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Tanatoética
ética
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
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mortalidad, que es parte de la experiencia humana.
Varios autores sugieren que el deseo de negar esa
mortalidad forma parte de la decisión de cada
médico/a al entrar al campo de la medicina.
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habrán tenido vivencias acerca de esto, a menos que hayan estado
cercanos a morir.
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mortality.
At the end of the Grand Rounds where I presented
my story, I asked everyone to turn to the person
next to him or her and tell their own story, the one
that came to their mind as I was telling mine; the
room boiled with conversation.”
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Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
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LA LLAMADA TELEFÓNICA:
–"POR FAVOR VENGA A DECLARAR LA MUERTE DEL
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PACIENTE"-
1. Averigüe cuáles son las circunstancias de la muerte - ¿Fue
esperada o súbita? -
2. Pregunte si la familia se encuentra presente.
3. Pregunte la edad y diagnóstico principal del paciente.
4. Cuando usted tenga una emergencia, estas tienen precedente
sobre la declaración de la muerte de un paciente. No obstante,
procure no posponer este trámite ya que la hora de la muerte
legal es el momento en que usted pronuncia la declaración.
AL LLEGAR AL PISO:
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general, a menos que haya detalles inusuales en la muerte del
paciente (que deba discutir antes de ver al paciente o a sus
familiares), vea de inmediato al paciente, antes de llamar al médico
responsable.
3. ¿Ha requerido una autopsia la familia?
4. Determine si la muerte ha sido reportada a la Coordinación de
Procuración de Órganos para ver la posibilidad de la donación.
5.Revise el expediente para datos médicos importantes tales como
momento de la admisión, causa de muerte y aspectos familiares.
(¿Quiénes son sus familiares, religión, sacerdote o ministro e culto ?)
En el cuarto
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apoyo tanto para ti como para la familia.
2. Preséntate y señala tu relación con el/la
paciente a la familia, si es que está
presente.
3. Conviene hacer comentarios de empatía:
“Lamento su pérdida”.
“Esto debe ser muy difícil para Usted”.
En el cuarto
4. Evita la sobre - personalización. No uses frases
como:
a. “Yo sé lo difícil que es esto”.
b. “Yo también me sentiría molesto/a”.
5. Explica la razón de tu presencia en el cuarto. Dile
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a la familia que pueden quedarse en el cuarto – si
lo desean – mientras examinas a su familiar.
6. Pregunta si tienen alguna duda que deseen
aclarar. Si tu no puedes responder, llama a quien
pueda hacerlo: ejemplo el médico a cargo.
7. Verifica el estado emocional de la familia.
Pregunta si desean que se llame a alguien (otro
familiar, el sacerdote o pastor). Pregunta si hay
algo más en lo que puedas ayudarles.
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Nipple or testicle twisting, or deep sternal
pressure are absolutely inappropriate.
4. Listen for the absence of carotid pulse.
5. Look and listen for the absence of
spontaneous respirations.
6. Record the position of the pupils and the
absence of pupillary light reflex.
7. Record the time at which your assessment
was completed—this is the official time of death.
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4. Note if family and attending physician were notified.
5. Document if family declines or accepts autopsy
6. Document if the coroner/medical examiner was notified.
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2. If the death was unexpected or under unusual
circumstances.
3. If the death was in any way associated with trauma or a
procedure (e.g. death resulting from complications of a
recent hip fracture).
4. Death occurring during surgery or anesthesia.
5. Other—check with your state/county coroners office.
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esa persona deberá encargarse de avisar al resto de la
familia, ya que suelen preferir enterarse por alguien que
conocen y les es cercano.
3. En caso de que ni tú ni el médico responsable conozcan
al paciente, conviene que pasen unos cuantos minutos
familiarizándose con la historia médica del paciente y las
circunstancias de su muerte. Este tipo de noticias es
mejor darlas personalmente, pero en ocasiones es
necesario hacerlo por teléfono.
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d. Da el mensaje. Ejemplo: ", Sr. O Sra. N, lamento informarle
que su esposo/a falleció a las 8:30 de esta mañana.”. Evita
usar eufemismos como expiró o dejó de existir.
e. Ofrece palabras de consuelo (ver ejemplos).
f. Pregunta si acudirá al hospital a ver al paciente e informa a
la enfermera a cargo, acerca de su decisión.
g. Refiere las preguntas sobre los arreglos funerales y la
entrega de pertenencias al personal administrativo.
Donación de órganos
¿Cuál es tu participación?
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(Recordar que los tejidos y huesos pueden
recolectarse en cadáveres sin corazón palpitante).
2. Sólo el procurador entrenado para la solicitud de
órganos puede discutir la donación con los familiares
del fallecido.
