Impacto en neurodesarrollo. Presin social. Abuso de drogas. Actividades normativas del
adolescente: estudio...

Impacto psicolgico en el
desarrollo del adolescente: imagen corporal, actividades sociales...

Estudios abiertos de antipsicticos atpicos con poblacin adolescente.

AUTOR/AO
Remschmidt, 2000 Gothelf, 2003 Findling, 2003 Kumra, 1998 Armenteros, 1997 Greevich, 1996 Frmaco CLOZAPINA RIS/OLA/HAL RIS/OLA RIS/OLA RIS/OLA RIS/OLA Todos muestran respuestas comparables entre los antipsicoticos estudiados.

TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS

ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ: ESTUDIO PILOTO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO. RISPERIDONA OLANZAPINA HALOPERIDOL

N = 50 (8 19 aos). Respuesta: 20% reduccin en BPRS (Brief Psychiatry Rating Scale) para nios. 8 Semanas. 88% tratados con olanzapina. 74% tratados con risperidona. 53% tratados con haloperidol.
Sikich et al, 2003.

TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS

ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ. QUETIAPINA. Estudio abierto.

10 adolescentes (12 16 aos). Dx: Trastornos psicticos crnicos o intermitentes. Dosis y duracin: 25 mg/d 400 mg/d, durante 23 das.
Mejora significativa: BPRS y CGI (Clinical Global Impresion). Mejora de SEP presentes previamente. No efectos secundarios severos, ni cambios hematolgicos ni bioqumicos. Efecto secundario ms severo: insomnio y aumento de la frecuencia cardiaca.
McConville et al. J Clin Psychiatry, 2000

Extensin del estudio: a las 88 semanas, se mantiene la mejora significativa en BPRS, CGI y SANS (Scale for the Assesment on Negative Symptoms).
Shaw et al, 2001; McConville et al. J Clin Psychiatry, 2003.

TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS

TRASTORNOS AFECTIVOS. ESTUDIO PILOTO RANDOMIZADO DOBLE CIEGO. QUETIAPINA y VALPROATO (vs PLACEBO).

30 adolescentes (edad media = 14 aos). Dx: episodio de mana agudo. Dosis y duracin: 432 mg/d, 6 semanas. Mejora significativa YMRS (Young Mania Rating Scale).
87% respondedores con QUE + VAL. 53% respondedores con PLA+ VAL.

Del Bello, 2002.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

Efectos cardiovasculares. Sntomas neurolgicos. Efectos anticolinrgicos. Efectos metablicos.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES.

Prolongacin del QTc (ms los sedantes).

Tioridacina: aplana la onda T Torsade des pointes- riesgo de muerte sbita. Pimocida: contraindicado el uso concomitante de macrlidos.

Hipotensin ortosttica. Taquiarritmias. Predisponentes:

Cardiopata previa. Edad avanzada. Uso concomitante de antihipertensivos.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

EFECTOS ADVERSOS ANTICOLINRGICOS.

Sequedad de boca. Visin borrosa. Retencin urinaria. Aumento de la presin intraocular. Estreimiento. Ileo paraltico.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

OTROS EFECTOS ADVERSOS.

Hematolgicos: Leucopenia transitoria, agranulocitosis. Endocrinos: Hiperprolactinemia, Sd. metablico con aumento de peso. Dermatolgicos: urticarias, rash, fotosensibilidad y color gris azulado
(clorpromacina).

Oftalmolgicos: Hiperpigmentacin retiniana (tioridacina a dosis altas),

acmulos benignos en crnea (clorpromacina).

Sexuales: disfuncin de la ereccin y eyaculacin, disminucin de la lbido.

Digestivos: ictericia.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

EFECTOS ADVERSOS NEUROLGICOS.

Extrapiramidalismos. Sedacin. Reduccin de la actividad motora

espontnea.

Convulsiones.
Lentitud de respuesta a estmulos.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

SNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES.
Incidencia anual de discinesia tarda en 2769 pacientes tratados con risperidona, olanzapina, quetiapina, amisulpiride y ziprasidona:

Nios Adultos Ancianos

0% 0.8% 5.3%

Correll & Col. NY, USA. Am J Psychiatry, 2004.

