ENFERMEDAD DE CHAGAS

DR. LORENZO CASTRO GERMANA

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL PERU

HISTORIA: DATO MS ANTIGUO

Momia llevada a Europa durante la etapa colonial, procedente del Cusco.

Corte histolgico del corazn de la momia observado por microscopa electrnica, se observa nido de amastigotes.

HISTORIA DESCUBRIMIENTO CHAGAS (1909

DE

POSTCARLOS

1917. E.ESC ME! in"orma de la presencia de la C#$%$M&C#& 'Triatoma infestans) en los valles del Sur del (er), posiblemente introducidos de Chile. 1919. E. ESC ME! describe primer caso de Chagas procedente de la selva del Sur del (er) 'M&*%E *E *$ S+ 19,,-.//1. Se describen casos del Sur 0 recientemente del 1orte del (er).

MORFOLOGA

&mastigote Epimastigote 2r0pomastigote

&M&S2$3 2E

C4lula redonda, ., , con nucleo 0 5uinetoplasto. 6orma intracelular, reproduccin por divisin binaria, se encuentra slo en los te7idos del reservorio

E($M&S2$3 2E

C4lula alargada, ./-,/, el 5uinetoplasto cerca del nucleo, "lagelo 5ue parte del 5uinetoplasto 0 sigue por el borde de la membrana ondulante, emergiendo por la e8tremidad anterior como "lagelo libre. Es e8tracelular, se reproduce por divisin binaria 0 se le encuentra en el intestino del vector 0 es la "orma com)n en los cultivos.

2%9( M&S2$3 2E

C4lula alargada, ./, nucleo en la parte central con 5uinetoplasto en la e8tremidad posterior, el "lagelo bordea la membrana ondulante 0 emerge como un corto "lagelo en la e8tremidad anterior. 6orma e8tracelular, no se reproduce 0 se le encuentra en el intestino del vector 0 en la sangre de los animales reservorios.

VECTORES

19 especies de los tres principales g4neros de 2%$&2 M$1 S : Triatoma, Panstrongylus y Rhodnius se han hallado en el pas. &lgunas especies son intradomiciliarias, e8tradomiciliarias o silvestres. !as especies m;s importantes intradomiciliarias. son las

E($*EM$ ! 3<&

*istritos $n"estados 97 =.,> (rovincias $n"estadas .? 1...> Super"icie $n"estada 1@7,/.A Bm. 1?./> (oblacin en &rea End4mica ,7?,91A #ab. ../> (oblacin en %iesgo de 2ransmisin 1 97/,/// #ab.

E($*EM$ ! 3<&- SC% (E%C

Dector: Triatoma infestans %eservorio Coba0o 'principal+ Cavia porcella Dalle hasta los ?/// m.s.n.m.

$ntensidad <ndice de $n"estacin domiciliaria: =/./> Seroprevalencia &rea End4mica: ..? 7.?> *onantes ;rea no end4mica: ..9- ?./> *onantes ;rea end4mica: 1../>.

CICLO DE VIDA

Mecanismos de transmisin . *e0ecciones de los triatominos . (lacenta . 2rans"usiones sanguneas . 2rasplante de rganos . Manipulacin de sangre 0 de animales . (or leche materna

!os triatomas se in"ectan al ingerir sangre de mam"eros 5ue contienen tripomastigotos. En el intestino medio los par;sitos se multiplican por "isin binaria como epimastigoto. & los 1= a ?/ das se desarrollan los tripamastigotos en el intestino posterior del insecto.

El insecto in"ectado pica al mam"ero, emite de0ecciones con tripamastigotos metacclicos 5ue atraviesan la piel por el sitio de la picadura o por las mucosas.

CC&*%

C!$1$C

&d5uirido 1. (erodo agudo - Chagoma de inoculacin - Compromiso visceral .. (erodo latente o indeterminado

?. (erodo crnico - Cardiopata chag;sica crnica - Megas digestivo 0 de otros sistemas Cong4nita

(erodo agudo !a ma0ora de pacientes, no mani"iesta cuadro clnico, 0 solo => presenta mani"estaciones clnicas. Es m;s "recuente en niEos.

$ncubacin: ,-1, das.