3. Tu participación consiste en asegurarte de que se
procure la oportunidad de solicitar la donación de
órganos y/o tejidos y apoyar a la familia en la toma de
decisiones.
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capaz de ser traducido a palabras, que escuchó
- ¿Qué necesitas? ¿Qué te hace falta?- se repitió.
- No sufrir.”
Leon Tolstoi,
“La Muerte de Iván Illich”
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“Doctor, el enemigo no es la muerte, el enemigo es la
inhumanidad…”- exclamó un enfermo terminal antes de
quitarse las sondas.
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Dignidad es, como dice el Diccionario de la Lengua
Española, un comportamiento con gravedad y decoro, una
cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de
los demás.
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dimensión de la vida, que influye en todas las
fases y decisiones de esa vida, a diferencia de la
percepción del morir simplemente como la fase
final de la vida, con la que uno se enfrenta sólo
cuando la muerte ya está ineludiblemente a
nuestra puerta (Hans Küng y Walter Jens, 1997).
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•Síntomas y atención personal
•Preparación para el final de la vida
•Metas relativas a la realización de la vida
personal
•Decisiones y preferencias en la atención
médica
•Ser tratado como “una persona completa”
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Preparación para el final de la vida:
•Tener los asuntos financieros en orden
•Sentirse preparados para morir
•Sentir que su familia está preparada para afrontar su muerte
•Saber exactamente qué esperar acerca de su condición física
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•Nombrar a una persona para tomar las decisiones en caso de
no poder hacerlo personalmente.
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•Tener un médico que reconoce la totalidad de la
persona del paciente.
•La presencia de amigos cercanos.
•No morir sólo.
•Contar con alguien dispuesto a escuchar.
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muy importantes:
Definición:
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condición avanzada, progresiva, incurable, sin
respuesta a medios terapéuticos, con una
expectativa de vida máxima de seis meses, con
síntomas múltiples, intensos, multifactoriales,
cambiantes y con gran necesidad de atención
médica, de enfermería, apoyo psicoemocional,
social y espiritual.
•Requiere intervenciones de cuidados
paliativos, es decir medidas ordinarias.
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Diferenciar de :
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•Un proceso de agonía, en la que la condición
terminal se ha llevado a la debilidad extrema
(el paciente está postrado en coma), es
totalmente incapaz de llevar a cabo
actividades mínimas, y la muerte es
inminente.
MUY IMPORTANTE:
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En lugar de decir, por ejemplo:
“no hay nada más que pueda hacerse”,
debe enfatizarse que:
“se hará todo lo posible para garantizar el confort y
dignidad del paciente”.
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•Cambiar de médico tratante en caso;
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•Rehusar la reanimación cardio-pulmunar (RCP);
DAX COWART
Attorney and Patients' Rights Advocate
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¿Quien tiene el derecho a
decidir, cuando el paciente no
está en estado terminal?
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del paciente en estado terminal son:
•El manejo adecuado de la información relativa a su
condición
•El consentimiento informado
•La determinación de su capacidad de decisión o en
su defecto la definición de una autoridad
subrogada para las decisiones relativas a la
etapa final del padecimiento
•El uso apropiado de las medidas paliativas de
control de dolor y los recursos de soporte vital
•La definición de las posiciones del médico y el
paciente en relación a la muerte digna, la
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•Involucrar al paciente si es competente o a su
agente designado para la toma de decisiones del
final de la vida;
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•Cumplir los deseos del paciente para aliviar el
dolor y el sufrimiento, aún si esto acelera la
muerte;
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•la deshumanización del proceso de morir;
Elizabeth Kübler-Ross
Adaptado de Celia Bordín: La Muerte y el Morir en Pediatría, Ed. Lúmen, Argentina, 1997, p. 84,
sobre los trabajos de Elizabeth Kübler-Ross (1969) y Rocamora (1990)
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Fase Actitudes del Paciente
paciente
No juzgar
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Fase
II. Negación
¡No puede ser! No, yo no. Debe haber un error.
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•Negación explícita
Aspecto Positivo
•Búsqueda de alternativas
•Proporciona tiempo para descubrir fuerzas
internas y obtener ayuda
Paranoide
:
or qué a mí? ¡No es justo!
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spectos Positivos
resividad exterior
oviliza y enfoca la energía necesaria para enfrentar la situación
uda a mirar internamente y estructurar creencias acerca de la justicia
relación a las pérdidas
. Pacto
sano, todo será diferente.
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spectos Positivos
Contribuye a cambiar valores
cciones Terapéuticas
Moderar expectativas desproporcionadas de índole sobrenatu
Fase
V. Depresión
1..No hay nada que hacer.
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•Aspectos Positivos
Capacita a la persona para reflexionar sobre valores y fuerza
en el contexto de la pérdida
Acciones Terapéuticas
Facilitar elaboración del duelo
Fase
VI. Depresión
2. ¡Se acabó!