Anamnesis y evaluacin Si Medicacin profilctica anti SEP 1.- Aumento riesgo SEP 2.- Predisposicin SEP 3.- Secuelas SEP Ocurren SEP No

Solo NL. ACATISIA Neurolpticos

DISTONA

PARQUINSONISMO -bloqueantes Antiparquinson. Antiparquinsonianos Cambio NL BZDs Cambio NL Solo neurolpticos Sin SEP

Sin SEP

Anticolinrgicos

Neurolpticos

1.- Reiniciar med. antiSEP. 2.- Esperar 3m

1.- Mantener medicaciones si persisten sntomas. 2.- o suspender medcicacin si asintomtico durante 14 das. Recurrencia SEP Sin SEP

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

VARIACIONES EN EL PESO.

Placebo Ziprasidona Haloperidol Risperidona Quetiapina Clorpromacina Tioridazina Olanzapina Clozapina

- 0.8 kg + 0.1 kg + 1.2 kg + 2.1 kg + 2.2 kg + 2.6 kg + 3.1 kg + 4.2 kg + 4.5 kg

Estudios realizados en adultos, tras la admon del frmaco durante 10 semanas.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO. Hipertermia (40-42), SIN foco infeccioso. Sudoracin profusa y deshidratacin. Taquicardia, HTA diastlica, gasto. Rigidez en tubo de plomo, opisttonos, convulsiones, temblor... Insuficiencia renal. Leucocitosis con neutrofilia. CPK, Na+. Mioglobinuria. LCR: proteinorraquia.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

SINDROME NEUROLPTICO MALIGNO.

Comienzo a las 24 72 horas del inicio del tto.

Duracin 5 15 das.
Mortalidad 20%. Numerosas secuelas. Factores de riesgo:

Varones 18 40 aos. Brote psictico agudo. Etilismo crnico. Neurolpticos depot.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

SINDROME NEUROLPTICO MALIGNO. TRATAMIENTO:

Suspensin del tto antipsictico. Bromocriptina vo (5 mg/8h) hasta ejoria clnica. Dantroleno iv (2.5 mg/6h) , durante 15 das. Diacepam hasta 100 mg/da. Valorar tto en UVI.

EFECTOS 2os DE LOS ANTIPSICTICOS

IMPLICACIONES CLNICAS. Los frmacos antipsicticos inducen importantes efectos secundarios en nios y adolescentes. Los leves signos motores encontrados podran indicar un factor de riesgo para desarrollar trastornos del movimiento ms serios en el futuro. A pesar de que los antipsicticos de 2 generacin inducen menos movimientos involuntarios, el aumento de peso y la hiperprolactinemia son tambin efectos adversos importantes, cuya importancia a largo plazo es aun desconocida.

A TENER EN CUENTA...
La eficacia comparada aun est en estudio.
Probablemente, nios y adultos presentan ms efectos secundarios que los
adultos.

Ls atpicos tambin induce SEP, aunque menos que los tpicos. Aumento de peso: Ola > Ris > Que > Amisulp > Zipra.

Todos los tpicos y algunos de los atpicos inducen aumento de los niveles de
prolactina.

El sndrome metablico es un efecto secundario importante que aun est en

estudio.

INTERVENCIN TEMPRANA
La intervencin preventiva en la
psicosis es un rea nueva: actualmente se basa en la experiencia clnica. Consta de: La deteccin temprana consiste en la identificacin de personas en riesgo de desarrollar una psicosis: con sntomas prodrmicos pero aun no estn psicticos o psicticos que no han recibido un tto adecuado. Los ttos especficos para cada fase se dirigen a impedir la progresin a la psicosis (prdromos) o promover la recuperacin (psicosis ya iniciada).

INTERVENCIN TEMPRANA
McGorry et al (Clnica PACE, Melbourne, Australia) establecen el paradigma
de riesgo alto o estado mental de riesgo que sustituye a prdromos.

El 15-40% de pacientes en riesgo alto presentan trastornos psicticos al cabo

de 12 meses.

Se ofrecen alternativas terapeuticas multifocales. Los beneficios de stas intervenciones adolecen de evidencia cientfica en la
poblacin gral (sesgos de seleccin, cribado con elevados falsos positivos...): tto innecesario en ocasiones.

Se recomiendan estrategias preventivas conservadoras y profundizar en su

estudio.

SABEMOS: Reducir el tiempo de psicosis no tratada mejora el pronstico de

stos pacientes.

