Enfermedad cerebrovascular hemorrgica no traumtica

Hemorragia intraparenquimatosa

Causas
- HTA (50%) - Angiopatia amiloide - MAV - Frmacos (anticoagulantes, estimulantes adrenrgicos) txicos (alcohol, cocana, anfetaminas.)

- Coagulopatias
- Vasculopatas - TU primarios o metstasicos.

Frecuencia de localizacin decreciente Ganglios basales Tlamo

Protuberancia
Cerebelo

Hemisferios

HTA Crnica Arteriolas penetrantes Cambios histopatolgicos Degenerativos Microaneurismas de Charcot-Bouchart Lipohialinosis- necrosis fibrinoide

onda pulstil o brusco de la TA

Ruptura de aneurisma Extravasacin de sangre

Compresion de tej. subyacente

HTE

Manifestaciones clnicas

Dficit neurolgico focal Alteracin del estado de conciencia Signos de HTE: Cefalea Vmito

Clnica segn su localizacin

Ganglios basales
Hemiparesia y dficit sensitivo contralateral Desviacin horizontal conjugada de mirada Hemianopsia homnima contralateral Afasia o agnosia (hemisferio dom o no)

Tlamo
Paresia vertical de la mirada ojos desviados hacia abajo y convergentes Miosis no reactiva Se complica con hidrocefalia

Protuberancia
Coma Tetrapleja Miosis bilateral Nistagmo Fluctuacin de PA y respiracin

Cerebelo
Vmitos, cefalea occipital, mareo, ataxia Parlisis facial perifrica Compresin de tallo Hidrocefalia obstructiva

Hemisferios
Frontal: hemiparesia contralateral acentuada braquial, abulia Parietal: trastorno contralateral de sensibilidad, afasia, hemianopsia Temporal: afasia, confusin, hemianopsia Occipital: hemianopsia, dolores perioculares homolaterales

Hemorragia intraventricular

Originadas en el ventrculo (plexo coroideo) muy raras Ms frecuente extensin secundaria de ruptura de aneurisma

Complicaciones
Colapso ventricular Hidrocefalia Edema cerebral Hipertensin intracraneal Convulsiones Oscilaciones de PA

Diagnstico
Diagnstico: TAC craneal simple Diagnstico etiolgico RMN cerebral
MAV, trombosis senos venosos, neoplasias a menudo inaparentes en TAC.

arteriografa cerebral
MAV y aneurismas. Vasculitis.

TAC

TAC

Tratamiento mdico
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Asegurar va area Medidas generales: Cabecera 30-45, SNG, aspiracin de secreciones. Control de la Presin arterial si >180 PAS o >110 PAD o >130PAM Control de la temperatura (la fiebre se asocia a un mayor consumo O2) Control de glicemia Profilaxis de lesin ulcerosa y hemorragia digestiva Profilaxis de TVP y TEP Hiperventilacin Control de la PIC medidas estandarizadas de sedacin, relajacin, uso de barbitricos, osmoterapia y/o descompresin. Como primera opcin se recomienda el uso de diurticos osmticos, siendo el ms utilizado el manitol al 20% a dosis de 250 ml seguidas de 125 ml cada 8 horas un mximo de 5 das con retirada gradual. 10. Correccin de las alteraciones en la coagulacin. Heparina: sulfato de protamina 1mg por cada 100 uds de heparina rTpa: 5mg cido epsilon aminocaproico durante 15 min y crioprecipitado Warfarina: vitamina K, PFC.

Tratamiento quirrgico
Hemorragias talmicas y putaminales Aunque la evacuacin del hematoma disminuya la presin intracraneal el pronstico no es favorable: no indicada Extensin a ventrculo: ventriculostoma si indicada Hemorragia lobar Reservada para deterioro progresivo e hipertensin intracraneal Hemorragia cerebelosa Menos 3cm y estable sin hidrocefalia o compresin de tallo: observar Mas de 3 cm: emergencia quirrgica Hemorragia del tallo Pronstico desfavorable no indicacin quirrgica

Hemorragia subaracnoidea

Cuadro clnico resultante de la ruptura de un vaso superficial del cerebro y que se limita al espacio lleno de LCR

desconocida 15-20%

aneurismas saculares 80%

MAV 5%

Factores de riesgo
No modificables:

Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6 veces ms).

Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40 y 60 aos, incrementndose el riesgo con la edad. Genticos: Los sndromes genticos ms importantes que se asocian a HSA son la enfermedad poliqustica renal y el Ehlers-Danlos tipo IV.

