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ASMA BRONQUIAL

MI. RAMONA ABREU HOSPITAL PADRE FANTINO.

DEFINICION.

El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios, en forma recurrente o continua, lo que produce una obstruccin de los bronquios.

Es

mas frecuente en las pocas de cambio de clima (otoo y primavera) o en el tiempo de fro.

CARACTERISTICAS DE LA INFLAMACION

HIPERSECRECION: EDEMA: BRONCOESPASMO.


CICATRIZACIN de la membrana celular superficial de los bronquios.

DESTRUCCIN Y

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA
EXTRINSECAS: Iniciada en la infancia con antecedentes
familiares positivos para alergias y se asocia hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones (IgE). Inducidas por agentes alrgenos como lana, polvo, contaminacin atmosfrica, irritantes, con una alrgicas el polen, materias

INTRINSECAS O IDIOPATICAS: Por lo general comienza

en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE (microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs) Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.

MIXTAS:

FACTORES AMBIENTALES

GENETICA
Se han asociado a ms de 100 genes con el asma, por lo
menos en un estudio gentico. Entre ellos GSTM1, IL-10, IL4, IL-13, CTLA4, CD14, TNF y el receptor -2 adrenrgico ADRB2. o modulan los procesos de la inflamacin. entre las diferentes poblaciones.

Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmune Sin embargo, los resultados no son del todo consistentes Estos genes no se asocian al asma bajo todas las
condiciones, sino que la causa gentica del asma es una interaccin compleja de diversos factores

FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL


Asma intermitente
Disnea con sibilancias de intensidad variable

Asma persistente o crnica


Presencia continua de tos, sibilancias Disnea oscilante y intensidad variable Aumenta por las noches Edad adulta Etiologia virica Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales Peor pronostico

Asma atpica

Tos persistente con

Periodos asintomticos
Predominio en infancia Causas alrgicas o no Variable intensidad de crisis Dificultad en inspiracin Buen pronostico

sibilancias
Disnea de esfuerzo Opresin toracica Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador

Sntomas

Tos. Disnea: Sibilancias Flemas Otras molestias: dolor torcico, dolor abdominal, sensacin de opresin en el pecho, angustia, cianosis, sudoracin profusa.

PATOGENIA
Muchas
clulas inflamatorias pueden estar implicadas e interactuar con otras de alguna manera compleja. Se da la activacin de estas clulas y la subsecuente produccin de mediadores inflamatorios. proceso de inflamacin crnica conduce a cambios estructurales (fibrosis, hipertrofia del msculo liso bronquial, de las glndulas y la angiognesis) lo que puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la va area.

Este

PATOGENIA

FISIOPATGOLOGIA

Superficie: IgE Mastocitos Broncodilatacion aguda Clulas Responsables de la lesin epitelial. Eosinofilos Regulados por los T CD4.

Leucotrienos, PGs e Histamina.


Alergenos Ejercicios

Descamacin Liberan IL4


Activan los Linf B. Fabrican IgE

Histamina Mediadores qumicos

Broncoconstricin
Va de la cicloxigenasa Potente brococonstrictor

Pacientes con reaccin alergica

Eicosanoides

PGs PG D2

PAF

Edema y broncoconstriccin Potente quimiotactico de neutrfilos

PG E2

Leve accin broncodilatadora

Potente broncoconstrictor

INMUNIDAD CELULAR
El
uso del lavado bronquioalveolar ha demostrado que los MASTOCITOS juegan un importante papel como mediadores de la respuesta inmediata al alrgeno, la inflamacin de las vas areas y la hiperreactividad inducida por el esfuerzo.

Tambin macrfagos, los eosinfilos y linfocitos T,


todos ellos aparecen activados en el asma, incluso en pacientes asintomticos.

Una lnea de linfocitos T, las clulas TH2, estn


programadas para producir ciertas citoquinas que conducen a la caracterstica inflamacin eosinoflica.

INMUNIDAD CELULAR
Esta
programacin comprende a clulas presentadoras de antgeno y mediadores de la inflamacin que producen reacciones (congestin vascular, edema, aumento de la produccin de moco). el epitelio bronquial se demuestra una expresin aumentada del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II y otras clulas infiltrantes como los monocitos. severidad clnica del asma tiene una cercana correlacin con la severidad de la respuesta inflamatoria, lo que sugiere una complicada interaccin entre estas clulas y los mediadores que generan, como la IL-3, IL-5 y el GM-CSF. IL-4 y el Interfern gamma son elementales en la biosntesis de IgE.