INTERVENCIN TEMPRANA
INTERVENCIN TEMPRANA: MANEJO TERAPUTICO Disminuye el impacto de la psicosis sobre el funcionamiento del sujeto. 1 fase: previa a la aparicin del episodio psictico.
Identificacin/intervencin en jvenes con clnica en fase de prdromos o de riesgo alto.

2 fase: 1er episodio psictico.

Previo a la deteccin de la psicosis (DUP): reducir la duracin de la psicosis no tratada. Tras la deteccin: Iniciar y mantener un tto farmacolgico y psicosocial para la recuperacin sintomtica y funcional del paciente, y la prevencin de recaidas.

Fase prodrmica

Psicosis aguda

Fase de recuperacin

Intervencin 1 FaSe: Identificacin e Intervencin Personas alto Riesgo.

INTERVENCIN 1ER PERIODO 2 FASE: REDUCIR DURACIN PSICOSIS NO TRATADA.

Intervencin 2 Periodo 2 fase. Conseguir Recuperacin Funcional y sintomtica.

INTERVENCIN TEMPRANA
En estas fases tan iniciales no solo podemos trabajar con frmacos. Aplicar intervenciones psicolgicas:
Adaptando aquellas que han demostrado ser eficaces en la fase de estabilidad. Desarrollando nuevas formas de terapia que se adapten a las caractersticas especficas de stas fases incipientes.

*** Han demostrado utilidad y eficacia: intervenciones familiares y cognitivoconductuales (Haddock y Lewis, 2005). Los tratamientos psicolgicos deben cumplir:
Basados en teoras clinicamente evaluables en individuos y grupos. Compatibles con modelos biolgicos de vulnerabilidad y trastorno. Pragmticos en trminos de duracin y profundidad de la intervencin. Integrados en un tto multimodal. Disponibles en un amplio rango de modalidades. Secuenciados y variados.

INTERVENCIN TEMPRANA
UTILIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS Alianza terapeutica. Apoyo emocional. Comprender la psicosis: adherencia terapeutica. Abordar sntomas individuales, comorbilidades y esquemas desadaptativos. Reducir resistencia al tto. Potenciar afrontamiento y adaptacin. Mejorar el funcionamiento cognitivo. Mejorar relaciones interpersonales. Ayudar a los miembros de la familia. Promover la recuperacin laboral. Reducir el riesgo de suicidio y agresividad. Prevenir recaidas. Reducir comorbilidad por drogas. Reducir el riesgo de transicin desde estado de ultrariesgo a la psicosis.

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO.
Gran cantidad de centros programas dedicados a investigacin y tto de las fases prepsicticas a nivel mundial: red internacional de investigacin en prdromos Utilizan estrategias de educativas y de captacin centradas en la comunidad. Consideran factores de riesgo genticos, de rasgo y de estado mental de riesgo. El sujeto debe demandar ayuda. Se financian por becas de investigacin. Proporcionan un servicio clnico. Manejan dificultades actuales y monitorizan la psicosis emergente. Emplean dosis bajas de AP atpicos. Vinculados a servicios de psicosis temprana o proporcionan el tto. Las tasas de transicin a la psicosis son comparables (22-54% en 1 ao).

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO.
Proyecto Buckingham: el 1er estudio no controlado; entrenamiento de MAP en reconocimiento de sntomas prodrmicos. Clnica para la valoracin personal y evaluacin de crisis (PACE): criterios de identificacin de jvenes en situacin de ultrariesgo. Clnica para la prevencin por educacin, identificacin y manejo de riesgo (PRIME): entrevista semiestructurada para la evaluacin de sntomas prodrmicos (SIPS).

INTERVENCIN TEMPRANA
Programa de reconocimiento y prevencin de Hillside (RAP). Estudio de Evaluacin de la Deteccin e Intervencin Temprana (EDIE): evala la eficacia de la terapia cognitiva. Centro de Reconocimiento y de Intervencin Temprana (FETZ): ERIraos. Programa de Deteccin e Intervencin temprana en psicosis de Torrelavega (Dr. Vallina).

