LEISHMANIASIS

Presentado por: Fernndez Salcedo Creazy Huaroc Hospina Cecilia Inocente Escobar Michel Soto Rodrguez Fanny

Docente: Ciclo:

Dr. Bernardo XII

Huancayo - 2007

OBJETIVOS:

Identificar las manifestaciones clnicas de sta enfermedad. Manejar adecuadamente los casos para prevenir la evolucin de la enfermedad hacia situaciones clnicas de mayor gravedad o hacia el fallecimiento. Limitar la diseminacin de sta patologa. Identificacin temprana y seguimiento de las personas en riesgo con el fin de facilitar el acceso precoz al tratamiento y reducir la morbi mortalidad.

LEISHMANIASIS
HISTORIA

La leishmaniasis en el Per afecta ancestralmente a las poblaciones andina y selvtica de nuestro pas, desde antes de la llegada de los espaoles. Un testimonio son los huacos antropomorfos encontrados en las zonas donde se desarrollaron las culturas Mochica (330 a.C.-500 d.C.) y Chim (1000-1400 d.C.), que representan secuelas destructivas y deformantes de la leishmaniasis, como mutilaciones de los labios y de la nariz . Las primeras descripciones de la presencia de la leishmaniasis en nuestro pas se hacen en 1586, cuando Fray Rodrigo de Loayza haca mencin de la existencia de una enfermedad que afectaba la mucosa nasal de indios y espaoles de los Andes.

Tamayo (1908) parece haber sido el primero en identificar lesiones caractersticas de uta, denominacin de la leishmaniasis cutnea andina en las cermicas del Per preinca .

Gaspar Vianna (1910) sugiere que la terapia con antimoniales es efectiva para el tratamiento de la leishmaniasis en el Brasil .
En el Per, Escomel, en 1911, fue el primero que hall leishmanias en un caso de espundia y, en 1913, la Comisin de la Universidad de Harvard concluye que la uta es una leishmaniasis de variedad cutnea y la espundia, una de tipo mucocutneo.

DEFINICION:

La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa provocada por un parsito denominado leishmania. Leishmaniasis es causada por un protozoario de la familia Trypanosomatidae (gnero Leishmania) que afecta, en nuestro medio, principalmente al perro y al hombre cuyo ciclo de vida parasitaria incluye al jejn o flebtomo , la picadura de hembras de mosquitos chupadoras de sangre pertenecientes a la familia Psychodidae y a un husped apropiado como el hombre.

ETIOLOGIA:

El agente etiolgico de la leishmaniasis es un protozoario dismrfico del gnero Leishmania, que pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. En la actualidad, el gnero Leishmania se divide en dos subgneros, segn su desarrollo en el intestino de los flebtomos vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia, en el intestino posterior, medio y anterior de los flebtomos.

En el Per se han identificado cinco especies de leishmania: 1) Leishmania (V) brasiliensis; 2) Leishmania (V) guyanensis; 3) Leishmania (V) peruviana; 4) Leishmania (V) lainsoni; 5) Leishmania (L) amazonensis. En la amazona se reconocen tres especies: leishmaniasis selvtica o espundia: L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) brasiliensis.

Subgnero Leishmania:

Subgnero Viannia:

Leishmania (Leishmania) chagasi L. (L) enrietti L. (L) mexicana* L. (L) pifanoi* L. (L) hertigi L. (L) amazonensis* L. (L) deanei L. (L) aristidesi L. (L) garhami* L. (L) venezuelensis* L. (L) forattinii

Leishmania (Viannia) brasiliensis* L. (V) peruviana* L. (V) guyanensis* L. (V) panamensis* L. (V) lainsoni* L. (V) shawi* L. (V) naiffi* L. (V.) colombiensis L. (V.) equatorensis

CLASIFICACIN

SEGN SU ORIGEN: De origen antropontico, es decir, el reservorio es el ser humano, el agente transmisor o vector un insecto conocido como flebtomo y el individuo que desarrolla la enfermedad es el hombre. De origen zoontico, es decir, el reservorio de este protozoo (leishmania) es un animal vertebrado no humano, se transmite por la picadura del flebtomo y el enfermo es el ser humano.

SEGN SU MANIFESTACIN CLNICA:

Cutnea

y mucocutnea (afecta a la piel y mucosas.