Sobre La

La

Cel T

Interleuquinas 4, 13 Acs IgE Cel B Allergenos Acs IgE

Receptores

Resp temprana Broncoespasmo Edema Obstruction flujo aereo

Mastocitos

EFECTOS
Cel B activada Mediadores Histamina Leukotrienos Cytokinas Resp tardia Inflammacion Obstruction Hyperreactividad

PATOLOGIA
Macroscpicamente, los pulmones se ven distendidos
debido a una sobre inflacin y pueden aparecer zonas con atelectasia.

El hallazgo ms notorio es la oclusin de los bronquios y


bronquiolos por gruesos tapones de moco.

Engrosamiento

de la membrana basal del epitelio bronquial, edema y un infiltrado sobre las paredes bronquiales con prominencia de eosinfilos e hipertrofia del msculo de la pared bronquial as como de las glndulas submucosas, reflejando una broncoconstriccin prolongada.

EVOLUCION
FASE TEMPRANA.: Tiene lugar como reaccin de los
mecanismos inmunolgicos o no inmunolgicos frente a agentes alergenos y se caracteriza por constriccin de la luz de los bronquiolos.

FASE TARDA.: Sobreviene al persistir el estado de crisis


caracterizada por edema e hiperreactividad bronquial.

FASE CRNICA.: Cuando el estado anterior no disminuye

despus del tratamiento habitual y con frecuencia la tos acenta la irritacin bronquial. Ello conlleva a dao del revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la hiperreactividad y de moco.

DIAGNOSTICO
El
diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideracin el tiempo de evolucin del cuadro y las crisis.

El examen fsico por lo general revela las sibilancias que

caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibi algn tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos desencadenantes de la crisis.

DIAGNOSTICO
La
inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes asmticos crnicos varan en comparacin con nios no asmticos, caracterstico el aplanamiento costal. varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas pruebas de funcin pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre, radiografa torax y senos paranasales.

Existen

RADIOGRAFIA TORAX
-Cuando el paciente debuta. -Para descartar la posibilidad de un cuerpo extrao, laringotraqueobronquitis, neumona u otras patologas. -Cuando la respuesta al tratamiento sea mala -Cuando se ausculten sonidos agregantes adems de los sibilantes. -Cuando el paciente tenga un cambio en el comportamiento de sus crisis de asma.

Las

imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografa. Como hay edema, se puede apreciar un infiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es ms que edema peribronquial con tal contenido mucoso que se visualiza en la radiografa como aumento de la trama bronquiovascular.

TRATAMIENTOS

TRATAMIENTO
Tratar de reducir los requerimientos de B2 agonistas de
accion corta porque dan mal resultado a largo plazo. los cambios pueden llegar a ser irreversibles.

Tener la funcin pulmonar lo mas cercano a lo normal porque


Prevenir recurrencias, disminuir emergencias.

Idear una farmacoterapia optima con pocos efectos adversos.


Terapia con esteroides inhalados es la base.

TRATAMIENTO
SINTOMATICO: Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante PREVENTIVO:
medicamentos de accin rpida, como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc. Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos, corticosteroides, terapia respiratoria, inmunoterapia especfica, etc. requieren de tratamientos largos intermitentes con diferentes tipos de medicamentos causales "disparadores" en el ambiente en que se desenvuelve el paciente, ya sea en la casa, la escuela el trabajo.

Debido a que generalmente es un problema crnico, generalmente se Control Ambiental: Lo principal, es determinar si existen factores

Medicamentos: Adems del control ambiental,control de la polifarmacia

ESTEROIDES
Medicamentos con un alto poder anti-inflamatorio.

Funcionan

en las crisis agudas. severidad. Mejora el pico flujo. hipersensibilidad bronquial.

Reducen Reducen

Debido

a que el Asma es un fenmeno de inflamacin bronquial crnica recurrente, las cortisonas son altamente efectivas en ste tipo de padecimiento.

CROMOGLICATO DE NANEDOCROMILO
Bloqueadores de canales de cloruro.
Estabilizan
membrana del mastocito y de eosinfilos, impidiendo que se degranulen. As no liberan histamina, no hay liberacin de citoquinas y no se favorece la cascada de la inflamacin.

Ayudan a disminuir la dosis de esteroides. Producen sabor metlico.

Adyuvantes

B2 AGONISTAS DE ACCIN PROLONGADA

para manejo de sintomas crnicos, nocturnos y en asma inducida por ejercicio.

