HIDRATACION EN EL PACIENTE QUIRURGICO

HIDRATACION EN EL PACIENTE QUIRURGICO

ANATOMIA DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

ALTERACION DE LA COMPOSICION CORPORAL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Falta aguda de la alimentacin Enfermedades Lesiones externas Traumatismos quirrgicos

COMPOSICION Y EXTENSION DE COMPARTIMIENTOS DE LIQUIDOS CORPORALES

Talla Peso Sexo Masa muscular Tejido adiposo subcutneo Edad (Moore: 52% y 47%)

75% - 80% R.N. 65% al ao

LIQUIDO INTRACELULAR

Obtencin de manera indirecta Menor en mujer

LIQUIDO EXTRACELULAR

Componente funcional de equilibrio rpido Constituyentes no funcionales 10% (1-2% del peso corporal)

Agua de tejido conjuntivo Agua transcelular

L.C.R. Articular

Tercer espacio (quemaduras y lesiones de tejidos blandos)

LIQUIDO EXTRACELULAR

ECUACION DEL EQUILIBRIO DE GIBBS - DONNAN

PRESIN OSMOTICA

Actividad fisiolgica y qumica de electrolitos:

1.

Nmero de partculas por unidad de volumen (mol mmol/l) Nmero de cargas elctricas por unidad de volumen (eq- meq/l) Nmero de partculas osmticamente activas o iones por unidad de volumen (osm - mosm/l)

2.

3.

PRESIN OSMOTICA

G mg/100 ml = peso de electrolitos por unidad de volumen

Un mol de una sustancia es el peso molecular de la misma en gramos (mmol en mg) 1mol NaCl es 58g (Na 23, Cl 35) Un Eq de un ion es su peso atmico expresado en gramos dividido entre la valencia Iones univalentes 1mEq = 1mmol Iones divalentes 2meq = 1 mmol

PRESIN OSMOTICA

Osmol o miliosmol se refiere al nmero real de partculas osmticamente activa que se encuentran en una solucin

1 mmol NaCl da 2 mosm 1 mmol Na2SO4 da 3 mosm 1 mmol glucosa da 1mosm (no ionizada)

Por la membrana celular semipermeable se conserva la diferencia de composicin inica

290 a 310 mosm

Presin osmtica total de un lquido

Presin osmtica efectiva

Na, glucosa Agua

Presin onctica coloidal

Cualquier trastorno que altere la presin osmotica efectiva en algun compartimiento originara una redistribucion del agua entre los mismos

Casi todas las perdidas y ganancias de liquido corporal proceden de manera directa del compartimiento extracelular

INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS Y ELECTROLITICOS

Estrs quirrgico grave Dao directo de rganos

INTERCAMBIO DE AGUA

AGUA DE SOLUCION ES LA QUE CONSERVAN LOS CARBOHIDRATOS Y LAS PROTEINAS EN SOLUCION EN LA CELULA

INGRESO Y PERDIDAS DE SAL

INGRESO Y PERDIDAS DE SAL

Sudor ( hipotnica )
Perdidas digestivas ( isotnicas o hipotnicas) Perdidas por distribucin o secuestro de lquidos es isotnica Restitucin con solucin salina isotnica

ALTERACIONES DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

1.

Volumen

Si aade o pierde SS isotnica solo cambia volumen del liquido extracelular Perdida aguda de jugo intestinal ( osmolaridad igual )

2.

Concentracin

Si aade o pierde agua sola cambia la concentracin de partculas osmticamente activas Na 90% Igualar osmolaridad

3.

Composicin

Por Alteracin en concentracin de otros iones

ALTERACIONES DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

Riones regulan en casos de adicin o prdida gradual

Cambio de distribucin

Perdida interna de LEC hacia espacio no funcional Secuestro de liquido isotnico Extracelular ( peritonitis ) Intracelular ( choque hemorrgico ) Ambos tipos ( quemaduras mayores )