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•Apatía
Soledad
Aspecto Positivo
Permite re-examinar el sentido de la vida y las responsabilidades
ante la muerte
VII. Aceptación
•¡Estoy listo!
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Aspecto Positivo
Produce sensación de paz y permite la despedida
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compartir
Aspecto Positivo
•Etapa de tránsito y desapego extremo
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Entre los 5 y los 9 años: La muerte se personifica; se confunde la
muerte con lo muerto y se visualiza como un rapto sin retorno y la
continuación de la vida en otra parte.
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•Futilidad”, “inutilidad” o “encarnizamiento terapéutico” es la
aplicación de recursos desproporcionados en la atención del
paciente en estado terminal;
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1994 mostró que la mitad de los pacientes que murieron en los
hospitales como resultado de padecimientos intratables y/o en
edad avanzada, fueron alimentados por sonda, ventilados por
máquinas, o bien se les aplicó infructuosamente reanimación
cardiopulmonar. “Los familiares indicaron que el 40% de los
pacientes tenían dolor severo la mayor parte del tiempo o todo el
tiempo durante los últimos tres días de vida. El estudio confirmó
los peores temores de la opinión pública en cuanto a que la muerte
con frecuencia es difícil e indigna.”
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es la probabilidad y la calidad de beneficio que puede
esperarse de la intervención en este paciente en particular?
•El racionamiento se refiere al aspecto económico y el uso de
recursos, por lo que se detecta al responder la pregunta: ¿Cuál
es el costo de la intervención?
•Finalmente, en las prácticas experimentales, es posible
indagar la conveniencia terapéutica y ética de un tratamiento
al preguntarse: ¿Podría esta intervención reportar beneficios en
la condición específica de éste o de otros pacientes?
•En consecuencia, se habla de intervenciones fútiles
cuando existe la evidencia empírica necesaria para
predecir los resultados y de intervenciones
experimentales cuando esta información no Dr. existe o es
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comunidad médica a través de sus asociaciones y
colegios. Enseguida se consignan algunas de las
disposiciones más importantes:
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si los pacientes así lo deciden sobre la base de
evaluaciones personales de molestias y
beneficios”.
Recomendaciones:
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e informados en todo lo relativo a la atención del paciente; lo mismo es
aplicable a cada uno de los integrantes del equipo de la salud. Sin embargo
“el paciente competente tiene la decisión principal aunque se esté
muriendo”.
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•)que el bien jurídico sea disponible;
•que el titular del bien tenga la capacidad jurídica para disponer
libremente de mismo; (autonomía o competencia)
•y que el consentimiento sea expreso o tácito y sin que medie
algún vicio; o bien, que el hecho se realice en circunstancias
tales que permitan fundadamente presumir que, de haberse
consultado al titular, éste hubiese otorgado el mismo.
•Se obre por la necesidad de salvaguardar un bien jurídico
propio o ajeno, de un peligro real, actual o inminente, no
ocasionado dolosamente por el agente, lesionando otro bien de
menor o igual valor que el salvaguardado, siempre que el
peligro no sea evitable por otros medios y el agente no tuviere
el deber jurídico de afrontarlo
•La acción o la omisión se realicen en cumplimiento Dr.deJair
un deber
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establecidas por los Colegios y Asociaciones Médicas son aceptadas
como fuentes por el Derecho Sanitario toda vez que el Artículo 9o. del
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención médica especifica que “la atención médica
deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científicos
y éticos que orientan la práctica médica.”
•Por lo anterior, todo cuestionamiento relativo a la licitud del uso u
omisión de recursos en el paciente en estado terminal, podrá ser
resuelto en base a las normativas éticas emitidas por las sociedades
médicas.
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No me dejes anhelar la salvación,
lleno de miedo e inquietud,
sino desear la paciencia necesaria
para conquistar mi libertad.
Concédeme no ser un cobarde,
Experimentar tu misericordia solo en mi éxito;
pero déjame sentir
que tu mano me sostiene en mi fracaso.
Rabindranath Tagore
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DE LA MUERTE Y EL MORIR
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“La muerte es en un
sentido amplio
un fenómeno de la
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vida”
Heidegger
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muerte de las cosas. Pero un día, la muerte en el
sentido real, se acerca. Significa desarrollarse a
través y más allá de la muerte literal, el último
desarrollo más allá del sí mismo.
Durckheim, K.
The voice of the master,
1990, p. 5
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JUGAR AL AJEDREZ
CON LA MUERTE
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EL SÉPTIMO SELLO
INGMAR BERGMAN, 1956
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grupos de aspectos relacionados
de nuestro cuerpo y nuestra mente
se desintegran simultáneamente.
