Ruiz Briseo Mariana del Roco Vega Riquer Jos Manuel

Epidemiologa Clnica Colima, Col. Marzo del 2014

El enfoque de riesgo es un mtodo cuya finalidad es la accin sobre la poblacin en general o en forma especfica en los grupos de alto riesgo, tendente a controlar los factores de riesgo, conocidos y vulnerables en un intento de disminuir la morbimortalidad, modificando positivamente el estado de salud de las poblaciones.

Planificar y ejecutar acciones para prevenir, curar, rehabilitar y reducir la mortalidad. Formular hiptesis de causalidad, de prevencin y curacin.

Evaluar medidas de salud pblica para la toma de decisiones administrativas.

Probabilidad de ocurrencia de un evento en salud (enfermedad, complicacin, muerte). Expresa la proximidad de un dao que puede o no suceder.

Cualquier evento asociado a la probabilidad de que un individuo desarrolle una enfermedad.

Que por su presencia o ausencia, o por la variabilidad de su presencia, est relacionado con la enfermedad o evento investigado, o puede ser causa contribuyente a su aparicin en determinadas personas, en un determinado lugar y en un tiempo dado

El clculo de riesgo consiste en la medicin de la probabilidad de ocurrencia de un evento en forma global o especifica.

Se estima el riesgo en base a tasas de incidencia y de mortalidad.

Riesgo global :

Riesgo igual para todos en una poblacin definida y una situacin dada, que todos los sujetos estn sometidos al mismo riesgo. Ligado a una morbilidad particular, prevalencia de una enfermedad, su gravedad y las complicaciones.

Riesgo especfico:

No es igual para todos los individuos. Se debe medir en categoras de individuos segn estratos en las variables de persona, tiempo y lugar. Seleccionar categoras para los sujetos de ms alto riesgo para posteriormente buscar factores de exposicin ligados a estos y otros factores responsables del bajo riesgo para otros grupos

FACTOR X A B C D TOTAL

ENFERMOS a c e g l

NO ENFERMOS b d f h m

TOTAL a+b c+d e+f g+h l+m

Riesgo global : l+m Riesgo especfico : ej. IA = riesgo para poblacin A = a/(a+b) IB = c/(c+d) IC = e/(e+f)

Para enfermedades transmisibles se podr calcular en dos tiempos: para individuos contaminados y luego para infividuos enfermos donde : N1- NP1, sujetos contaminados N2= N1p1 , sujetos enfermos N2 = Np1p2

P1 = probabilidad de contaminacin P2= probabilidad de enfermedad en contaminados N = susceptibles N1= individuos contaminados N2= individuos enfermos .

1)

El conocimiento del riesgo implica la exploracin de los factores que lo condicionan. UN SOLO FACTOR DE RIESGO : Se representa por la situacin mas sencilla en presencia o ausencia del factor de riesgo.
Fr Fr + Fr Total E+ a c a+c Eb d b+d a+b c+d n

Ie = a/(a+b), riesgo en presencia de Fr Io = c/(c+d), riesgo en ausencia de Fr. It = (a+c)/n, riesgo total

2) DOS FACTORES DE RIESGO: se debe calcular el riesgo para cada una de las posibles combinaciones de los factores de riesgo. Fr E+ ETotal A) F1 y F2 ausentes B) F1 presente y F2 ausente A a b a+b C) F1 ausente y F2 presente B c d c+d D) F1 y F2 presentes Calculando: el riesgo para: C e f e+f A) a/(a+b) D g h g+h B) c/(c+d) total l m n C) e/(e+f) D) g/(g+h) Riesgo total = l/n (suponiendo un riesgo igual para todos los sujetos de estudio)

1) RIESGOS COMPETITIVOS: Es el resultado del desarrollo simultneo de 2 o ms enfermedades atribuibles a factores de riesgo comunes en un periodo de tiempo similar.

FACTOR DE RIESGO

ES CONSECUENCIA

UNA O MAS ENFERMEDADES

2) POTENCIALIZACIN DE RIESGOS : Es la relacin de una enfermedad con varios factores de riesgo que en forma independiente o en conjunto pueden producir o aumentar el riesgo de dicha enfermedad. F1 Y F2 para la misma enfermedad no es igual a F1 + F2 Si no a una multiplicacin que resulta en una frecuencia mucho mayor que la suma de ambas.

Constituye un elemento esencial y fundamental en la formulacin de polticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuicin ni a la casualidad.

Riesgo Absoluto

Cuantificacin del riesgo

Riesgo Relativo

Mide la incidencia del dao en la poblacin total

Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tienen el factor de riesgo y los que no.

Riesgo del grupo expuesto

El factor de riesgo sea una causa

Riesgo del grupo no expuesto

Tambin llamado Razn de incidencia acumulada.

Compara el riesgo enfermar del grupo expuestos (Ie) con el riesgo enfermar del grupo de expuestos (I0). de de de no

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/es p_imagepages/9939.htm

Es la medida que mejor refleja la asociacin de la probabilidad de padecer una enfermedad en funcin de la exposicin.