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE ALTO RIESGO: CONCLUSIONES

Podemos proporcionar acceso e implicar en sus cuidados a pacientes en

riesgo. Hay criterios vlidos y fiables para definir estados de ultra-alto riesgo de transicin temprana a psicosis. Los criterios clnicos son, hasta ahora, los mejores predictores inmediatos de transicin. Se puede discutir abiertamente con el paciente y su familia sobre los problemas y riesgos futuros; no manifestar pesimismo. Minimizar estigma creando un ambiente amigable; optimisma pero realista. sta fase es dinmica y la progresin hacia la psicosis no parece predeterminada. Tambin parece posible demorarla. Contamos con un amplio rango de intervenciones biolgicas y psicosociales que son efectivas.

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE AGUDA.
Las caractersticas de sta fase dificultan la aplicacin de intervenciones psicolgicas: Las caractersticas de sta fase: desestructuracin de los procesos
cognitivos, del comportamiento y del funcionamiento social. Otros objetivos del tto: impedir daos, controlar conductas alteradas... Abordaje hospitalario. Tratamientos farmacolgicos intensivos.

sta se fundamenta en: Acortar la duracin de la psicosis para mejorar el efecto del tto
farmacolgico. Reducir los sntomas residuales. Reducir el estrs de la experiencia psictica: depresin, suicidio...

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE AGUDA Terapia cognitiva individual: desafio de las creencias centrales y pruebas de la realidad, problemas asociados (depresin, ansiedad, autoestima), prevencin de recaidas y adherencia a la medicacin. Terapia cognitiva en grupo: observacin de inconsistencias e irracionalidades en las creencias de los dems, explicaciones alternativas. Sesiones familiares: orientacin sobre cmo actuar y apoyar al paciente. Programas estructurados de actividades: mejora de habilidades interpersonales y de cuidados.

Se observa: reduccin ms rpida de sntomas positivos, menor grado de conviccin delirante, mejora el insight, reduce el grado de disforia, acorta el tiempo de recuperacin y esancia hospitalaria... Diferentes resultados segn estudios en cuanto a recaidas y sntomas negativos a largo plazo.

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE RECUPERACIN.

Recuperacin temprana (3-9 primeros meses).

Recuperacin prolongada (9-18 meses siguientes). El 80% de los pacientes recaen en los 1 5 aos. Habitual: exhacerbacin de sntomas, consumo de drogas, respuestas desadaptativas de negacin o evitacin de la enfermedad, Mantenimiento en 20% de sintomatologa psictica residual, riesgo de suicidio.

Esencial atencin biopsicosocial, efectiva, continuada, activa y de calidad (determina curso de los siguientes 15 aos, (IEPA, 2005).
No exiten ttos psicolgicos suficientemente validados para este periodo.

INTERVENCIN TEMPRANA
FASE DE RECUPERACIN.
Terapia de orientacin cognitiva para la psicosis temprana (COPE): ayuda a preservar el sentido del yo, sensacin de dominio sobre la experiencia de la psicosis. Incrementa autoeficacia ante el inicio de la enfermedad. 20-30 sesiones individuales. Combinacin de psicoeducacin y tcnicas cognitivas. Tratamiento sistemtico de la psicosis persistente (STOPP): si recuperacin prolongada de la psicosis. Reducir frecuencia e intensidad de sntomas positivos, reducir malestar e interferencia con el funcionamiento normal de los sntomas residuales, reducir trastorno emocional, promover comprensin de la psicosis para que participe en la regulacin del riesgo de recaida y de la discapacidad social. 24 sesiones individuales.

INTERVENCIN TEMPRANA
Intervencin con las familias: apoyo emocional, econmico, social e informativo. Maximizar el funcionamiento adaptativo minimizando la disrupcin de la vida familiar y el riesgo de desarrollar estrs y sufrimiento, ayudarles a entender el impacto de la enfermedad en cada uno de ellos as como su influencia en el curso de la misma, y promover sensacin de control sobre la experiencia.
OJO!: an carecen de experiencia, el diagnstico es ambiguo y la recuperacin suele ser buena pueden considerarnos unos intrusos! Modelo de Addington es el ms adaptado a los primeros episodios.

Intervenciones centradas en los servicios integrales. Multidisciplinares: educacin publica, evaluaciones rpidas y amplias, manejo clinico de casos e intervenciones grupales. Intervenciones especficas (farmacoterapia, psicoeducacin, manejo de estrs, prevencin de recaidas, solucin de problemas, consejo de apoyo, rehabilitacin sociolaboral). Servicios de terapia familiar y cognitiva. Se organizan de forma particular.