Sogyal Rimpoché
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Una manera en que muchas personas que viven
la última etapa de su vida transitan por el camino
necesario de este viaje, abiertos a las revelciones
iluminadoras y obteniendo gracia, integridad y
trascendencia, es a través de entrelazar historias
personales, mitos personales.
A menudo la reseña de la propia vida es el
fundamento para tales historias.
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• Cuéntame sobre tu familia
• ¿Cuál es tu recuerdo favorito?
• ¿Qué crees que sucederá después?
• ¿Que te da valor para seguir adelante?
• ¿En que sentido ha sido distinta tu vida de lo que
tu esperabas?
¿Cuáles han sido los momentos decisivos de tu vida?
¿Cómo enfrentaste las muertes de tus seres queridos?
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• Verguenza
• Efecto de los cambios en la imagen corporal
• Efectos de la pérdida de poder y control
• Elaboración del dolor y la pena
• Búsqueda del sentido de la propia vida
• Justificación y superación de la sensación de fracaso
y pérdida de confianza en si mismo/a.
• Ordenación de prioridades y valores
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encuentro complejo y fértil.
Como profesionales de la salud, si uno escucha y
responde con empatía a la historia, llega a formar
parte de la narrativa y se incorpora a la experiencia
vivida.
Entonces, escuchar con habilidad y constancia,
es asumir cierta parte del rol de auxiliar dispuesto,
de guardian protector, de participante y no de mero
observador. Dr. Jair García-Guerrero
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todos los seres humanos se entregan al
misterio de la muerte: la incógnita más
importante de la existencia.
Mariano González,
El Derecho a No Sufrir
EDIMAT LIBROS SA,
Madrid, España, 2003, p.25
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sino que tengan el saber necesario para
aliviar los sufrimientos, y que sepan
aplicarlo cuando ya no hay esperanza”
Marx
Muerte en la habitación
Edward Munch, 1895
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The Picture of Health: Rockwell Paintings from the Pfizer Collection
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En 1930 la esperanza de
vida era de 36 años.
Mucha gente moría
precozmente y los de
edad avanzada morían
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“de viejos”. La mayoría
morían en sus casas,
rodeados de su familia,
amigos y en algunos
casos, con la presencia
del médico de la familia.
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En el Estado de Nuevo León la esperanza de
vida es de 74.7 años para los hombres y de
78.8 años para las mujeres.*
Uno de los retos político-sanitarios actuales
es el envejecimiento de la población.
*(INEGI, 2000).
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y con escasa presencia de su familia. Las
nuevas alternativas médicas crean nuevos
dilemas éticos.
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últimos años se ha deteriorado y sufre de un problema cardíaco,
artritis y su mente ya no funciona como antes. Para su médico y
para su familia no hay duda: se está muriendo de vieja; es lo
natural. El médico la conoce desde hace varias décadas y la visita
en su casa todos los días. “Realmente no hay nada que podamos
hacer” dice a los familiares. La familia está triste pero lo entiende.
Tras unos días de agonía, ella muere en su cama, rodeada de su
familia. El desenlace ocurre en pocas semanas. El médico
está con ella y la familia aún después del fallecimiento y el sepelio.
Ha sido un proceso más o menos tranquilo. Es parte de la vida….
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Morir en la actualidad:
Una anciana de 90 años ha sido admitida en la unidad de
cuidados intensivos; es la sexta ocasión en los últimos 15 años.
Ha sufrido múltiples ataques de apoplejía, al menos un infarto,
y dos episodios de neumonía, todo lo cual ha sido tratado por
especialistas en neurología, cardiología e infectología.
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Antes de este último episodio, la memoria de la paciente se ha
deteriorado seriamente y ya no era capaz de reconocer a sus
hijos.
Los especialistas que le atienden en esta ocasión no la conocen.
Su expediente habla de enfermedades cerebrovascular,
cardiovascular y vascular periférica, así como de enfisema y
probable enfermedad de Alzheimer. No se consignan, en cambio,
las preferencias de la paciente ante situaciones como esta.
Después de varios días presenta un paro cardíaco y no se le
reanima porque la familia y médicos intensivistas,así lo acordaron.
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¿MUERTE DIGNA?
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• Estado de Mínima Conciencia
• Decorticación (Congénita o Adquirida)
• Muerte Cerebral
• Donación de órganos de cadáveres con corazón
palpitante y productos anencefálicos
• Gestación en mujeres en estado de muerte cerebral
• Demencia avanzada
• Cuadriplejia
• Falla multiorgánica
• Discapacidades o mutilaciones múltiples
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lagunas importantes en los conocimientos
médicos al respecto.