ChagomaF '.=>+, Signo de %omaEa: edema bipalpebral unilateral './>+ Sangre: trans"usin o por placenta 2ransplante de rganos: rganos in"ectados
Comp om!"o #!"$% &' F %$(%)*% %) )!+o" m%)o %" ,% ,o" &+o". C(&, o -%. !' ( /%p&*o%"p'%)om%0&'!&1 $& ,!om%0&'!&1 m%)!)0o%)$%-&'!*!"1 %,%m& p% !-2 !$o.

(erodo latente o indeterminado !enta multiplicacin intracelular de par;sitos 0 oligoparasitemias, sin signos clnicos. !a curacin espont;nea, con eliminacin del par;sito es rara. (uede durar inde"inidamente o pasar a la cronicidad.

(erodo crnico &parece despu4s de 1/ o m;s aEos de primoin"eccin. Se produce daEo irreversible de par4n5uima de rganos, especialmente corazn 0 rganos huecos.

&. Cardiomiopata

$nsu"iciencia cardiaca congestiva 'm;s del 7/>+ aEadidos a algunos de"ectos en la conduccin 0 tromboembolia. Muerte s)bita debida por arritmia 0Go insu"iciencia de la musculatura cardiaca.

B. Megas

ME3&ESH6&3 est; presente en I=> reactores positivos. #istoria de di"icultad progresiva en la deglucin , especialmente para comidas slidas.

ME3&C ! 1 &"ecta el colon distal 0 sigmoides. EstreEimiento es el sntoma principal.

Cong4nita . El cuadro se caracteriza prematurez, hepatoesplenomegalia, 0 compromiso del S1C 'meningoence"alitis+. . 2ambi4n e8iste compromiso cardiaco 'insu"iciencia cardiaca congestiva+. . 2ambi4n se observa anemia leve, con ictericia.

En"ermedad de Chagas trans"usional . $nmunocompetentes - &sntomaticos - Sntomatologa '"iebre por meses, adenopatas, hepatomegalia+. . $nmunocomprometidos - &gudo - 6iebre alta, compromiso del estado general.

*$&31 S2$C
PRUEBA
FORMAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
AGUDA
E5AMEN EN FRESCO FROTIS 8 GOTA GRUESA CONCENTRACION TECNICA DE STROUT HEMOCULTIVO 5ENODIAGN3STICO PCR ( 6 7 PRUEBAS SEROL3GICAS (HAI1 ELISA1 IFI7 (67 ( 66 7 ( 666 7 ( 666 7 ( 6666 7 ( - 7 AL INICIO (667 DESP9ES DE ./ *<&S ( 66667 I0G (67 MADRE I0M (67NEONATO

PORTADOR-CR3NICA
(-7 (-7 (6-7 (67 ( 66 7

CONG4NITA
(6667 (6667 (6667 (6667 (66667

2%&2&M$E12
NIFURTIMO5 (L&mp!*7

E"icaz. *i"erentes resultados de acuerdo a la cepa de Tcruzi. Juenos resultados en &rgentina, Chile, pero no en Jrasill. 6alta de e"icacia en la "orma crnica. *osis: A mgG BgG da por @/- 9/ das. E"ectos colalaterales: mareos,convulsiones, sicosis.

BENZNIDAZOLE (Ro$/&0&)7 *osis: =- @ mgGBg G da por ?/- @/ da0s. 2o8icidad: mutag4nicoK, carcinog4nicoK, citot8icoK. E"ectos colaterales: dermatitis 'L+.

2 M (!&SM S$S

*%. ! %E1N

C&S2%

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*E6$1$C$H1

$n"eccin parasitaria del hombre 0 diversas especies de aves 0 mam"eros, producida por un protozoo coccidio, Toxoplasma gondii. En inmunocompetente, la in"eccin es asntomatica, siendo las "ormas clnicas variables. En inmunocomprometidos ocasiona graves daEos 0 mortales.

M %6 ! 3<&

Es un protozoario, del orden Coccidia, sub"amilia 2o8opiasmatinae, "amilia Sarcoc0stidae, ph0ium &picomple8a. (osee un hu4sped intermediario ' "ase ase8ual+, una "ase de multiplicacin r;pida 'ta5uizoito+, por "uera de los te7idos, 0 otra de multiplicacin lenta 'bradizoito+, 5ue se en5uista en los te7idos del vertebrado.

El ta5uizoito, es descrito como una estructura semiluna. Mide entre ? 0 @ mm de longitud 0 . mm de ancho, con un polo anterior conoide, una cara conve8a 0 la otra cncava. (uede ser observada en l5uidos corporales del hospedero tales como sangre.