CONCLUSIONES
Aun no sabemos impedir el inicio de la psicosis.
Podemos detectar de manera ms rpida y eficaz las 1as manifestaciones psicticas, reduciendo el tiempo sin tto. perfiles de alto riesgo.

Avance en la deteccin de los estados prepsicticos y Se ha observado un efecto de demora o de

disminucin del impacto, permitiendo una recuperacin ms rapida y completa de la psicosis tras la aplicacin de un tto combinado; niveles ms bajos de conductas antisociales, mayor alianza terapeutica y aumento de proporcin de ttos ambulatorios frente a hospitalizaciones, menos ttos involuntarios, dosis de frmacos y tasas de suicidio. es ptimo.

El nivel de implicacin del paciente en stos estudios Se detectan pacientes con clnica frontera entre
psicosis y trastorno esquizoafectivo/esquizotpico (fenotipo subclnico).

CASO CLNICO I
A.R.R. Varn de 17 aos. 1 consulta en USMI-J en febrero 08.
Derivado desde ESMD para estudio por Trastorno afectivo maniaco.

En tto con Olanzapina 5mg/24h, Lormetazepam 1mg/24h,

Clorazepato 10mg/12h.

AP: Excesivamente responsable, tmido, preocupadizo y con temores

que le causaban gran ansiedad (p.ej: agua y defecacin). Buena adaptacin y resultados hasta 3 EPO, actualmente en 4 EPO.

AF: Mayor de 3 hermanos. Convive con abuela (tutela) y tio materno.

Madre con dx de esquizofrenia desde los 16 a. Crianza por los abuelos maternos. Abuelo fallecido en 2006; cuadro compatible con Tx bipolar tipo I. Padre con probable alcoholismo, fallecido en 2007.

CASO CLNICO I
EA: Desde Navidad se muestra ms irritable y con tendencia a gastar.
En las 2 ltimas sem. extrovertido y hablador. En una excursin se escapa para declararse a una chica que casi no conoce. Inquietud psicomotriz intensa. Se apunta a varias actividades extraescolares.

nimo eufrico, a veces irritabilidad. Insomnio global 2 das.

Cree tener poderes especiales (crear Pokemon, estudiar 3 carreras) y que en el futuro podr controlar su mente hasta mover objetos y leer el pensamiento de otros. Muestra inquietud psicomotriz, dificultad para mantenerse sentado. tasa de lenguaje elevada, elevada y cambiante, que puede ser reconducida. nimo eufrico, ideas de grandiosidad, inters por temas sexuales (impudico, no obsceno).

CASO CLNICO I
FD: Mucha preocupacin y nimo descendido junto con falta de
inters e ilusin habitual desde verano que se empeora con el inicio del curso. Relacin con suspenso de asignaturas en 3 y dificultad para hacer frente a actividades cotidianas. Fallecimiento del padre con el que empezaba a mantener relacin.

Sospecha de Trastorno depresivo previo al cuadro actual.

PC: No txicos en orina.

Bq, h. tiroideas, prolactina, ac. flico, vit. B12, hemograma, Ac lues; leve descenso ferritina. EEG y TAC normales. WISC-IV: Comprensin verbal 70, razonamiento perceptivo 71, C CI total 69. El funcionamiento previo sugiere CI MEDIO

CASO CLNICO I
JC: Trastorno del humor. Episodio maniaco. Trastorno bipolar.

PT: Olanzapina 20mg/24h, resto igual. Descartar patologa orgnica.

Evolucin: En los primeros meses presenta alternancia de 1 mes de
duracin con sntomas depresivos de 10-15 das e hipomana durante una duracin similar. No mejora con plenur 1500mg/24h y ceden con Valproato 1500mg/24h. Actualmente eutimico, con buena funcionalidad global y estable desde hace 7 meses. Junto con el tto, se han realizado otras intervenciones terapeuticas: proporcionar informacin sobre la enfermedad, hbitos regulares de vida, adherencia al tto y reconocimiento temprano de sntomas.

CASO CLNICO II
E.E.A. Varn de 19 aos. Remitido por ESM con caracter urgente en
Octubre 05.

AP: Parto prematuro (7 mes EG). Deambulacin con 18-24 m. Inicio

de lenguaje con 2 aos. Ctrl esfnteres con 3 aos.