MUERTE
VIDA
BIOLÓGICA
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O
VEGETATIVA
INTELECTUAL
O COGNITIVA
SOCIAL
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VIDA MUERTE
BIOLÓGICA
ética
O
Aislamiento VEGETATIVA
Marginalidad
Desamparo
INTELECTUAL
O COGNITIVA
Furlow, T.homas W.
Tirany of Technology: SOCIAL
A Physician Looks at Eutanasia, en The Humanist
34,4, 1974, 6-8 Dr. Jair García-Guerrero
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Criterios de muerte
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Giovani Lancisi (1707).- Muerte real y aparente
Cesación de l actividad del corazón y los pulmones
Bichat (1800) muerte cardíaca, pulmonar y cerebral
Comité de Muerte Cerebral de la U. de Harvard
(1968) - Muerte cerebral.
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• pulmones de 30 a 60 minutos
• hígado de 20 a 30 minutos
• cerebro 8 a 10 minutos máximo.
DEFINICIÓN Y VALORACIÓN
DEL COMA
ESTADO DE CONCIENCIA
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La inexistencia de una óptima definición del
concepto "consciente" explica la multiplicidad
de escalas ideadas para valorar el coma.
Por su sencillez la definición de consciencia
propuesta por los autores de la Escala de
Reactividad RLS`85, es la más aceptada.
Stalhammar D, Starmark JE.: Assessement of responsiveness in
head injury patients. Acta Neurochir (Suppl), 1986; 36: 91-94
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ética
• abrir ojos y orientar la mirada
• responder verbalmente con palabras
• obedecer órdenes o
• defenderse del dolor.
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•Paciente somnoliento es el que responde con
retraso a una o más, de 3 preguntas
estereotipadas: su nombre, lugar en que se
encuentra y fecha (año y mes)
O: Dirigir mirada.
ética
(2) V: Emitir palabras
(3) M: Órdenes motoras: suba el brazo, abra los ojos,
saque la lengua.
(4) D: Estímulo doloroso: presión retromandibular, roce
en zona esternal o compresión de lecho ungueal.
(5) : Preguntas: ¿Cuál es su nombre?, ¿Dónde está?,
Tabla 1
ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)
ética
____________________________________________________________________________
2 Somnolencia Voz normal + tacto Existe retraso en al menos una de las respuestas.
________________________________________________________________________
3 Somnolencia
profunda Voz alta + estímulo nociceptivo intenso Igual que 2
____________________________________________________________________________
Confusión Intensa
Tabla 1
ESCALA DE REACTIVIDAD (R.L.S.'85)
ética
__________________________________________________________
4 Coma Igual 3 - Localiza el dolor, pero no intenta retirar la mano del examinador
_______________________________________________________________________
5 Coma Igual 3- No localiza, pero aleja la cara o su mano del estímulo
_______________________________________________________________________
6 Coma Igual 3 - Flexiona los codos o las muñecas, pero no se aleja del estímulo
_______________________________________________________________________
7 Coma Igual 3 - Extiende los brazos o las piernas
_______________________________________________________________________
8 Coma Igual 3 - Nula
_______________________________________________________________________
ética
La escala creada por este ultimo autor, Glasgow Coma
Scale, es la más difundida para valorar las alteraciones
de la consciencia, aunque hay quien estima que tiene
escasa sensibilidad para detectar precozmente su
deterioro.
Jennett B, Teasdale G.: Aspects of coma after severe head injury. Lancet 1977 l:
878-881
Jennet B, Teasdale G.: Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos craneo-
encefálicos. Salvat. Barcelona, 1986. pp 83-101.
Tabla 2
ESCALA DE GLASGOW
ética
Al dolor 2 Emite palabras 3
Nula 1 Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M)
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4 Puntuación del coma
Flexión anormal 3 (O+M+V) de 3 a 15
Respuesta extensiva 2
Nula 1 Dr. Jair García-Guerrero
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Esto significa que todos los pacientes con una suma de
7 y el 50% de los pacientes con una suma de 8, están en
coma .
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(Sinónimos: cautiverio, síndrome pontino ventral)
La comunicación es posible mediante un código de parpadeos, o movimientos
verticales oculares.
Mutismo acinético
(Sinónimo: coma vigil)
Tono flácido sin respuesta al dolor, reactividad EEG.
Afasia completa
Se mantienen normales el resto de las funciones motoras.
Síndrome Psiquiátrico
Están preservados los movimientos oculocéfalos/oculovestibulares.
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contínuamente cerrados.
El individuo en coma no puede ser “despertado”,
sin importar cuan vigorosamente se le estimule.
El coma raramente dura más de 2 a 4 semanas y
su punto final es marcado por la reapertura de los
ojos, espontánea o inducida.