Contraccin del espacio de liquido extracelular funcional

ALTERACIONES DE VOLUMEN

Examen clnico
Medicin del volumen del plasma

Radioistopos marcadores

Pruebas indirectas

> BUN Creatinina srica Hematocrito Sodio srico no se relaciona

DEFICIT DE VOLUMEN

Dficit de volumen de lquido extracelular es el trastorno ms comn

Causas

Perdida de lquidos gastrointestinales Vmitos Aspiracin nasogstrica Diarrea Drenaje fistular Secuestro de lquidos

DEFICIT DE VOLUMEN

Agotamiento grave del volumen deprime todos los sistemas corporales e interfiere valoracin

EXCESO DE VOLUMEN

Exceso de volumen extracelular suele ser:

Iatrogenia Insuficiencia renal Cirrosis ICC

Adulto joven: sobrecarga circulatoria y manifestarse en circulacin pulmonar Edad avanzada: ICC con edema pulmonar

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACION

Osmolaridad LEC depende del sodio, es este el que indica la tonicidad de los lquidos corporales Signos y sntomas hasta que alteraciones son graves

HIPONATREMIA

Sintomtica aguda <130 meq/L Estados crnicos son asintomticos hasta que <120meq/l

HIPERNATREMIA

Sintomtica aguda > 150 meq/ Modificacin concomitante del volumen del LE

ANORMALIDADES MIXTAS DEL VOLUMEN Y LA CONCENTRACION

Estado patolgico Tratamiento inadecuado con lquidos parenterales

Signos similares aditivos y los opuestos se anularan Funcin renal normal puede minimizar estos cambios en cierto grado

IR anrico u oligrico IR funcional Pacientes de edad avanzada Suelen ser reversibles

ANORMALIDADES MIXTAS DEL VOLUMEN Y LA CONCENTRACION

Dficit de LE con hiponatremia

Ingiriendo agua en tanto pierden grandes volmenes de lquidos G-I Postoperatorios: perdidas G-I se restituyen con volmenes inadecuados de dextrosa al 5% en agua o solucin hipotnica de sodio nicamente

Dficit de LE con hipernatremia

Perdida excesiva de sudor sin ingestin de liquido

ANORMALIDADES MIXTAS DEL VOLUMEN Y LA CONCENTRACION

Exceso de volumen extracelular e hipernatremia Cantidades excesivas de sales de sodio con restriccin de la ingesta de agua

Restitucin de perdidas puras de agua con soluciones que solo contienen sodio

Exceso de volumen extracelular e hiponatremia Exceso de soluciones salinas hipotnicas o de agua a paciente con IR oligrica

ALTERACIONES DE LA COMPOSICION

EQUILIBRIO ACIDOBASE

El Ph de los lquidos corporales se conserva

Fosfatos y protenas: pH intracelular Bicarbonato - cido carbnico: pH extracelular Hemoglobina: eritrocitos. Un sistema amortiguador: cido o base dbiles y sus sales. Efecto amortiguador: formacin de cido o base dbil equivalente a la de cido o base fuertes que se agregan al sistema. HCl + NaHCO3 ------- NaHCl + H2CO3

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Inquietud, hipertensin y taquicardia (dolor). Complica narcticos Corregir defecto pulmonar y asegurar ventilacin adecuada

Prevencin sobre todo en EPOC

ALCALOSIS RESPIRATORIA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Frecuente en pacientes quirrgicos

Apoyo ventilatorio o cuando se intenta aumentar la PO2 en hipxicos. Medir con frecuencia los gases sanguneos y ajustar el ventilador. No PaCO2 < 30 mmHg (hipopotasemia previa o digitalizacin) Tratamiento es preventivo

ACIDOSIS METABOLICA Y ALCALOSIS METABOLICA

ACIDOSIS METABOLICA

ALCALOSIS METABOLICA

Se agrava con deplecin preexistente de K

Cierto grado de hipopotasemia, debida en parte a la entrada de K en las clulas conforme sale H hacia el suero. Problema frecuente en el postoperatorio es la alcalosis metablica con hipocloremia e hipopotasemia

El tratamiento reposicin del dficit volumtrico extracelular con solucin isotnica de cloruro de sodio con restitucin de K .

