BRONCODILATADORES

INTRODUCCION

ASMA

Sndrome clnico relativamente comn.

Desorden crnico inflamatorio de las vas areas en el cual participan mltiples clulas, particularmente los mastocitos, eosinofilos y linfocitos T, en individuos susceptibles, esta inflamacin se refleja fisiolgicamente como episodios recurrentes de sibilantes, dificultad respiratoria y tos. Estos sntomas se relacionan a disminucin del calibre de las vas areas generalizado que causa limitacin del flujo areo que es parcialmente reversible espontneamente o con tratamiento. Todo esto relacionado a respuesta hiperreactiva a estmulos variados.

Global Initiative for Asthma and the National Asthma Education Program.

ASMA

Fisiolgicamente

Reduccin reversible y episdica del dimetro.

Hiperreactividad de las vas areas a estmulos variados.

Caractersticas microscpicas especificas:

Patolgicamente

Infiltracin eosinofilica de vas areas. Hipertrofia e hiperplasia de musculo liso respiratorio y aparato muco-secretor. Engrosamiento de las paredes de las vas areas.

ASMA

Patognomnico bronquitis eosinofilica mediada por linfocitos T.

PRESENTACION CLINICA

PRESENTACION CLINICA

Asma agudo. Asma Inducido por ejercicios.

Asma ocupacional. Asma Inducido por aspirina.

Asma Inducido por aire frio/ seco.

Asma Inducido por alergenos. Asma Inducido por virus.

Asma agudo severo.

Asma crnico estable.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA

OBJETIVOS

Reducir la inflamacin de las vas areas anti-inflamatorios.

Disminucin del broncoespasmo broncodilatadores.

IMPORTANCIA DE LA TERAPIA BRONCODILATADORA

IMPORTANCIA

IDEALMENTE pruebas funcin pulmonar antes y despus de instaurar terapia broncodilatadora para determinar la Reversibilidad de una obstruccin de vas areas.

Mejora de 15% en las pruebas = respuesta positiva a la terapia broncodilatadora y me da la indicacin de instaurar este tratamiento previo a cualquier ciruga.

SIBILANTES Y BRONCODILATACION
Emergencia mdica
Posponer hasta que un tratamiento eficaz se pueda instaurar.

Sibilancias agudas

Cirugas electivas

se atribuyen a
obstruccin de flujo areo por contraccin del msculos liso bronquial, acumulacin de secreciones y edema de mucosa

Sibilancias crnicas

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

SIMPATICOMIMETICOS ESTEROIDES/ GLUCOCORTICOIDES ANTAGONISTAS E INHIBIDORES DE LEUCOTRIENOS. TERAPIA ANTI-IGE CROMOLIN SODICO Y NEDOCROMIL SODICO INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS ANTICOLINERGICOS/PARASIMPATICOLITICOS

SIMPATICOMIMETICOS:
AGONISTAS B 2

SIMPATICOMIMETICOS:
GENERALIDADES

Tx agudo inhalado 1 lnea.

Otras vas: oral parenteral.

Relajacin musculo liso bronquial.

SIMPATICOMIMETICOS

Mixtos alfa y beta: Pueden causar efectos indeseables a nivel cardiaco (B1). Epinefrina Isoproterenol Isoetarina Efedrina

B2 selectivos: Ms deseables/ Menos efectos adversos. Albuterol Terbutalina Metaproterenol

SIMPATICOMIMETICOS

Activa Gs

Aumentan la formacin de 35-monofosfato cclico de adenosina (cAMP).

cGMP
(bronco constriccin)

cAMP
(bronco dilatacin)

SIMPATICOMIMETICOS:
MECANISMO DE ACCION BRONCODILATADOR
Aumentan conductancia de canales Ca2+ y K+ -sensitivos Musculo liso de las vas areas Hiperpolarizacion de la membrana

Relajacin directa del msculos liso respiratorio

Bronco dilatacin secundaria.