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periodos de vigilia (con los ojos abiertos) pero
son completamente incapaces de seguir
instrucciones, comunicarse en cualquier forma o
moverse de manera intencionada, ya que la
corteza cerebral no está funcionando.
ética
en quienes se recuperan del coma. Sin embargo,
con frecuencia es mal interpretado - como
peyorativo - por los familiares de los pacientes.
ética
com preservación parcial o total de las funciones
hipotalámicas y las funciones autonómicas del
tallo cerebral”.
ética
respecto.
ética
inconsistentes, pero claramente reconocibles.
Estos signos comunmente incluyen el obedecer
órdenes, habla inteligible o gestos, respuestas de
sí o nó y uso apropiado de objetos.
ética
movimiento causado por daño severo a los
sistemas motores del cerebro. En este caso, la
conciencia generalmente se preserva y la
comunicación es posible por medio de
movimientos oculares verticales o de
parpadeo.
ética
Report of the Quality Standards Subcommitee of the A
Academyof Neurology (Summary Statem
NEUROLOGY 1995;45:101
Practice parameters: Assesment and management of patien
persistent vegeta
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•Inexistencia de respuestas conductuales sostenidas,
reproducibles,
intencionadas, o voluntarias, ante los estímulos visuales,
auditivos,
tactiles o nociceptivos.
•Ausencia de evidencias de comprensión o expresión del
lenguaje
•Vigilia intermitente por presencia de ciclos de sueño-
vigilia
•Preservación de funciones autonómicas de hipotálamo y
tallo cerebral,
suficientes para mantener la vida con sistencia médica y
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mes después de desórdenes
degenerativo/metabólicos o en malformaciones
del desarrollo.
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cuando la posibilidad de recobrar la
conciencia es extraordinariamente rara.
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La recuperación de EVP no traumático es
extremadamente rara después de 3 meses tanto
en adultos como en niños.
Recomendaciones de manejo :
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con EVP por un especialista con
experiencia, los médicos tienen la
responsabilidad de discutir con la familia
o surrogados, las posibilidades de
recuperación o persistencia del EVP.
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niños).
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por el cese de la circulación y la
respiración.
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cardiopulmonar presentaron nuevos
retos para determinar el final de la
vida para los pacientes con daños
cerebrales catastróficos, cuyas vidas
son preservadas por estos avances
tecnológicos.
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epidemia de poliomielitis (tanques
Drinker o pulmones de acero).
ética
plantearon al Papa Pío XII varias preguntas
al respecto.
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“ordinarios”, para preservar la vida, es
decir, aquellos medios que no signifiquen
una grave carga para sí mismos o para
otros.
ética
se detendrá en pocos minutos?
Y la tercera pregunta :
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cerebrales de la respiración, cuya
circulación es mantenida por ventilación
artificial y que no mejora después de varios
días….ser considerado muerto?
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artificial?
MUERTE CEREBRAL
1968
ética
El 5 de Agosto de 1968 The Journal of the American Medical
Association publicó un artículo que cambió - lo que parecía
imposible hasta entonces - el criterio médico para definir la
muerte: “A definition of irreversible coma: report of the ad hoc
committee at Harvard medical school to examine the definition
of brain death”. Presidió la comisión, el Dr. Henry K. Beecher.
JAMA 205 (1968): 337-340
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controversia en la obtención de
órganos para trasplantes” y que “si
estos nuevos criterios de muerte
cerebral son aceptados, los tejidos y
órganos ahora destinados a la
tumba, pueden ser utilizados para
restaurar la salud de aquellos, que
aunque estan en estado crítico,
pueden ser salvados”.
Sin embargo, todo indica que
Beecher era un médico anestesista, Dr. Jair García-Guerrero
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para la profesión médica, a partir de la definición
de un criterio técnico para predecir la
irreversibibilidad de un coma persistente;
señalaba las pruebas necesarias para el
diagnóstico y explicaba la forma en que un
médico debe tratar a un cadaver que está siento
sustentado por un ventilador..
ética
En 1980, la Comisión Presidencial para el Estudio
de Problemas Éticos en Medicina y en la
Investigación Biomédica y Conductual, en su
primer encargo, abordó y estableció la definición
y los criterios que prevalecen hasta la actualidad.
ética
cerebral, está muerto. La determinación de la muerte
debe llevarse a cabo, de acuerdo con los estándares
médicos aceptados”.
President´s Commission on Ethical Problems in
Medicine, Biomedical
and BehavioralResearch, , Defining Death: A
Report on the Medical.
Legal, and Ethical Issues in the Definition of Death
(Washington, D.D.:U.S.
ética
cerebral.
• Exclusión de condiciones que puedan
confundirse con el diagnóstico clínico de
muerte cerebral (ejm: alteraciones agudas
de tipo metabólico o endócrino.
• Eliminación de la posibilidad de intoxicación
por drogas o envenenamiento.
