Litiasis biliar

Valle Garca Hospital Reina Sofa. Crdoba Curso 2010-2011

Colelitiasis Definicin
Es una enfermedad metablica crnica caracterizada por la formacin de clculos en la vescula biliar La mayora de los clculos son de colesterol o mixtos (colesterol ms carbonato clcico). Son menos frecuentes los pigmentarios (bilirrubinato clcico) Los clculos se localizan principalmente en la vescula, bien como localizacin nica (85%) o tambin en la va biliar principal (10%). En muy pocos (5%) slo hay clculos en la va biliar El 95% de los pacientes con clculos en la va biliar presenta tambin litiasis en la vescula

Epidemiologa
Enfermedad de alta prevalencia Prevalencia ms alta en poblaciones latinas con ancestro amerindio (Chile)

Historia natural
La mayora de las personas portadoras de colelitiasis permanecen asintomticas durante largos periodos de tiempo (al menos 50%) o durante toda la vida Por el contrario, estudios poblacionales realizados recientemente en Chile, muestran una mayor tasa de conversin a etapas sintomticas (5% al ao) En pases con baja prevalencia, la frecuencia de cncer de vescula es muy baja mientras que en pases con alta prevalencia es ms alta El principal factor asociado al cncer de vescula es la colelitiasis sintomtica no resuelta correctamente

Factores de riesgo
Edad (aumenta con la edad) Sexo (mujeres/estrgeno) Factores gentico-racionales Obesidad Embarazo (estrgenos) Dieta Frmacos hipolipemiantes (clofibrato) Diabetes mellitus Niveles bajos de colesterol HDL Nutricin parenteral total Otros

Criterios diagnsticos Colelitiasis asintomtica

La ecografa abdominal es la tcnica de primera eleccin para el diagnstico La ecografa permite ver clculos mayores de 5 mm de dimetro con una alta sensibilidad y especificidad (>95%) Los clculos pueden ser nicos (30%) o ms frecuentemente mltiples (70%) Sin embargo, la ecografa tiene una baja sensibilidad para detectar clculos en la va biliar principal (<40%)

Criterios diagnsticos Colelitiasis sintomtica no complicada (Clico biliar)

El nico sntoma atribuible a la colelitiasis es el clico biliar,

consecuencia de la obstruccin intermitente del conducto cstico o del coldoco Se define como una crisis de dolor abdominal de al menos 30 minutos de duracin, con tres caractersticas:
Localizacin en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho Presencia de al menos un episodio de elevada intensidad Aparicin entre 1 y 3 horas despus de una comida

Generalmente se asocia a nuseas o vmitos que no alivian las molestias

Criterios diagnsticos Colelitiasis sintomtica no complicada (Clico biliar)

Cuando cede rpidamente de forma espontnea o tras el

uso de analgsicos, se llama clico biliar simple A la exploracin puede existir dolor a la palpacin en hiponcondrio derecho La probabilidad de que un clico biliar recurra a los 2 aos de seguimiento es de un 60-70% A su vez, la probabilidad de que un clico biliar simple se convierta en un clico biliar complicado es de 1-5% por ao, por ello es muy importante indicar oportunamente un tratamiento definitivo

Criterios diagnsticos Colelitiasis sintomtica complicada Colecistitis aguda

Sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la

pared vesicular como consecuencia de la obstruccin del conducto cstico por un clculo El principal sntoma es el dolor abdominal agudo localizado en hipocondrio derecho que se acompaa de vmitos intensos, escalofros y fiebre A la exploracin aparece defensa muscular involuntaria (signo de Murphy) o una masa dolorosa en la regin vesicular

Criterios diagnsticos Colelitiasis sintomtica complicada Colecistitis aguda

En la analtica aparece leucocitosis con desviacin a la izquierda y puede existir aumento de transaminasas, fosfatasa alcalina y amilasa (concentraciones moderadas). La ictericia est presente en el 20% (< 4 mg/dl) La ecografa es la tcnica de eleccin para el diagnstico con una sensibilidad del 85-96% Hallazgos ecogrficos:
Clculo impactado en el cuello vesicular Vescula distendida Pared engrosada (> 3 mm) con doble halo (signo de edema de la pared (70%) Signo de Murphy positivo

Criterios diagnsticos Colelitiasis sintomtica complicada Colecistitis aguda

Otras exploraciones:
Gammagrafa disHIDA TAC o RNM abdominal CPRE

Otras complicaciones relacionadas con la colecistitis aguda, menos frecuentes y de mayor gravedad:
Empiema vesicular Plastrn vesicular Perforacin vesicular libre a la cavidad peritoneal Fstula biliodigestiva con el probable leo biliar secundario (Rx simple: aire en la va biliar o signos de obstruccin intestinal)