SIMPATICOMIMETICOS:
MECANISMO DE ACCION BRONCODILATADOR

SIMPATICOMIMETICOS:
MECANISMO DE ACCION BRONCODILATADOR

Exposicin a largo plazo puede desensibilizar los receptores, por ende NO son de primera eleccin para tratamiento crnico.

SIMPATICOMIMETICOS:
MECANISMO DE ACCION BRONCODILATADOR
Corta duracin: uso para alivio sintomatolgico Clasificacin Receptor diana Beta 2 (pulmn) Va preferida

Larga duracin: uso profilctico

Inhalada

BETA2 ADRENERGICOS DE ACCION RAPIDA

Frmacos MAS efectivos para relajacin de vas areas y reversin de bronco constriccin.
Latencia: 1_5 minutos

Albuterol Levalbuterol, (R)enantiomero del albuterol Metaproterenol Terbutaline

Duracin: 2-6 horas Indicados en tratamiento inhalado de crisis de broncoespasmo. Va oral: duracin mayor (hasta8 horas). Potencias parecidas entre todos.

Pirbuterol

BETA2 ADRENERGICOS DE ACCION LARGA

Salmeterol xinafoate Formoterol

Mecanismo de larga duracin: Por una cadena lateral extendida que le provee 10 mil veces maas lipofilicidad que el albuterol.

Duracin efecto > 12 horas.

TOXICIDAD
Pocos efectos secundarios:

Selectividad Va tpica

Pequea cantidad absorbida sistmica.

Importante tomar en cuenta en ptes con asma mal controlado es que a dosis altas:

Taquicardia, disrritmias y efectos SNC asociados a efectos B adrenrgicos.

GLUCOCORTICOESTEROIDES

GLUCOCORTICOESTEROIDES
No son broncodilatadores puros
Tradicionalmente se usan para disminuir el edema de la mucosa bronquial.
No tienen valor real de forma aguda, pero administracin temprana puede ayudar a prevenir recurrencia.

Indicados
Asma crnico

Vas

Oral

Parenteral
Exacerbaciones agudas severas de asma crnico.

Aerosol

(beclometasona)

GLUCOCORTICOESTEROIDES

No hay consenso en tipo, dosis o duracin de tratamiento esteroideo con respecto al asma. Regularmente se le inicia Tx a ptes que no responden al Tx estndar para asma. La metilprednisolona, 20 mg/6 hrs VO. Crisis que amenaza la vida, metilprednisolona EV 125 mg/6 hrs.

GLUCOCORTICOESTEROIDES:
MECANISMO DE ACCION EN ASMA
No relajan directamente el musculo liso y tienen poco efecto sobre la bronco constriccin.

Eficaces inhibiendo la inflamacin

Efectos inflamatorios incluyen:

Modulacin de citocinas.
Inhibicin de la sntesis de eicosanoides. Inhibicin de acumulacin de basofilos, eosinofilos y otros leucocitos en el pulmn.

GLUCOCORTICOESTEROIDES:
MECANISMO DE ACCION EN ASMA

GLUCOCORTICOESTEROIDES SISTEMICOS:
TOXICIDAD

Prednisona 40-60 mg (dosis de 5 das).

Usados de forma aguda:

Alteraciones del animo. Hiperglucemia

Aumento de riego de Candidiasis.

GLUCOCORTICOESTEROIDES INHALADOS

Mejoran el ndice teraputico y disminuyen riesgo y grado de efectos secundarios, sin sacrificar efecto clnico.

5 tipos aprobados: Beclometasona

Triamcinolona
Flunisolida Budesonida Fluticasona

Varan en su afinidad por los receptores. Se usan forma profilctica ms que de forma aguda.

ANTAGONISTAS E INHIBIDORES SINTESIS DE LEUCOTRIENOS.

AGENTES ACTIVOS EN LA VIA 5-L IP O XIGENASA

Salen al mercado en los 90s. No hay suficientes estudios todava.

Bronco dilatacin persistente, reduce sntomas y episodios.

Inhiben la accin de leucotrienos en receptor (CysLT1) o previenen la sntesis.