El 5uiste, es una estructura 5ue se "orma en cual5uier te7ido del hu4sped intermediario. (rovienen de una conversin de ta5uizoitos en "ormas lentamente replicativas 5ue se recubren de una pared densa, aun5ue "ina 0 bien delimitada, propia del par;sito, como respuesta al sistema de de"ensa 5ue se ha activado. (ueden contener hasta ?/// bradizoitos, medir hasta .=/ mm, 0 romperse en cual5uier caso de inmunodepresin severa para reactivar la en"ermedad.

El 2 gondii posee una "ase se8ual en su ciclo, 5ue se lleva a cabo en el hu4sped de"initivo 'gato 0 otros "4lidos+, a partir de la cual se da origen al oo5uiste, e8cretado con las heces. Miden apro8imadamente 1/-1. mm, salen en "orma inmadura 0 se hacen in"ectantes '"ase de esporogonia+, en .-= das. Cada oo5uiste, 0a esporulado, se observa como una estructura transl)cida, recubierto por una "ina pared, 5ue contiene dos esporo5uistes en su interior, cada uno de los cuales a su vez posee cuatro esporozoitos.

E($*EM$ ! 3<&

!a en"ermedad est; distribuida en todo el mundo, con variaciones, 5ue dependen de las condiciones ambientales, h;bitos culturales 0 especies animales con las 5ue se convive. En zonas "ras 0 secas, la prevalencia es m;s ba7a, 5ue en zonas h)medas 0 c;lidas. En estas )ltimas condiciones clim;ticas los oo5uistes resisten los "actores ambientales por meses 0 a)n por aEos.

Cn "actor 5ue limita las poblaciones de los gatos, importantes transmisores de la en"ermedad, sera la altitud, pues en clima "ro, son menos numerosos. 6actores culturales relacionados con la alimentacin, como el consumo de carnes de cerdo 0 ganado vacuno cocidas inadecuadamente, aumentan la probabilidad de in"eccin humana.

En Centro 0 Sudam4rica 2ropical se ha observado 5ue la aparicin de anticuerpos inicia a los pocos aEos de edad, 0 va aumentando constantemente durante los 1/ a .= aEos, para llegar "inalmente al establecimiento de una meseta 5ue se mantiene a trav4s del tiempo, Esto se relaciona con la in"eccin por oo5uistes en niEos 0 adultos 7venes, 0a 5ue los gatos de estas ;reas son silvestres 0 de"ecan al aire libre.

!a in"eccin postnatal puede ocurrir mediante dos "ormas principales: ingiriendo alimentos contaminados con oo5uistes del par;sito presentes en heces del gato, o mediante la ingesta de 5uistes tisulares presentes en las carnes mal cocidas de animales contaminados.

Estudios en diversos han mostrado 5ue alrededor del @,> de gatos son seropositivos, pero slo un 1> e8cretan 5uistes, considerando 5ue el gato generalmente solo e8creta millones de oo5uistes una vez en su vida 0 generalmente lo hace cuando es 7oven. El gato dom4stico 0 algunos "4lidos salva7es, son los )nicos hu4spedes de"initivos. &ves, mam"eros, herbvoros 0 el hombre, son hu4spedes intermediarios.

!a prevalencia nacional probablemente sea ?=>, siendo mas "recuente en la Selva 0 la Costa 5ue la Sierra.

C$C!

*E D$*&

El ciclo de vida de 2 gondi, "ue descrito por 6renOel 0 Cois en 197/, describieron a los "elinos, 0 en particular al gato dom4stico, como hu4spedes de"initivos del par;sito, debido a la presencia de los oo5uistes en sus heces. El gato, puede hacer las veces de hu4sped intermediario. El ciclo consta de etapas tisulares 'es5uizogonia+ 0 una etapa en el epitelio intestinal 'etapa enteroepitelial, o gametogonia+, 5ue slo ocurren en el gato.

!os gatos ad5uieren el 2 gondii, por la ingesta de cual5uiera de sus tres estadios 0a descritos, 0 a partir de ellos, se lleva a cabo la "ase enteroepitelial 'es5uizogonia 0 gametogonia+, para e8cretar por las heces los oo5uistes, "orma 5ue permite comprobar la in"eccin del gato. Este perodo prepatente vara un poco de acuerdo con la "orma in"ectante 5ue ha0a ingerido el "elino.