Criterios diagnsticos Colelitiasis sintomtica complicada Coledocolitiasis

La gran mayora de los clculos que se encuentran en la va biliar comn son de colesterol y proceden de la vescula biliar (80%) Con menos frecuencia se originan en la misma va biliar como consecuencia de la infeccin crnica en casos de estenosis del heptico comn o del coldoco. Estos clculos son pigmentarios o mixtos En el 5-10% de los pacientes con litiasis vesicular sintomtica coexisten clculos en la va biliar Por otro lado se pueden encontrar clculos en la va biliar sin antecedentes de sntomas abdominales

Criterios diagnsticos Colelitiasis sintomtica complicada Coledocolitiasis

Es posible que la exploracin radiolgica o quirrgica de la va biliar en un enfermo con un cuadro tpico no demuestre los clculos porque ya han pasado al tubo digestivo La forma clsica de presentacin es la coexistencia de dolor, ictericia y coluria Analtica: colestasis (hiperbilirrubinemia conjugada, elevacin de la fosfatasa alcalina y GGT) y elevacin de las transaminasas, por lo general de 5 veces el valor normal. Se normalizan en 3-5 das

Criterios diagnsticos Colelitiasis sintomtica complicada Coledocolitiasis

La ecografa es la tcnica de primera eleccin:
Coldoco dilatado (> 6-7 mm con vescula y > 8 mm en colecistectomizados) Imagen hiperecognica en el interior del coldoco (<40%)

La presencia de una va biliar comn normal en la ecografa no descartar la presencia de coledocolitiasis (colangioRNM, ecoendoscopia y/o CPRE) Complicaciones de la coledocolitiasis:
Colangitis aguda Abscesos pigenos intrahepticos Pancreatitis aguda

Tratamiento Fundamentos del esquema teraputico

Precisin diagnstica Conocimiento de la historia natural de la enfermedad Eventuales factores de riesgo asociados al paciente Experiencia del grupo mdico y la disponibilidad de recursos teraputicos

Tratamiento Tratamientos disponibles

La mayora de los pacientes son susceptibles de ser tratados con procedimientos quirrgicos
La tcnica laparoscpica ha reemplazado a la tcnica clsica (menor estancia hospitalaria, recuperacin ms corta y menor morbilidad) El riesgo quirrgico de la colecistectoma es mnimo Slo en casos muy seleccionados son aplicables tratamientos no quirrgicos

Manejo de las diversas situaciones clnicas producidas por la litiasis biliar Paciente con colelitiasis sintomtica Clico biliar simple

Colecistitis aguda Coledocolitiasis

Pancreatitis aguda

Clico biliar simple

Constituye la forma de presentacin ms frecuente Eliminar el dolor y reducir el riesgo de inflamacin de la pared vesicular por la obstruccin del clculo en el cuello vesicular Frmacos que relajan el msculo liso y AINEs. No son necesarios antibiticos Estos pacientes tienen alto riesgo de presentar sntomas recurrentes y desarrollar complicaciones La colecistectoma est indicada

Colecistitis aguda
Reposicin hidroelectroltica y mejora de la perfusin tisular Empleo de antibiticos de amplio espectro Colecistectoma precoz Va laparoscpica salvo en situaciones especiales En situaciones especiales puede ser necesaria la colecistostoma percutnea bajo visin radiolgica

Coledocolitiasis
Paciente con vescula:
Colecistectoma Exploracin del coldoco y coledocotoma Extraccin de clculos durante la colecistectoma y/o Esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos en el postoperatorio

La eleccin de la estrategia ms adecuada depende del contexto clnico, el estado de la vescula, la edad y el estado general del paciente, la experiencia del equipo asistencial y la disponibilidad de recursos quirrgicos, endoscpicos y radiolgicos Paciente colecistectomizado:
Extraccin endoscpica con esfinterotoma

Pancreatitis aguda
La colecistectoma puede ser efectuada una vez que los signos clnicos de la pancreatitis hayan desaparecido Esta conducta previene la recurrencia de la pancreatitis y acorta la duracin de la enfermedad Debe efectuarse colangiografa intraoperatoria para excluir un clculo residual En pacientes con pancreatitis grave y clculo en coldoco puede estar indicada una esfinterotoma endoscpica precoz (24-48 horas desde el inicio de la pancreatitis) para extraer el clculo

Manejo de las diversas situaciones clnicas producidas por la litiasis biliar Paciente con colelitiasis asintomtica
Poblaciones con baja prevalencia de colelitiasis e historia natural benigna se recomienda no tratar la colelitiasis Cuando la historia es ms agresiva y alta prevalencia de cncer vesicular se aconseja la colecistectoma La prctica creciente de la colecistectoma laparoscpica y la baja morbimortalidad del procedimiento son factores que favorecen la ciruga Si hallazgo causal de colelitiasis durante otra ciruga, el riesgo de agregar la colecistectoma a otro procedimiento es bajo por lo que se podra considerar. En el caso de obesos mrbidos, la historia natural es ms agresiva y por ello la colecistectoma anexa al bypass gstrico est plenamente justificada