ANORMALIDADES DEL POTASIO

50 a 100 meq/da
Casi todo se excreta por la orina 98% en el espacio intracelular a 150meq/l

63 meq extracelular esencial para funcin cardiaca y neuromuscular

HIPERPOTASEMIA

Causas Por lesin grave o estrs quirrgico Acidosis o estado catablico

Raro hiperpotasemia peligrosa >6 meq/l en funcin renal normal

Signos CV y digestivos Nausea, vomito, clico intestinal y diarrea ECG ondas T altas en espiga Complejo QRS ancho Segmento ST deprimido Bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastlico

TRATAMIENTO

Suprimir el potasio exgeno

Corregir la causa subyacente

Gluconato de calcio 1g al 10% IV bajo vigilancia ECG

Bicarbonato y glucosa con insulina (45meq NaHCO3 en 1000ml DX. 10% con 20U insulina regular) Administracin entrica de resinas de intercambio catinico o dilisis

HIPOPOTASEMIA

Problema ms comn en pacientes quirrgicos Causas

Excrecin renal excesiva Paso del potasio al interior de las clulas Administracin prolongada de lquidos parenterales sin potasio con perdida renal obligatoria Hiperalimentacin parenteral total con restitucin inadecuada de potasio Perdida por las secreciones digestivas

HIPOPOTASEMIA

Su eliminacin renal aumenta en la alcalosis metablica y respiratoria Hipopotasemia puede ocasionar alcalosis metablica Necesidades de K aumentan con la reposicin volumtrica isotnica masiva

Si se administran soluciones sin K+ con fines de reposicin.

En nutricin IV se requieren grandes cantidades de K Signos: contractilidad deficiente de los msculos estriados, liso y cardaco. Debilidad, parlisis flccida, hiporreflexia o arreflexia tendinosa e leo paraltico.

Tratamiento: prevencin y en la reposicin de lquidos adecuada.

No > 40 meq/l de solucin IV. Velocidad de administracin no > 40 meq/h. Debe haber monitoreo ECG. No en oligricos ni durante las primeras 24 h

ANORMALIDADES DEL CALCIO

1000-1200 g. de calcio corporal ( fosfato y carbonato)

Ingesta 1-3 g/da Excreta va digestiva y 200 mg o menos diarios, en la orina. Calcemia 8,5-10,5 mg/100 ml 50% no ionizada y 45% ionizada Medicin de la proteinemia es indispensable para el anlisis correcto de la calcemia. No suelen implicar problema en quirrgicos

HIPOCALCEMIA

Con 8 mg/100 ml

Sntomas Entumecimiento Hormigueo circunbucal y de las puntas de dedos de manos y pies. Signos Hiperreflexia tendinosa signo de Chvostek, calambres musculares y clicos abdominales, tetania con espasmo carpo pedal, convulsiones Prolongacin del intervalo QT

Causas Pancreatitis aguda

Infecciones masivas de tejidos blandos (fascitis necrosante) Insuficiencias renales crnica y aguda Fstulas pancreticas y del intestino delgado Hipoparatiroidismo

Los iones del calcio tambin suelen disminuir con las depleciones graves de magnesio. Alcalosis grave hay sntomas con valores normales

Tratamiento Correccin de la causa y reposicin simultnea del dficit.

Los sntomas agudos: gluconato o cloruro de calcio IV

Restitucin prolongada: lactato de calcio VO con o sin vitamina D La mayora de los pacientes que reciben transfusiones no requieren complemento de calcio.

HIPERCALCEMIA

Sntomas vagos, de origen gastrointestinal, renal, musculosqueltico y SNC

Manifestaciones tempranas: fatigabilidad, laxitud, debilidad de grado variable, anorexia, nusea, vmitos y disminucin ponderal. Valores ms altos: sonambulismo, estupor y coma. (15mg/dl) Otros sntomas son: cefalea intensa, dolores de espalda y extremidades, sed, polidipsia y poliuria. Causas: hiperparatiroidismo y los cnceres con metstasis en huesos.

Teraputica
La correccin rpida del dficit volumtrico extracelular acompaante Furosemida.

Fosfatos inorgnicos VO o IV (tetania, hipotensin, IRA)

Fsforo IV lento en 12H por da, no mas de 2 a 3 das Calcitonina, mitramicina, esteroides El tratamiento definitivo es la ciruga En sujetos con metstasis es preventivo

ANORMALIDADES DEL MAGNESIO

Adulto 2.000 meq, mitad est en huesos

Su porcin principal es intracelular.