Modificables: Hipertensin arterial. ndice de masa corporal (IMC) bajo. Tabaquismo, permaneciendo aumentado el riesgo en exfumadores. Consumo de drogas simpaticomimticas como cocana, anfetaminas y el alcoholismo

Manifestaciones clnicas
Perdida sbita de la conciencia Cefalea Vmitos incohercibles Fotofobia En la exploracin fsica se puede objetivar: Signos de irritacin menngea Rigidez de nuca Signo de Kerning Signo de Brudzinski Trastornos del lenguaje Hemiplejia o hemiparesia o parlisis de pares craneales Hemorragia retiniana.

Clasificacin de Hunt y Hess

resangrado riesgo mayor las primeras 24h prevencin: obliterar el aneurisma y control PA Diagnostico: deterioro del estado de conciencia (nuevas hemorragias en TAC)

hidrocefalia incidencia 25%

vasoespasmo causa ms frecuente de muerte e incapacidad 60% tiene vasoespasmo en la arteriografa slo 1/3 de ellos tiene sntomas mayor incidencia entre los das 4-14, pico 7dia. deterioro de conciencia y dficit focal

complicaciones cardacas descarga masiva catecolaminas por irritacin hipotalmica 60% tiene arritmias cardiacas mayor incidencia las primeras 24h prolongacin QT, cambios onda P, cambios ST y onda T sugestivos de isquemia

 TAC craneal simple Sensibilidad 90-94% 70% a los cinco das 50% a la semana 30% a las dos semanas Conclusin: 10% de los
pacientes con HSA TAC normal: puncin lumbar o angiografa cerebral primeras 24 h

 Puncin lumbar Sensibilidad de

xantocroma 100% entre 12 h y 2 semanas.

Diagnstico etiolgico Arteriografa cerebral de 4

vasos

Es el ms sensible para
localizar aneurisma

Tratamiento mdico
Medidas iniciales
o Monitorizacin de constantes (ECG, SatO2,TA invasiva o no, diuresis horaria, temperatura, etc.), hoja neurolgica; valoracin peridica de GCS, pupilas, focalidad neurolgica. o Estabilizacin: -Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin: -Oxigenoterapia e IOT cuando GCS8, o por criterios respiratorios. - Mantener una PaO2 entre 100-120 y SatO2>95% - Evitar hiperventilacin: PaCO2 35mmHg - Hemodinmica: mantener normotensin y normovolemia

o Objetivos de TA: - TAM 80-110. TAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los aneurismas no excluidos. Se utilizarn: Fluidos isotnicos o hipertnicos y albmina al 5%. Evitar lquidos hipotnicos. En el caso de hipotensin a pesar de fluidos endovenosos hipotensin severa, frmaco vasoactivo de eleccin la noradrenalina. En el caso de precisar frmacos antihipertensivos: Labetalol i.v.

o Medidas generales: -Cabecera elevada 30 Reposo. Aislamiento del entorno. o Sedoanalgesia/ansiolsis -Sedacin: en pacientes intubados con midazolam/propofol -Analgesia: (evitar analgsicos con actividad antiagregante). -Ansiolsis: benzodiacepinas orales: alprazolam, bromazepam.

o Profilaxis -Gastrointestinal: omeprazol, laxantes (lactulosa). -TVP: AVI al ingreso. Posteriormente se asociarn siempre HBPM, en pacientes con ms 48 horas de evolucin, tras 24h de intervencin, y si no requieren intervencin y/o no existen signos de resangrado.

-Anticomicial: fenitona o valproato. No se recomienda su uso rutinario.

-Vasoespasmo: nimodipino por va digestiva 60mg/4h durante 21 das y mantener normovolemia. En el caso de que no se puede utilizar la va enteral, se administrar por va endovenosa aumentando gradualmente hasta 2 mg/h vigilando la aparicin de hipotensin arterial, ante la cual se debe disminuir, incluso suspender.

-Las estatinas slo se recomiendan en aquellos pacientes que las tomaban previamente.

Ordenes mdicas
-Hospitalizar -Dieta absoluta -Posicin 30 -HP sol 0.9% DE 2000-3000CC -Omeprazol 1amp (40mg) EV OD -Profenid 1 amp EV c/8h -Nimotop amp 10mg/5cc pasar 10cc/h (2mg/h) y el tto oral 60mg c/4h -Epamin ataque 15mg/kg/dosis en bolo no excediendo los 50 mg/min o en infusin diluida en 50 a 100 ml de solucin salina a pasar en 1h. Dosis de mantenimiento 100mg EV c/8h. -Oxigeno por bigote 3lt/min Laboratorios. Arteriografa de grandes vasos Embolizacin oportuna Mantener PAM Control de diuresis Control de signos vitales Control de glasgow

Gracias por su atencin