Manejo de las diversas situaciones clnicas producidas por la litiasis biliar Situaciones especiales
Embarazo
No hay contraindicacin para efectuar una colecistectoma ni para utilizar la va laparoscpica La decisin debe ser cauta y depende de la evolucin del cuadro clnico y de la edad del embarazo

Nios
La colecistectoma est indicada en todos los casos sintomticos En casos asintomticos, puede mantenerse un periodo de observacin por si hay disolucin espontnea sin riesgo de recidiva (NPT)

Tratamientos no quirrgicos Disolucin de clculos

La administracin oral de cido ursodeoxiclico durante 6-12 meses consigue la disolucin del 60-90% de los clculos, siempre que stos sean de de colesterol y se encuentran en una vescula funcionante, situacin que se dan slo en el 15% de los pacientes con clculos sintomticos Sin embargo, en la mitad de los casos los clculos reaparecen al suspender la terapia

Tratamientos no quirrgicos Litotricia extracorprea

Se pueden fragmentar los clculos en la vescula o el coldoco usando ondas de choque
Su eficacia aumenta asociando el uso de ursodeoxiclico y de esfinterotoma endoscpica Los mejores resultados se obtienen en pacientes con clculo radiolcido nico mayor a 3 cm Se trata de una terapia no definitiva de la colelitiasis, ya que los clculos reaparecen en un elevado porcentaje de pacientes

Profilaxis
Prevenir la obesidad Evitar el ayuno prolongado Controlar la diabetes mellitus y la dislipemia

Recomendaciones y conclusiones
Eficacia y seguridad de la colecistectoma laparoscpica La colecistectoma laparoscpica es segura, aunque con una mayor tasa de reconversin si existe inflamacin aguda La colecistectoma electiva reduce las complicaciones de la colelitiasis Las colecistectomas electivas reducen las complicaciones de la colelitiasis, especialmente la colecistitis aguda Uso de antibiticos en colecistectoma electiva No es til el uso de antibiticos para prevenir complicaciones en la colecistectoma electiva Eleccin de la tcnica quirrgica en la colecistitis aguda No hay diferencias en la seguridad y resultados entre colecistectoma abierta vs. laparoscpica en el tratamiento de la colecistitis aguda La colecistectomia laparoscpica es ms costo-efectiva adems de segura en el manejo de la colecistitis aguda Oportunidad de la colecistectoma en la colecistitis aguda La intervencin precoz est indicada en la mayora de los pacientes, porque es segura, disminuye la morbimortalidad y acorta la hospitalizacin

Recomendaciones y conclusiones
Uso de antibiticos en la colecistitis aguda El uso de antibiticos est fundamentado en la frecuente existencia de infeccin en la bilis y la pared vesicular Uso de AINE en el clico biliar y la colecistitis aguda Los AINE son efectivos en el alivio del dolor y la disminucin de la inflamacin en pacientes con clico biliar y/o colecistitis aguda Indicacin de colecistectoma en la colelitiasis asintomtica No hay evidencia a favor de la colecistectoma en trminos de prevencin de complicaciones ni de calidad de vida La colecistectoma en pacientes asintomticos con colelitiasis puede estar indicada si su expectativa de vida > a 20 aos, presentan clculos de > de 3 cm, procedan de pases de alta incidencia de cncer vesicular, presenten obliteracin crnica del cstico, o vescula no funcionante y calcificada (porcelana) Oportunidad de la colecistectoma en la pancreatitis biliar La colecistectoma efectuada en la misma hospitalizacin, una vez remitida la pancreatitis, es segura, corta la duracin de la enfermedad y previene su recurrencia Colecistectoma incidental en el curso de la ciruga baritrica La colecistectoma durante la ciruga baritrica es segura pero su eficacia clnica es discutible

Recomendaciones y conclusiones
Terapia de eleccin de la coledocolitiasis sintomtica La terapia de eleccin en el manejo de la coledocolitiasis sintomtica es la extraccin por colangiografa retrgrada endoscpica con esfinterotoma Resolucin de la coledocolitiasis coexistente con colelitiasis La resolucin intraoperatoria de la coldocolitiasis durante la colecistectoma laparoscpica es ms costo-efectiva que realizar previamente la extraccin por colangiografa retrgrada endoscpica con esfinterotoma La hospitalizacin es ms corta con el manejo simultneo Tratamiento de disolucin con cido ursodeoxiclico El cido ursodeoxiclico es eficaz y seguro en la disolucin de clculos de colesterol en pacientes seleccionados El cido ursodeoxiclico es efectivo en la profilaxis del desarrollo de colelitiasis en pacientes sometidos a ciruga baritrica