Magnesemia 1,5-2,5 meq/L. Ingesta 20 meq (240 mg) diarios. Excrecin en heces y orina. Los riones capacidad para conservar el magnesio (<1meq/da)

DEFICIT DE MAGNESIO

Causas: Ayuno prolongado Sndromes de malabsorcin Prdidas crnicas de lquidos G I Fluidoterapia IV prolongada Nutricin parenteral total Otras causas son: pancreatitis aguda, cetoacidosis diabtica, hiperaldosteronismo primario, alcoholismo crnico y lesiones trmicas. Caracteriza por hiperactividad neuromuscular y del SNC (posquirrgicos), similar a hipocalcemia. (Hiperreflexia, temblores musculares) Grave: delirio y convulsiones

Tratamiento

Administracin parenteral de sulfato o cloruro de magnesio. Normo funcin renal 2 meq/Kg./da IV o IM 80 meq de sulfato de magnesio (20ml al 50%) en 1000ml SS, administrar en 24H, IV (toxicidad aguda por Mg). IM es muy dolorosa Tener cloruro o gluconato de calcio Para nutricin parenteral 12 a 24 meq/da No se debe prescribir en pacientes oligricos o con dficit volumtricos graves

EXCESO DE MAGNESIO

Sintomtica es rara, en IR grave

Ocurre en ndice de FG < 30 ml/min Anticidos y laxantes elevan en deterioro renal

Letargia y debilidad, con disminucin progresiva de los reflejos tendinosos,

ECG (ampliacin del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y elevacin de la onda T) Somnolencia y parlisis muscular. Puede llegar al coma y muerte.

Tratamiento

Reducir la magnesemia mediante correccin de la acidosis coexistente Suprimir magnesio exgeno Restitucin del dficit del volumen extracelular preexistente Sntomas agudos con 5 10meq de cloruro o gluconato de calcio Dilisis peritoneal y hemodilisis

TERAPEUTICA CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

FLUIDOTERAPIA
Son las necesidades hidroelectrolticas que presenta y va a presentar un paciente determinado con el fin de establecer una reposicin adecuada en funcin de las mismas.

SOLUCIONES PARENTERALES

Estado de volumen del paciente Tipo de anormalidades de la concentracin o la composicin

LACTATO RINGER

Simula liquido extracelular

Restituir perdidas digestivas y dficit del volumen del liquido extracelular (choque hemorrgico) No grandes anormalidades de composicin y concentracin Efectos en composicin y pH son mnimos

Solucin de cloruro de sodio isotnico: dficit de volumen extracelular con hiponatremia e hipocloremia y alcalosis metablica Lactato de sodio: dficit de volumen extracelular con hiponatremia e hipocloremia y acidosis metablica moderada Solucin de cloruro de sodio 0,45% en dextrosa al 5%: sostn en el postoperatorio, + K si paciente no tiene complicaciones y requiere lquidos parenterales por poco tiempo

TRATAMIENTO PREOPERATORIO CON LIQUIDOS

CORRECCION DE ALTERACIONES DEL VOLUMEN

Deplecin del volumen extracelular sin cambios en la composicin ni concentracin

Dficit volumtricos en pacientes quirrgicos (al medio externo o no funcional).

Dficit se calcula en base a la gravedad de los signos clnicos Leve prdida de casi 4% del peso corporal Moderado de 6-8 % Grave 10%. + lquidos que se pierden durante el tratamiento

CORRECCION DE ALTERACIONES DEL VOLUMEN

La reposicin hdrica

Estabilizacin PA, pulso, diuresis de 30-50 ml/h. La administracin excesiva de glucosa (ms de 50 g/ 2-3 h) tiende a provocar diuresis osmtica.

Lactato ringer (solo volumen)

Velocidad de administracin de las soluciones

Segn gravedad y tipo de trastorno, prdidas continuas y estado cardaco. Los dficit volumtricos ms graves 2.000 ml/h. Los trastornos C-V requieren vigilancia cardiovascular constante.

