Trauma Abdominal Fechado

CLNICA CIRRGICA DISCENTE: THIAGO DE ASSIS SARTORI

Anatomia

O Abdome contm os principais rgos do sistema digestivo, endcrino, urogenital e os principais vasos do sistema circulatrio.

A cavidade abdominal est localizada abaixo do diafragma e seus limites so:

Parede Anterior do Abdome Ossos da bacia Coluna Vertebral Msculos do Abdome e dos flancos.

dividido tambm em:

Espao Retroperitoneal contm os rins, os ureteres, a bexiga, os rgos do sistema reprodutor, a cava inferior, a aorta abdominal, o pncreas e a parte do duodeno, clon e reto

Espao Peritoneal contm o intestino delgado e o grosso, o bao, o fgado, o estmago, a vescula biliar e os rgos do sistema reprodutor feminino.

Trauma Abdominal

O Abdome frequentemente lesado em vtimas de traumas/politraumas Normalmente est associado ao trauma torcico Pode ser dividido em:

Aberto Quando h uma ferida abdominal geralmente ocasionada por projteis de arma de fogo ou arma branca Fechado Quando h uma contuso abdominal ocasionada por foras de desacelerao ou pela transmisso do choque pela parede abdominal.

Trauma Abdominal Fechado

Avaliao inicial do trauma abdominal ir determinar se h ou no indicao cirrgica Choque normalmente ocorre contra painel de carro, cinto de segurana, volante de veculos, trauma por ondas de choque de exploso, devido ao esportes, desacelerao em quedas Em crianas comum ocorrer por conta de bicicletas e equipamentos de parques. 25% das vtimas necessitam de tratamento cirrgico.

Trauma Abdominal Fechado

Difcil diagnstico precoce ao exame fsico Importncia da informao sobre a natureza do trauma Exame fsico pode ser subestimado caso nvel de conscincia esteja alterado (lcool, drogas, TCE) Os rgos mais lesados so:

Bao 40-55%

Fgado 35-45%
Envolvimento do delgado 5-15% Hematoma retroperitoneal 15%

Trauma Abdominal Fechado

Sinais indicativos de Leso Abdominal:

Fratura de costelas inferiores Equimose de parede abdominal

Sangramento pela uretra, vagina ou reto

Sintomas:

Dor no local do trauma Dor abdominal difusa (peritonismo) Rigidez de parede abdominal (abdome em tbua) Sintomas de choque hipovolmico.

Trauma Abdominal Fechado Manejo

ABCDE do trauma. Trauma Abdominal suspeito

Mecanismo do Trauma Anamnese e Exame Fsico Localizao da leso Estado Hemodinmico

OBS: Fazer explorao retal (Tnus do esfncter, integridade da parede, presena de sangue e posio da prstata)

Trauma Abdominal Fechado Manejo

Paciente consciente e exame fsico confivel

Estvel Hemodinamicamente e COM sinais de irritao peritoneal = Laparotomia Exploratria Estvel Hem. SEM sinais de irritao peritoneal = TC de Abdome Instvel Hem. = Laparotomia Exploratria

Trauma Abdominal Fechado Manejo

Paciente com diminuio de nvel de conscincia e;ou exame fsico NO confivel

Fazer FAST ou LPD +

PA

Normal ou normalizou-se aps volume = TC de abdome Hem. = Laparotomia Exploratria

Instvel

Lavado Peritoneal Diagnstico LPD

LPD +
- > ou = 20 ml de sangue - contagem de hemceas > 100.000/mm3 - leuccitos > 500/ mm3 - Amilase >175 U/dl ou positivo de bile, bactrias ou fibras alimentares CI Absolutas sinais ou sintomas que j indiquem LE. CI Relativas obesidade mrbida, cirurg. Abdominal prvea, cirrose avanada, gravidez e presena de coagulopatia.

FAST

USG Abdominal. Vem substituindo o LPD (+ rpido e mesma acurcia) Tem a funo de encontrar lquido livre na cavidade abdominal os espaos investigados so:

Espao Hepatorrenal Espao Esplenorrenal Pelve (fundo do saco de Douglas)

O FAST tem maior sensibilidade quando h colees superiores a 250 ml

Trauma Esplnico

o mais lesado no trauma fechado (40-55%) Suspeitar quando trauma importante, principalmente quando h fratura de arcos costais E ou dor subescapular E (Sinal de Kehr) Conduta conservadora

Estabilidade hemodinmica Exame abdominal negativo para irritao peritoneal Ausncia de leses que necessitam de interveno cirrgica Ausncia de risco de sangramentos Leses esplnicas grau I a III

Trauma Esplnico

Tratamento conservador: UTI por 48 a 72 horas em repouso absoluto, medidas seriadas de hematcrito Presena de coleo hiperdensa, formada por meio de contraste, no parnquima esplnico um achado conhecido como Contrast Blush.