Visceral (afecta a los rganos

EPIDEMIOLOGA

Segn la Organizacin Mundial de la Salud afecta a unos 12 millones de personas repartidos en 88 pases del mundo. En el Per no hay pruebas de la existencia de leishmaniasis visceral, sino de leishmaniasis cutnea y mucocutnea.

Existen en el Per dos formas principales de la leishmaniasis mucocutnea definidas por caractersticas geogrficas y clnicas: - leishmaniasis andina (uta). - leishmaniasis selvtica (espundia).

La uta se presenta en las laderas occidentales de los valles andinos e interandinos entre los 800 y 3000 metros de altura. La Lutzomia peruensis es el vector comprobado en algunas zonas del departamento de JUNIN y representa el 51% de los flebtomos capturados dentro de las viviendas y el 85% del total capturados con cebo humano.

Principales caractersticas epidemiolgicas de las Enfermedades Transmitidas por Vectores

Paludismo Dengue Leishmaniasis Hombre, perros, roedores, marsupiale s Chagas
Hombre, perros, gatos, roedores, primates

Hombre y Reservorioalgunos primates

Hombre

Ambiente

Deforestacin act.agrcolas, migracin, calentamiento global

Carencia de Deforesservicios tacin, pblicos, actividad migracin, agrcola urbanizacin, turismo

Arbovirus 4 serotipos Rural/ pobreza

Amplia distribuci n y malas condicione s de vivienda Rural/pobr eza, urbanotransfusin

Sociales

Rural, pobreza

Paludismo

Principales caractersticas epidemiolgicas de las Enfermedades Transmitidas por Vectores

Dengue Leishmaniasis
Flebotomos

Chagas

Vector

Anofeles sp

Ae. aegypti Ae. albopictus

Triatomas

Tipo de criaderos

Cuerpos de agua estancada, charcos, riveras

Recipientes artificiales, llantas, tambos piletas

Lugares hmedos y clidos

Casas con pobres materiales de construccin

Agente

Plasmodium vivax y falciparum

Arbovirus 4 serotipos

Leishmania mexicana y brazilensis

Tripanosoma cruzi

Principales caractersticas epidemiolgicas de las Enfermedades Transmitidas por Vectores

Paludismo Dengue Leishmaniasis Chagas

Vivienda

Transmisin domstica

Transmisin domstica

Transmisin peridomstica

Transmisin domstica

Manifestaciones clnicas

Fiebre terciana, anemia, hepatomegalia

Fiebre exantema, artralgias, mialgias, hemorragias

Signo de Romaa, Lesiones mucocutneas, edema ocular, lcera del chagoma, chiclero visceromegalias

Definicin de leishmaniasis cutnea

caso:

Caso sospechoso
Toda persona con una lesin de lcera cutnea nica o mltiple, procedente o residente en una zona

endmica de leishmaniasis.

Caso Probable
Toda persona procedente o residente en una zona endmica de leishmaniasis con cuadro clnico caracterizado por la presencia de una o mltiples lesiones cutneas que se inician en forma de ndulos (pruriginosos o no) con progresin a lesiones ulcerativas o ulcero costrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos inflamatorios; con tiempo de evolucin no menor de 4 semanas y con falta de respuesta al tratamiento convencional.

Caso Confirmado Todo caso probable de leishmaniasis cutnea que a los exmenes (parasitolgico, inmunolgico, histopatolgico o cultivo) demuestra la Leishmania. Caso Compatible Toda persona notificada como caso probable de leishmaniasis cutnea que se pierda al seguimiento por cualquier causa y no se logre obtener una muestra de frotis y/o biopsia, para realizar los exmenes parasitolgicos o no se logre realizar las pruebas serolgicas.

Caso Descartado Se define como caso descartado de leishmaniasis cutnea a los siguientes: a. Toda persona con resultado negativo a uno o ms exmenes parasitolgicos y/o a dos pruebas serolgicas (IFI e intradermoreaccin). b. Cuando las lesiones son producidas por otras causas.

Definicin de mucocutnea

caso:

leishmaniasis

Caso sospechoso Toda persona con una o varias lesiones mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o trquea, procedente o residente- en zonas endmicas de leishmaniasis Caso Probable Toda persona con cuadro clnico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, paladar blando, faringe, laringe o trquea. Los sujetos afectados manifiestan antecedentes proceden o residen en zonas endmicas de leishmaniasis espndica de la Selva Alta o Baja. Caso Confirmado Todo caso probable de leishmaniasis mucocutnea, que sometido a un examen parasitolgico, inmunolgico, histopatolgico o cultivo demuestre resultado positivo para Leishmania.