• Temperatura corporal inferior a 32 grados
C (90 F).
• Coma o
• Falta de respuestas cerebro- motoras
ética
al dolor
• Falta de los reflejos del tallo cerebral
y
• Apnea
Prueba Resultados
ética
al nivel de la
bifurcación carótida
o círculo de Willis.
Circulación
carotídea externa
patente
Prueba Resultados
ética
diastólico. Flujo
transcraneal sistólico solamente o
diastólico
retrógrado.
Pequeños picos
sistólicos en la sístole
temprana.
Prueba Resultados
ética
cráneo vacío por
ausencia de
captación del cerebral (Tc
99m) Tc en el
parénquima cerebral
ética
haciendo el mejor uso de las
tecnologías?
ética
Beneficencia, Autonomía y Justicia?
ética
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética
ética
las disposiciones institucionales o
legales?
ética
QUE DEBERÁN APLICARSE CONFORME
CASO PARTICULAR.
ética
cuidado médico, de enfermería u hospicio,
apropiados para mantener su higiene y
dignidad personal.
ética
1. Medicamentos u otros tratamientos ordenados
comunmente
2. Oxígeno suplementario y uso de antibióticos
3. Tratamientos complejos para el sostén de la vida,
tales como la diálisis
4. Administración de productos sanguíneos
5. Hidratación y nutrición artificial.
ética
Las órdenes de no RCP, deben implementarse
en cuanto:
• existe el diagnóstico de EVP
• cuando existen directivas avanzadas o
• si se produce un acuerdo entre el médico y
la autoridad subrrogada del paciente.
•REVISIÓN HISTÓRICA
ética
o nó,
empezaron a cambiar en 1975 en los Estados
Unidos con el
caso de Karen Ann Quinlan una paciente en
estado vegetativo persistente.
EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena
ética
(pasiva), sin sufrimiento físico a otra persona
por su bien o en interés de ella”.
Laura Lecuona
Eutanasia, Algunas distinciones en,
Platts, Mark. Dilemas Éticos,
México, Fondo de Cultura Económica-
UNAM, Instituto de Inv. Filosóficas,
2000, p. 98 Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética
EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena
ética
Eutanasia pasiva= Omisión
EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena
Eutanasia voluntaria
ética
Aplicación del p. de autonomía
o del Derecho a la muerte
Eutanasia involuntaria
Aplicación del principio de
beneficencia o no-maleficencia
EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena
Eutanasia voluntaria
Aplicación del p. de autonomía
ética
o del Derecho a la muerte
Problemas:
• Aplicabilidad del p. de autonomía a
posteriori y
•Confrontación con la objeción de
conciencia del médico
EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena
Eutanasia involuntaria
Aplicación del principio de
ética
beneficencia o no-maleficencia
Problemas:
¿Cuando es justificable concluir que la
vida de otras personas no vale la pena de
ser vivida? ¿Quien tiene las atribuciones
para decidirlo?
ALTERNATIVAS:
ética
• Sin matar, no tomar ninguna medida para
preservar la vida
• Llevar a cabo un acto que aunque no tenga la
intención de matar, tiene la consecuencia de
privar de la vida (doble efecto).
• Matar deliberadamente.
EN CONTRA:
ética
• Se basa en la creencia de que las personas
deben soportar el dolor o permanecer inconscientes
hasta que la muerte se produzca naturalmente.
Creen que terminar con la vida niega su valor
inherente y cósmico.
• El peligro del sesgo
•La pendiente resbaladiza y el problema del abuso.
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética
EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena
ética
1 de septiembre de 1939 -
Decreto de la Alemania Nazi
“Gnadentod” o “Muerte Dulce”
EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena
ética
EN CONTRA DE LA ÉTICA MÉDICA TRADICIONAL:
ética
• Eutanasia sugerida
• eutanasia por presión a enfermos crónicos o gravemente
enfermos para disminuir cargas familiares o económicas
• Error diagnóstico
• Lasitud médica
relajación en la continuación y el vigor del tratamiento de
pacientes con respuestas pobres a los tratamientos
ética
• Es humana o misericordiosa
evita o alivia el sufrimiento
• Respeta la autodeterminación del paciente
• refleja un alto respeto por la vida y la voluntad del paciente
• Puede ser parte de una buena relación médico-
paciente
es una herramienta terapéutica invaluable
EUTANASIA
Muerte Suave o muerte buena
ética
Dignidad” para el Suicidio Asistido; en vigor
desde 1997
• Colombia. 1997, Despenalización de eutanasia
voluntaria
• Australia (Territorio Norte) - junio de 1996
Derogada en marzo de 1997
• Holanda - aprobada 29 de nov. de 2000
EUTANASIA
Y SUICIDIO ASISTIDO
CRITERIOS
• Que el paciente lo solicite repetidamente
• Que el paciente sea competente y este libre de
ética
presión
• Que la enfermedad sea incurable y el sufrimiento
intolerable
• Que el sufrimiento no se deba a cuidados
inadecuados
• Que se solicite en el contexto de una relación
médico- paciente óptima
• Que se obtenga una segunda opinión
• Que todo lo anteior se documente
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética
EUTANASIA EN HOLANDA
Movimiento iniciado en 1971
Caso de la madre de la Dra. Gertrude Postma,
paralizada, sorda y ciega por secuelas de
ética
accidente cerebrovascular.