Riesgo de hacer exacerbaciones ms severas que aumentan


mortalidad.

No se usan para alivio inmediato. Salmeterol, formoterol,


babmuterol y una preparacin oral de albuterol. Las combinaciones de estos agonistas 2 de accin prolongada junto con esteroides inhalados se han vuelto ms comunes, la ms frecuente de ellas es la combinacin de salmeterol y fluticasona.

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
Unicos agentes orales. Para reducir la dosis de B2
agonistas. Tambien son broncodilatadores.

Bloquean receptor de leucotrienos. MONTELUKAST: una vez al dia, mejor tolerado. ZAFIRLUKAST: interacciona con Warfarina. ZILEUTON: hepatotoxico.

INMUNOMODULADORES

Grupo ms nuevo.

Anticuerpos monoclonales anti-IgE.


OMALIXUMAB: es parenteral y puede producir anafilaxia. Para asma severa, para bloquear la reaccin alergica.

TRATAMIENTO MEDICO
Los broncodilatadores se recomiendan para el alivio a corto plazo en
prcticamente todos los pacientes con asma. Para quienes tienen solo ataques ocasionales, no se necesita otro tipo de medicamento.

Para quienes tienen una persistencia de los sntomas de manera

moderada, es decir, ms de dos crisis por semana, se sugieren glucocorticoides inhalados de baja concentracin o, alternativamente, se puede administrar un modificador de leucotrienos oral, un estabilizador de la membrana de los mastocitos o la teofilina. ms elevada de glucorticoides en conjunto con agonistas -2 de larga accin inhalados o bien un modificador de los leucotrienos o la teofilina, pueden sustituir al agonista -2.

Para los individuos que presenten crisis diarias, se sugiere una dosis

En los ataques asmticos severos, se puede aadir glucocorticoides


orales a estos tratamientos durante las crisis severas.

MANEJO CRISIS
Estadio I

Con sntomas o crisis ocurriendo menos de 1 vez por semana o con sntomas nocturnos unas 2

veces por mes. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar con 3-5 ml de solucin fisiolgica con uno de los siguientes broncodilatadores, con una frecuencia de cada 4 a 6 horas: Bromuro de ipratropio ms fenoterol, Salbutamol o terbutalina.

Estadio II

Estos son casos relativamente leves pero persistentes con sntomas o crisis ocurriendo ms de 1

vez por semana pero menos que 1 vez por da o con sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar igual que el estadio I y si no mejora se utiliza: Aminofilina diluida en solucin fisiolgica por va intravenosa cada 4 a 6 horas o por infusin continua.

Estadio III

Estos son casos moderados que requieren el uso de beta-mimticos a diario o con alteracin de su
actividad fsica a diario y sntomas nocturnos ms de 1 vez por semana. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizacin y aminofilina igual que el estadio II y si no mejora se utiliza:

Esteroides parenterales, como la hidrocortisona o metilprednisolona Esteroides inhalados como el dipropionato de beclometasona o budesonida Esteroides por va oral, como la prednisona.
Estadio IV

Estos son pacientes en franca insuficiencia respiratoria, cianosis, trax silencioso a la auscultacin
y un esfuerzo inspiratorio dbil. El tratamiento suele ser similar al estadio III con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

INMUNOTERAPIA
La
inmunoterapia, conocida comnmente como "vacunas de alergia" es otra forma de tratamiento del Asma Bronquial. Este mtodo probado de tratamiento consiste en aplicar dosis graduadas de los alergenos responsables (demostrados) de cada caso, aplicadas en forma sub-cutnea en la piel, en forma repetitiva y constante por varios aos, lo que se traduce generalmente en una "tolerancia" "desensibilizacin" a los alergenos responsables de la inflamacin asmtica.

PRONOSTICO
En la mayora de los casos de asma, la enfermedad produce intervalos
de dificultad respiratoria y asfixia, lo cual puede ser desalentador o incluso discapacitante. teraputicas, los pacientes con asma pueden mantener una vida productiva.

Con el tratamiento adecuado y la observancia de las recomendaciones Ocasionalmente, la enfermedad desaparece espontneamente. En sus formas ms severas, la hiperinsuflacin pulmonar puede
progresar en el tiempo hasta eventualmente causar enfisema. bronquitis crnica, bronquiectasis o neumona.

Las infecciones bacterianas superpuestas al asma pueden conllevar a

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