Caso Descartado

Se define as a los siguientes: a. Toda persona con resultado

negativo a uno o ms exmenes parasitolgicos y a dos pruebas serolgicas (IFI e intradermoreaccin). b. Cuando las lesiones son producidas por otras causas, como: paracoccidiomicosis, sfilis y neoplasias.

Leishmaniasis Cutnea y Mucocutnea por Departamentos, Per 2000.

CLINICA:

En los nios, la infeccin sistmica empieza regularmente de una manera sbita con vmitos, diarrea, fiebre y tos.

En los adultos, se presenta una fiebre que dura de 2 semanas a 2 meses acompaada de sntomas no especficos como fatiga, debilidad y prdida del apetito.
La debilidad aumenta con la progresin de la enfermedad y la piel puede tornarse griscea, oscura, reseca y escamosa.

a) Enfermedad sistmica (leishmaniasis visceral):

Fiebre persistente y de larga duracin (semanas) con ciclos irregulares Sudoracin nocturna Fatiga Debilidad Prdida de apetito (anorexia) Prdida de peso Malestar abdominal vago Vmito (en los nios) Diarrea (en los nios) Tos (en los nios) Piel escamosa Piel griscea, oscura, plida Adelgazamiento del cabello

b) Enfermedad de la piel (leishmaniasis cutnea):

Mcula o ppula eritematosa lcera cutnea, que se forma en el rea de la lesin original lcera que sana muy lentamente, en cuestin de meses Pueden formarse lesiones ms pequeas alrededor de la lcera (lesiones satlites) Obstruccin nasal Goteo nasal (coriza) Hemorragia nasal o epistaxis lceras y erosin tisular (boca, lengua, encas, labios, nariz, y tabique nasal) Dificultad para deglutir (disfagia) con compromiso esofgico Dificultad para respirar por compromiso traqueal

Diagnstico:

Prueba cutnea de Montenegro Biopsia de piel Biopsia del bazo Biopsia de mdula sea Biopsia de ganglios linfticos Cultivo del material de biopsia Prueba de anticuerpos directos inmunofluorescentes Ensayo de aglutinacin directa Otros exmenes complementarios para el diagnstico son: -Hemograma: Muestra disminucin del nmero de las diferentes clulas sanguneas, pancitopenia -Hemoglobina que muestra signos de anemia -Disminucin de la protena srica -Disminucin de la albmina srica -Aumento de las inmunoglobulinas

Intradermorreaccin de Montenegro:

Consiste en la aplicacin de un antgeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo. Se aplica intradrmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura a las 48 a 72 horas. Se considera positiva si es mayor de 10 mm. La prueba aparece positiva 1 a 3 meses despus de haber adquirido la infeccin . Tiene un 96% de positividad en los tres primeros aos de iniciada la enfermedad.

Mtodos directos o parasitolgicos:

La primera es demostrar que el paciente est albergando la leishmania, mediante la visualizacin, en el frotis o en la histopatologa, de amastigotes en tejidos infectados. La segunda opcin es intentar el aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas. Otro mtodo empleado es la inoculacin de animales de laboratorio (hmsters dorados) y ratones isognicos y no isognicos (57,58), a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la Leishmania a travs de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Leishmaniasis cutnea andina: infecciones de piel ocasionadas por bacterias pigenas, lceras por vasculopata, lepra lepromatosa, tuberculosis, sfilis secundaria o terciaria, micosis superficiales sarcoidosis y carcinomas de piel. Leishmaniasis mucocutnea: infecciones de mucosas ocasionadas por paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, tuberculosis nasal, sfilis terciaria, granuloma letal de la lnea media y neoplasias . Leishmaniasis visceral: infecciones infantiles como malaria crnica, linfomas, esprue tropical y leucemias. En Per no ha sido reportada esta forma clnica, pero existen en pases limtrofes como Brasil, Bolivia y Colombia .