ética
LA EUTANASIA SOCIAL?
éticaEUTANASIA
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética
ética
momento sufrió, 28 veces 365 días,
hasta conseguir lo que más deseaba. Se
bebió la muerte y se llevó con él casi
tres décadas de dolor.
ética
horizontalidad que le humillaba y le hacía
sentir como un niño al que los demás se
empeñaban en consolar. Y quería gritar que
no estaba desesperado, ni loco, ni
deprimido. Sólo quería deshabitar el
infierno.
ética
que se puede sobrevivir domesticando el
infierno, pero sin olvidarme jamás de que
es absurdo permanecer en él”.
“Sacralizar el sufrimiento
me parece la forma más cruel de esclavitud”
ética
hombre esclavo de “la
ética de los médicos, la
moral de los curas, o de
la terrorífica y
amenazante protección
del todopoderoso papá
Estado”.
ética
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética
MAR ADENTRO
ética
hasta el más allá del todo
por la sangre y por los huesos.
Pero me despierto siempre
y siempre quiero estar muerto
para seguir con mi boca
enredada en sus cabellos”.
ética
infalible de corregir el error. No es buena
ni es mala. Desde un punto de vista ético,
es positiva si es voluntaria y busca el
equilibrio. Es una ley de la matemática
universal…”
Ramón Sampedro
ética
sufrimiento irracional y soporte cualquier
circunstancia humillante si alguien le
promete que con ello tiene la seguridad
de conseguir la inmortalidad.”
Ramón Sampedro
ética
convertido en esclavo de sufrimientos y
circunstancias dramáticas, que
racionalmente no tienen sentido”.
Ramón Sampedro
ética
CHRISTOPHER REEVE
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética
ética
SUICIDIO ASISTIDO
DR. JACK KAVORKIAN
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
LA FORMA SUIZA DE MORIR Tanatoética
ética
Sigrid Casey, una mujer alemana enferma de cáncer óseo se prepara para morir
en las instalaciones de Dignitas. “El dolor es terrible a pesar de la morfina. Si no
me suicido moriré sofocada porque mis pulmones están colapsando. Puedo tratar
de hacerlo sola pero no tengo la garantía de lograrlo. No estén tristes. Quiero
irme. Estoy en paz”. Una enfermera acompaña a los pacientes pero no interviene.
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
LA FORMA SUIZA DE MORIR Tanatoética
ética
porque esto no es vida.”
ética
Enseguida bebió agua con barbituratos bajo la supervisión
de voluntarios de Dignitas - una organización que ayuda a
suicidarse a los enfermos en estado terminal. La Sra. Win
Crew, acompañaba
a su marido cuando murió y describió su muerte como
“digna”.
DIGNITAS:
“Vivir con dignidad, morir con dignidad”
ética
Su actividad ha originado lo que se conoce como
“turismo de la muerte.”
Los pacientes son examinados por especialistas para
asegurarse de que en verdad se encuentran en estado
terminal. Cuando esto se verifica, reciben la dosis de
barbitúricos que toman por sí mismos en un departamento
de la fundación donde son acompañados por personal de
la fundación y por su familia.
LO QUE NO ES EUTANASIA
ética
DEL PACIENTE ADULTO Y COMPETENTE
EN CUALQUIER CIRCUNSTANCIA
• OMITIR MEDIDAS DE SOPORTE VITAL EN
EL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL
ética
allá de la ciencia y penetrar en la persona…
que entienda la soledad del críticamente
enfermo…Yo quiero que él sea mi Virgilio,
que me lleve a través de mi purgatorio o
infierno, y que me señale el camino”.
Anatole Broyard
Intoxicated by my Ilness, Nueva York,
Faucet Columbine, 1992
Dr. Jair García-Guerrero
Tanato
Tanatoética
ética
En lo profundo de vuestras esperanzas y deseos
descansa vuestro conocimiento del más allá.
Y como las semillas soñando bajo la nieve, así
vuestro corazón sueña con la primavera.
Confiad en vuestros sueños, porque en ellos está
escondido el camino de la eternidad”.