Antagonistas del receptor: Inhibidor de lipooxigenasa 5: Zileuton

Zafirlukast
Montelukast

A NTI - LEUCOTRIENOS
Va oral Absorcin rpida y as completa (60%- 90%).

Duracin efectos 6-10 horas

Metabolismo heptico. CYP450

MECANISMO DE ACCION

Leucotrienos:

Potentes broncoconstrictores. 1000 veces ms potentes que la histamina.

Receptor cys-LT1

La sntesis depende de la lipoxigenacion del acido araquidonico por parte de la 5lipooxigenasa.

Antagonistas competitivos de los receptores de leucotrienos. Inhibidores de sntesis de leucotrienos.

TOXICIDAD

Pocos

Esta va est limitada a la inflamacin.

TERAPIA ANTI-I G E

TERAPIA ANTI-IGE

No es broncodilatador agudo, no tiene indicacin en broncoespasmo agudo.

Omalizumab (XOLAIR).

TERAPIA ANTI-IGE

Primera droga biolgica aprobada para asma

Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante anti IgE.

IgE unida al frmaco no se puede unir a mastocitos ni basofilos y previene reaccin alrgica.

A NTI I G E :
MECANISMO DE ACCION

CROMOLIN SODICO

CROMOLIN SODICO
Estabiliza los mastocitos e inhibe la de granulacin y liberacin de histamina.

til en la prevencin de ataques bronco espsticos, pero sin valor en crisis aguda.

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA

Metilxantinas: cafena, teofilina y aminofilina. Ventaja baratos. Alcaloides broncodilatadores de potencia moderada, antiguamente de 1a lnea. Aminofilina Dosis de infusin recomendada inicio: 5-7 mg/kg (20 mints), seguimiento: 0.50.7 mg/kg/hr. Efectos secundarios importantes: disrritmias ventriculares.

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS:
MECANISMO DE ACCION

Mecanismo de accin desconocido, relacionado a la inhibicin de fosfodiesterasas.

Inhiben el desdoblamiento de cAMP. Aumenta los niveles de cAMP bronco dilatacin. Tambin mejora contractilidad diafragmtica y aumenta la resistencia del paciente a la fatiga.

TOXICIDAD

Administracin rpida de aminofilina EV a dosis teraputicas (500mg) puede resultar en muerte sbita.
Pasar en 20-40 minutos. Problema pequeo margen teraputico/ fcil toxicidad (GI, cardiaca y SNC: cefaleas, nauseas, vmitos, diarrea, arritmias y convulsiones, Ansiedad, miedo, pnico, tensin, disforia. Tx diacepam, fenitoina, fenobarbital para tratar las convulsiones, lidocana para las arritmias.

AGENTES ANTICOLINERGICOS

PARASIMPATICOLITICOS

Atropina y bromuro de ipratropium.

Antiguamente se evitaba la atropina en EPOC y bronquitis por miedo a aumentar la viscosidad mucosa.

Actualmente se sabe que la atropina bloquea la formacin de cGMP y por ende produce bronco dilatacin.

Atropina tiene efecto broncodilatador, pero no es eficaz para este uso.

PARASIMPATICOLITICOS

Bromuro de Ipratropium (ATROVENT): antagonista de receptores muscarinicos cuaternario.

Actan en los receptores M3, a nivel del musculo liso bronquial, aunque se bloquean todos los subtipos de receptores. Ms lento que los beta adrenrgicos, con duracin de hasta 6 horas. Pero si se combinan tienen mayor potencia y mayor duracin.

Anlogo ms reciente del ipratropium, tiotropium (SPIRIVA), aprobado para EPOC y enfisema.

VIA TOPICA:
AEROSOL

VENTAJAS

Aplicacin tpica en el tejido pulmonar.

Crea concentracin local alta del frmaco DENTRO de los pulmones. Poca absorcin sistmica (menos efectos secundarios). Fcil manejo Disponibilidad Bajo costo.

TIPOS DE SISTEMAS
Dos principales:

Aerosoles Nebulizadores Partculas de 0.5-5 mm Uno alternativo nuevo: Inhalador de partculas de polvo trituradas.

GRACIAS!!!!