Consulta en ESM en Enero 05 por trastorno de conducta en su internado; previamente tmido y esquivo.
Escolarizado con 5 ao, buena adaptacin pero mal rendimiento; repiti 1 EPO y ha necesitado apoyo escolar. Estudia 3 ESO pero ste curso solo ha asistido 8 das. Nio tranquilo, tmido, apartado de los hermanos y amigos, siempre con los padres.

CASO CLNICO II
AF: 2 de 4 hermanos. Convive con familia. Nivel socioeconmico
bajo. Familia disfuncional. Padre alcoholico.

EA: Desde hace 15 das tiene cambios de conducta (p.ej: comentarios

inadecuados sobre las chicas del pueblo, salir corriendo de clase). En los ltimos 3 das se incrementan (defeca y orina en lugares inadecuados, se desviste en pblico, se revuelca por el suelo).
Insomnio global con temores a la noche; deca que era un hombre lobo. Recuerda y comenta maltratos y vejaciones acontecidos en el internado, deca que era una cuidadora. No confesado a la madre. Nerviosismo intenso e inquietud psicomotriz.

CASO CLNICO II
Visto de urgencia en ESMD se ke aplica Risperidona 2 mg vo y Clorazepato 20 mg im y se remite a USMI-J. En consulta: sentado, consciente, desorientado en espacio y parcialmente en tiempo, dificultades para mantener la atencin, pensamiento incoherente.

Lenguaje elevado en tasa, tendente a la disgregacin y a reiteracin temtica (refiere ser el hombre lobo), ideas de perjuicio poco estructuradas sobre su infancia. Prdida de lmites del yo.
Afecto cambiante, influenciable y poco congruente. Impresiona de retraso mental. nimo inestable. Conducta desorganizada pero reconducible. Risperidona 2 mg vo y tto ambulatorio.

CASO CLNICO II
JC: Brote psictico con sintomatologa desorganizada. Retraso mental
moderado con funcionalidad equiparada a leve.

PT: Risperidona 1 mg/8h, Lorazepam 1 mg/8h. Si agitacin 2.5 mg

Haloperidol/8h.

Evolucin: Ingresa en octubre 2005, permaneciendo en UPA 10 das.

Al alta se prescribe Haloperidol gotas 20-20-40 y lorazepam 1 mg 1-1-1.

Aparece sialorrea intensa, prdida del balanceo de brazos sin rigidez, somnolencia. Conducta ms organizada con ocasionales conductas sin sentido (dar palmadas). Dificultad para mantener la atencin. En diciembre 05, episodio de violencia domstica con ingreso posterior en Residencia Hermanos de la Cruz Blanca en Crdoba.

CASO CLNICO III

R.A.E.B. Varn de 10 aos. Derivado desde UHRS por trastorno de
conducta y agresividad.

AP: atendido en febrero 06 derivado desde Neuropediatra, por

Dficit atencional y dislalia, abandonando la madre el seguimiento. En octubre 06 se solicita nueva cita por problemas de conducta.

Dx inicial: trastorno de expresin del lenguaje, trastorno de conducta con rabietas. CI 83 con ISP Leiter.
Actualmente en 4 EPO. Expulsado desde 5-6 febrero por problemas de conducta. Rendimiento previo malo.

AF: Hijo nico, convive con su madre y su abuela materna. Desde

2004 no mantiene contacto con el padre. Tios maternos con toxicomana y otro con retraso mental.

CASO CLNICO III

EA: Nueva consulta febrero 08 por grave empeoramiento de la
conducta. Desde septiembre 08 se muestra ms irritable y nervioso, con conductas disruptivas, desafo y negativismo en aumento, presentando en diciembre varios episodios de violencia y descontrol con agresividad verbal. En casa se autoagrede y amenaza a la madre con un cuchillo. Los episodios aparecen sin un desencadenante claro. En consulta: muy irritable, inquieto, toca objetos, dificil centrar su atencin. Lenguaje dislalico con tasa aumentada. No se siente amenazado por otros. Fantasias que no diferencia de la realidad.

Atribuye su conducta a alteraciones auditivas un bicho me habla, me llama cabrn...

CASO CLNICO III

No presenta grandiosidad. Afecto disfrico-ansioso. Niega poderes especiales salvo el de hablar con el papel higinico y el WC. Dificultades para conciliar y mantener el sueo (6h). Sexualmente inadecuado.

PC: BQ, HG, VSG, h. tiroideas y prolactina; aumento de sta ltima y

disminucin FE. YMRS +23 (compatible con E. Maniaco).