CORRECCION DE ALTERACIONES DE LA CONCENTRACION

La solucin salina al 5% o la molar de lactato de sodio para la correccin inmediata de la hiponatremia grave.
Calcular dficit de sodio Reserva cardaca limitada se recomienda administrar dosis pequeas de solucin salina hipertnica, con evaluacin de respuesta clnica y natremia. Tratamiento de la hiponatremia con exceso de volumen consiste en la restriccin del ingreso de agua. Cantidad pequea de SS hipertnica para aliviar los sntomas

Reserva cardaca limitada puede estar indicada la dilisis.

Hiponatremia moderada con dficit de volumen Solucin isotnica de cloruro de sodio si existe alcalosis metablica. Si hay acidosis lactato de sodio Volumen corrijo con lactato ringer

La correccin de la hipernatremia sintomtica grave, con dficit volumtrico Administracin lenta de solucin de dextrosa al 5% en agua. Lactato ringer o soluciones de cloruro de sodio a la mitad de concentracin

COMPOSICION Y CONSIDERACIONES DIVERSAS

Dficit de potasio debe comenzar despus de lograr diuresis adecuada, en especial si hay alcalosis metablica. Rara vez se requiere calcio y magnesio ( pancreatitis aguda, inanicin crnica, infecciones subcutneas masivas)

Se debe en lo posible corregir las anemias en el preoperatorio. El hematocrito aumenta casi un 3% despus de la administracin de una unidad de paquete globular a adultos de peso normal. (mayor en volumen intravascular contrado) Prevenir la deplecin del volumen en el preoperatorio

ADMINISTRACION INTRAOPERATORIA DE LIQUIDOS

Reposicin preoperatorio del LEC ha sido incompleta, la hipotensin al inducir la anestesia. Se pierde sangre y LEC en cirugas mayores abdominales Correccin con solucin salina para: Disminuir la oliguria postoperatoria Adyuvante en las perdidas por secuestro (mnimas hasta 3l)

PAUTAS CLNICAMENTE TILES

1) La sangre se repone conforme se pierda
2) La reposicin del LEC que se pierde durante la operacin, comienza en el transoperatorio 3) Aunque el volumen de solucin salina necesario durante la operacin es de 0,5 a 1 L/h, no debe ser mayor de 2 a 3 L, durante la ciruga abdominal mayor con duracin aproximada de 4 h, a menos que haya otras prdidas mensurables

Cristaloides en volumen apropiado ha mejorado la homeostasis intraoperatoria

ADMINISTRACION POSTOPERATORIA DE LIQUIDOS

POSTOPERATORIO INMEDIATO

En recuperacin y se ha valorado su estado hdrico

Se corrije todo dficit existente, seguido de fluidoterapia de sostn durante el resto del da.
La deplecin del LEC puede resultar de prdidas continuas en el sitio de lesin o de traumatismo quirrgico.

POSTOPERATORIO INMEDIATO

Los dficit no identificados del LEC se manifiestan con inestabilidad circulatoria* Valoracin del nivel de conciencia, pupilas, vas respiratorias, temperatura y color de la piel y diuresis de 30-50 ml/h Con inestabilidad circulatoria con 1000 ml solucin salina normal No administrar potasio durante las primeras 24 hs del postoperatorio

POSTOPERATORIO MEDIATO

Medir y restituir precisamente todas las prdidas: sensibles G-I e insensibles Las prdidas insensibles con dextrosa al 5% en agua. Reponer el volumen de orina, para eliminar productos catablicos del metabolismo (800 1000ml/da), con dextrosa al 5% en agua Ancianos y TCE puede surgir hiponatremia insidiosa.

POSTOPERATORIO MEDIATO

Prdidas gastrointestinales se reponen con solucin salina isotnica Potasio repuesto 40 meq/da excrecin renal + 20 meq/l prdidas G I Calcio y magnesio si se requieren

Necesidad de liquido 30-50ml/kg/24h 55kg x 40ml =2200ml/24h

Necesidad de sodio 2 4 mEq/kg/da. 4mEq x 55kg= 220mEq/24h Necesidad de potasio 1-2mEq/kg/da 1mEq x 55kg= 55mEq/kg.

GRACIAS