Conduta: embolizao angiogrfica da leso sangrante.

Trauma Esplnico

Indicaes de esplenectomia:

Leses abdominais mltiplas e coagulopatia Laceraes do hilo esplnico Parnquima esplnico pulverizado

Trauma Heptico

Segundo rgo mais acometido no trauma fechado. Leses simples grau I II e III correspondem a 80% total correspondem a melhor prognstico Leses complexas grau IV V e VI so menos frequentes, porm respondem por metade dos bitos.

Trauma Heptico

Tratamento conservador

Paciente Hem. Estvel e sem sinais de peritonite (mesmo os de grau IV e V).

Repouso absoluto 5 dias (as primeiras 48h em UTI)

Acompanhamento de Sinais Vitais e Hematcritos seriados

Tratamento cirrgico

Quando h sangramento difuso = Manobra de Pringle clampeamento do ligamento hepatoduodenal (coldoco, artria heptica e veia porta) Indicado para verificar a origem do sangramento.

Trauma Heptico

Nas leses grau V que necessitam cirurgia normalmente o reparo vascular difcil. realizado o Shunt atriocaval ou Shunt de Shrock tentativa de isolar a poro retro-heptica da veia cava inferior.

Nas leses de grau VI indicado hepatectomia total com anastomose portocava. Paciente permanece em UTI e o transplante heptico deve ser realizado em um tempo de 36h.

Hematoma retroperitoneal

Maiores fontes de sangramento:

Zona 1: Aorta e Cava.

Explorar

Zona 2: Rins e Adrenais.

No explorar (exceto se hematoma expandir ou aumentar)

Zona 3: Vasculatura Plvica

No explorar (exceto se hematoma expandir ou aumentar)

Abordagem cirrgica: Inciso ampla xifopubiana. Sangramentos ativos devem ser tamponados com compressa cirrgicas.

Trauma Intestino Delgado

Ocorrem por compresso das alas entre o objeto agressor e a coluna vertebral Laceraes em pontos fixos (ligamento de Treitz, vlvula ileocecal) Ruptura de ala fechada Presena de sinal de cinto de segurana: associao com ruptura de intestino delgado.

Procedimento Cirrgico a rafia ou enterectomia (laceraes que acometem mais de 50% da circunferncia da ala ou vrias leses prximas.

Cirurgia para Controle de Dano (Damage Control)

Politraumatizados com leses abdominais graves com sangramentos importantes

1. Laparotomia abreviada com controle vascular rpido

Resseco ou suturas de leses orgnicas Abdome fechado temporariamente ou mantido em Peritoneostomia (com barreira plstica)

2. Tratamento clnico em UTI 48 a 72 horas para correo dos parmetros. 3. Reoperao planejada

Sndrome de Compartimento Abdominal (SCA)

Ocorre devido a elevao da Presso Intra-abdominal (PIA) (Normal 5 a 7 mmHg) Pode ocorrer por conta de demora no manuseio da cavidade abdominal, edemas de ala, ascite, hematomas volumosos e presena de compressas de tamponamento. Paciente encontra-se em SCA quando est no estgio III e IV acompanhados de um ou mais rgos.

Sndrome de Compartimento Abdominal (SCA)

Tratamento: PIA > 20 mmHg manejo com uso criterioso de volume e drenagem de colees intra-abdominais Caso exista disfuno orgnica indicado laparotomia descompressiva PIA >25 mmHg indicado laparotomia descompressiva sempre. Deve ser feito abertura dos pontos e exteriorizao da cavidade usar bolsa de Bogot)

Referncia Bibliogrfica
1.

Townsend, Beauchamp, Evens, Mattox,. SABISTON Tratado de Cirurgia, 18a. edio, vol I e II, 2009, Saunders Elsevier. SUPORTE AVANADO DE VIDA NO TRAUMA ATLS COLGIO AMERICANO DE CIRURGIES 9 Ed. FLATO, Uri Adrian P. Utilizao do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) em terapia intensiva. Artigo de reviso. Rev. bras. ter. intensiva vol.22 no.3 So Paulo July/Sept. 2010 Goffi, F. S.Tcnica Cirrgica; Bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas de cirurgia. 4 ed., SP. Atheneu, 1996

2.

3.

1.

OBRIGADO