JC: Trastorno de conducta grave. Trastorno afectivo maniforme en

estudio.

PT: Risperidona 4mg/24h y Depakine 1200 mg/ 24h.

CASO CLNICO III

Evolucin: tras 4 semanas duerme bien, ms tranquilo. Con
suspicacia e ideas de perjuicio. Mantiene afecto disfrico, dificultad para la atencin y mantener el discurso e impaciencia (heteroagresividad).

Se incrementa Risperidona a 6mg/24h. Se reduce Valproato a 1000 mg /24h por elevadas cifras sanguineas. Al poco se reduce Risperidona a 4 mg/24h por cifras elevadas de PRL. Se plantea ingreso en USMI-J Jan tras descartar organicidad por Neuropediatra. La madre acepta.
En la revisin de marzo 09 la madre refiere mejora, aunque mantiene suspicacia y recelo frente a iguales y exhibe rabietas.

CASO CLNICO IV
R.R.P. Varn de 12 aos, derivado en marzo 05 por su pediatra a
instancias de su centro escolar. Acompaado por madre y 2 prof.

AP: enuresis hasta diciembre 04. Derivado a su ESMD, no mantuvo la

consulta. Regular rendimiento escolar con desobediencia activa pero sin agresividad fsica o verbal. Escasa integracin con compaeros.

AF: 2 de 4 hermanos. Convive con sus hermanos, madre y to paterno

que es la pareja de su madre. Padre encarcelado por agresiones sexuales contra la madre y con dx de Esquizofrenia indiferenciada. Mala relacin con la madre.

MC: el chico no quiere ir al colegio y se porta mal. Irritabilidad sin

desencadenante. Deseos de muerte aunque niega tristeza. Ideacin sobrevalorada de su conducta. Sin otras alteraciones subjetivas.

CASO CLNICO IV
La madre refiere que desde los 3-4 aos presenta irritabilidad, agresividad e incumplimiento de normas, sin desencadenante. Amenaza con suicidarse o irse de casa.
Prefiere estar solo, sin relacin con otros chicos. Nunca rie ni llora. No muestra afecto con los miembros familiares salvo con ta materna (le deja la videoconsola). Solo verbaliza sentimientos de ira. Duerme bien.

Las profesoras dicen que tiende al aislamiento, nunca problemas de agresividad o discusiones. No ha presentado agresividad con los profesores pero no cumple sus indicaciones.
En ocasiones confunde realidad y fantasa, y lo manifiesta en su conducta.

CASO CLNICO IV
EA: en consulta permanece adecuado y colaborador, escasa
expresividad, contacto emocional frio y distante. Admite lo que otros dicen pero lo justifica estaba mosqueado. nimo referido eutmico, afecto tendente a la irritabilidad. Falta de energa e iniciativa. Lenguaje concreto y coherente a flujo bajo. Enlentecimiento global. Sueo mantenido. Apetito levemente incrementado. Ideas sobrevaloradas sobre su conducta. Desesperanza con deseos de muerte. No ideacin delirante actual. Episodios de heteroagresividad en el medio familiar. Leve tic facial izq. Desde la infancia: bsqueda de actividades solitarias, no mantiene relaciones personales de afecto, frialdad emocional, actitud reservada, preferencia por pensamientos fantsticos. Dificultad para cumplir normas y verbalizar sentimientos.

CASO CLNICO IV
PC: WISC-IV; comprensin verbal 75, razonamiento perceptivo 72,
memoria de trabajo 82, velocidad de procesamiento 67. CI total 66.

JC: Rasgos esquizoides de personalidad. Retraso mental leve con

trastornos de la conducta. Situacin de riesgo por factores psicosociales aislados (enf. mental en uno de los progenitores).

Evolucin: se prescribe fluoxetina 20 mg/24h por 3 m y risperidona

1.5mg/24h, con mejora global y de conducta. Abandona frecuentemente las citas programadas. Cuando no toma RSP su conducta empeora: agresividad, conductas extravagantes... Ablico y suspicaz. Inters en armas y peliculas de guerra. Buena funcionalidad global. Relacin estable con una chica (ms de 1 ao). En sgto por ESM-SS.

La sabidura consiste en saber cul es el siguiente paso; la virtud, en llevarlo a cabo David Starr Jordan, 1851-1931