1. #u4sped de"initivo .. o5uiste no esporulado en heces de gato ?. Puiste ingerido por el gato ,. Puiste en huesped intermedio. =. Puiste ingerido porel hombre. @. 2a5uizoito transmitido a trav4s de la placenta. 7. 6eto in"ectadoQ A. &limento 0 agua contarninada 9. #u4sped intermediario 1/. o5uiste esporulado 1 1. o5uiste en agua 0 tierra 1.. lngesta por hu4sped intermediario.

CC&*%

C!$1$C

$nmunocompetentes . En"ermedad leve con "iebre seme7ante a la mononucleosis . !in"oadenopata en cabeza 0 cuello . Ce"alea . dino"agia . Mialgia

En in"ecciones cong4nitas . Ence"alitis . #epato o esplenomegalia . Erupcin, "iebre, ictericia, anemia . Coriorretinitis . 2rastornos psicomotores 0 de aprendiza7e

$nmunodeprimido . !esiones cerebrales asociadas con "iebre, dolor de cabeza, con"usin, convulsiones. . Coriorretinitis con visin borrosa.

*$&31 S2$C

M4todo directo . #istopatologa . $noculacin e8perimental en ratones. . Cultivo de te7idos

M4todos indirectos 'serologa+ . *eteccin de la $n"eccin . $n"ormacin cuantitativa sobre nivel de $g3, en la "ase incial, 0 en "orma tarda, los cuales participan toda la vida. . &paricin de $gM, $g& e $gE espec"icos.

$1MC1$*&* #CM %&! 6%E12E & !& $16ECC$ 1

$gM: (uede ser detectada dentro de las dos primeras semanas de haberse producido la in"eccin. Su vida media oscila entre cinco das 0 cuatro semanas. En un => de los pacientes puede persistir positiva hasta por tres aEos, por lo cual el diagnstico de in"eccin activa en la paciente embarazada en oportunidades es di"cil.

2tulos de $gM elevados, indica en la gran ma0ora de las veces, aun5ue no siempre, una to8oplasmosis en "ase aguda.

$g3: &parece una o dos semanas despu4s de la primoin"eccinQ alcanza su pico m;8imo entre la se8ta 0 octava semana. Sus niveles decrecen gradualmente a ttulos relativamente ba7os, persistiendo toda la vida, lo cual indica 5ue si se detecta ttulos de $g3 estables, e8iste una to8oplasmosis latente, antigua o 5ue 0a hubo una in"eccin superada.

!a $g3 en niEos menores de un aEo, no se distingue de anticuerpos maternos, los cuales pueden persistir en el niEo por varios meses.

$g&: Su aparicin se presenta en "ases tempranas de la in"eccin 'alrededor de las dos primeras semanas de haberse in"ectado+. Su vida media es parecida a la $gM, pudiendo desaparecer entre el tercer 0 noveno mes.

$gE: El tiempo de aparicin de la $gE es igual al de la $g& pero su vida media es m;s corta. Es positiva hasta las cuatro semanas posteriores a la in"eccin, por lo 5ue puede ser )til en el diagnstico de in"eccin aguda.

Si se detecta $gM e $g& simult;neamente lo m;s probable es 5ue la persona se encuentra en una "ase aguda de la in"eccin 'apro8imadamente siete das postin"eccin+, lo 5ue permitira hacer una me7or evaluacin del riesgo en la mu7er embarazada.

!a respuesta inmune espec"ica del reci4n nacido es caracterizada por la presencia espec"ica de $gM e $g&, 0a 5ue no atraviesan la placenta como lo hace la $g3. En ausencia de estimulacin antigenica, el nivel de $g& en el primer aEo en los niEos es solo el ./> del observado en adultos. Si se encuentran en ma0or porcenta7e, podra considerarse como indicio de to8oplasmosis cong4nita.

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1o ha0 tratamiento indicado en personas asintom;ticas, e8cepto en niEos, para prevenir in"lamacin de la retina. El tratamiento en mu7eres embarazadas es controvertido debido a la to8icidad de los medicamentos. !os medicamentos para tratar la in"eccin son pirimetamina, sul"onamidas, ;cido "olnico, clindamicina 0 trimetoprima con sul"ameto8azol. El tratamiento en pacientes con D$# se contin)a en tanto el sistema inmunolgico est4 d4bil para prevenir su reactivacin.