TRATAMIENTO :
En el Per se manejan dos lneas bsicas de tratamiento: Primera lnea con antimoniales pentavalentes. Segunda lnea con anfotericina B. LEISHMANIASIS CUTNEA ANDINA O UTA : - Los antimoniales pentavalentes, de 20 mg/kg/da, va IV o IM, por 10 das - Rifampicina, 600 mg/da, va oral, por 3 a 4 semanas - Dapsona, 3 mg/kg de peso/da, va oral, por 3 a 4 semanas - Ketoconazol, 600 mg/da, va oral, por 4 semanas

LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA O ESPUNDIA :

Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de sodio), dosis de 20 a 50 mg/kg /da, IV o IM, por 30 das Anfotericina B, dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg /da IV diluido en 500 mL de dextrosa al 5%, hasta un mximo de 50 mg/da y alcanzar la dosis acumulada de 2,5 a 3 g.

LEISHMANIASIS VISCERAL :
Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de sodio), dosis de 20 mg /kg /da, IM o IV, por 30 das.

Estrategias de control de las enfermedades transmitidas por vectores en las Amricas

Actividad y efecto* Control del vector: Larvas y adultos
*Eliminar al vector y sus criaderos

Leishmaniasis

Chagas

Control poco efectivo por el tipo de criaderos. Insecticidas de eecto residual en casas

Insecticidas de efecto residual Piretroides

Tratamiento
*Disminuir la transmisin

Bases de antimonio Pentostam, glucantine Medicamentos controlados

Nifurtimox Benznidazol

Vacunas

No
*Prevenir la transmisin

No

Diagnstico
*Disminuir la transmisin

P. montenegro cultivo, biopsia

Cultivo y serologa

Estrategias de control de las enfermedades transmitidas por vectores en las Amricas

Actividad y efecto*
Medidas preventivas Nivel individual
*Reducir tasa de contacto

Leishmaniasis

Chagas

Repelentes

Higiene domstica

Participacin comunitaria y educacin para la salud Saneamiento bsico

+++++

Eliminar criaderos
*Reducir tasa de contacto y eliminacin de criaderos

Mejor cond. de vivienda

CONCLUSIONES:
1.- Existen reas endmicas de Leishmaniasis en el Per que requieren la atencin de los programas de salud y elaboracin de medidas preventivas eficaces. 2.Las reas expuestas son los lugares preferentemente afectados por las leishmaniasis de localizacin cutnea, las medidas preventivas entre otras cosas deben dirigirse a proteger primariamente esas zonas.

3.- Pacientes con antecedente de leishmaniasis cutnea tienen mayor riesgo de desarrollar la forma mucocutnea por lo que requieren seguimiento prolongado posterior al tratamiento. 4.- La leishmaniasis es una enfermedad que significa altos costos, ya que conlleva a estancias hospitalarias prolongadas e incapacidades temporales, sin mencionar los costos teraputicos.

CASO CLINICO

Paciente mujer de 7 aos de edad, natural de Lima y procedente de Tarapoto. Acude a consulta con su madre, quien refiri un tiempo de enfermedad de 2 meses, de inicio insidioso y curso progresivo, con la presentacin en codo izquierdo de mltiples lesiones de crecimiento lento, caracterizadas por ppulas y placas eritematosas, de superficie escamosa y costrosa, de aspecto verrucoso, con lesiones satlites papulocostrosas.

As mismo, presenta en pared abdominal una placa ulcerocostrosa de superficie rugosa, tambin con lesiones papulares satlites. Resto del examen sin particularidades.

La paciente fue tratada inicialmente en su lugar de origen con corticoides y antibiticos, sin obtener mejora. Carece de antecedentes personales, patolgicos y familiares de importancia. Los exmenes de hematologa y bioqumica estuvieron dentro de los lmites normales. El cultivo para hongos y de BK en herida fueron negativos y el frotis con coloracin de Giemsa, positivo. En la histopatologa se observ un infiltrado granulomatoso, en el que se aprecian amastigotes de Leishmania en el interior de los macrfagos.

El presente caso trata de un leishmaniasis del tipo selvtica, por el antecedente de procedencia de la paciente. La variante clnica de placa verrucosa con ppulas y algunas ulceraciones presentes en este caso demuestra presencia de lesiones mixtas de leishmaniasis, mostrndose as la diversidad de formas clnicas cutneas que puede presentarse con cepas selvticas que lleva a plantear diagnsticos diferenciales diversos.

BIBLIOGRAFIA

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