E+
Estudio de una poblacin o de un grupo representativo de ella

Eb d b+d

Total

Fr + FrTotal

a c a+c

a+b c+d n

Donde:

a/(a+b) = Ie Riesgo de enfermar en los expuestos c/(c+d) = I0 Riesgo de enfermar en los no expuestos (a+c)/n = It Riesgo de enfermedad en la poblacin (a+b)/n = Pe Proporcin de la poblacin expuesta (c+d)/n = P0 Proporcin de la poblacin no expuesta

 =
De la cual podemos deducir:

=
Mientras mas alto sea el riesgo relativo, mayor sera la fuerza de la asociacin de enfermar en el grupo expuesto sobre el riesgo de enfermar en el grupo no expuesto

Rr = 1 Los riesgos son iguales en cada grupo El factor de riesgo no tiene influencia en el desarrollo de la enfermedad

Rr > 1 El factor de riesgo puede estar implicado como responsable de la enfermedad, en las circusntancias del estudio Un paso hacia el establecimiento de causalidad

Rr < 1 El factor investigado podria ser protector Ejemplo: vacuna, aplicacin de una medida sanitaria o una droga

 =
Por ejemplo, si el Rr=4, la interpretacin del riesgo relativo seria que el grupo expuesto tiene 4 veces el riesgo de contraer la enfermedad o el efecto que el grupo no expuesto Previo control de variables y de factores de confusin El factor de riesgo generalmente antecede al efecto Lgica en la interpretacin De acuerdo al nivel de conocimiento actual Consistencia en la direccin de asociacin

BASES PARA EMPEZAR A SUGERIR CAUSALIDAD

El riesgo relativo ligado a un factor de riesgo no siempre indica causalidad. Una prueba mejor seria que disminuyendo o eliminando el factor de riesgo se disminuye o elimina la enfermedad; esto no es probable ya que la frecuencia restante de la enfermedad puede deberse a otras causas o factores de riesgo.

http://ipcam.com.ve/enfermedad-cardiometabolica/enfermedades-asociadas-2/factoresriesgo-enfermedad.html

El riesgo relativo alto no necesariamente indica que el factor investigado sea el que produce la enfermedad. Puede ser sencillamente una asociacin espuria y que el verdadero responsable sea otro factor desconocido o no investigado en el estudio.
http://elepicentro.cl/wpcontent/uploads/2013/06/fluor-agua.jpg

Factor causal Fr positivamente relacionado con un efecto E.

Efecto D asociado positiva negativamente con Fr. o

Fr

Variacin en D esta acompaada de una variacin en E, asociacin nicamente estadstica sin relacin causal directa o indirecta.

No entra en la cadena de causalidad, lo que la diferencia de la asociacin causal indirecta.

Asociacin estadstica que se produce entre una variable D y un efecto E, a travs de un factor de riesgo Fr; y este ultimo si esta relacionado causalmente con el efecto. Muchas veces se debe a errores metodolgicos o de anlisis

A partir del Rr se puede establecer el porcentaje de aumento o de reduccin en el riesgo observado como consecuencia de la exposicin, tomando como base el riesgo de los no expuestos.

0 100% 0

= 1 100%

Indica en cuanto aumenta o se reduce el riesgo de presentar el evento indeseable como consecuencia de la exposicin, al compararlo con el riesgo de aquellos no expuestos.

Resultados de un estudio de seguimiento donde 853 mujeres estuvieron pasivamente expuestas al humo del tabaco durante la gestacion y 1620 no lo estuvieron, y su asociacion con el bajo peso del beb al nacer.

= .

Rr=2.71, significa que las mujeres expuestas al factor x (exposicion pasiva al tabaco) tienen 2.71 veces mas probabilidades de tener nios de bajo peso al nacer que las no expuestas.

En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el mtodo de estimacin del Rr es diferente, y se estima calculando el Odds ratio (Razn de momios).

Mide la diferencia entre el riesgo o probabilidad de enfermar en el grupo expuesto y el riesgo en el grupo no expuesto.

RIESGO RELATIVO
Razn o ndice

RIESGO ATRIBUIBLE
Proporcin: diferencia entre dos proporciones

Da informacin sobre el riesgo adicional de enfermar en los expuestos respecto a los no expuestos.

Contribucin del factor de riesgo a la enfermedad en el grupo de expuestos, ya que de lo contrario los riesgos en ambos grupos hubieran sido iguales.

El Ra en el grupo expuesto se expresar en funcin del riesgo en la poblacin It, del exceso de RR (Rr 1), y de la proporcin de la poblacin expuesta al riesgo (Pe)

Indica el riesgo de la enfermedad que se puede remover en el grupo de expuestos al eliminar el factor de riesgo.

Tambin nos muestra el impacto que provoca el factor de riesgo en el grupo sometido a su exposicin. Al no tener dicho factor, el grupo expuesto hubiera tenido el mismo riesgo del grupo no expuesto.

Expresa lo mximo que podemos reducir el riesgo de la enfermedad si eliminamos completamente la exposicin.

A
Nivel de Riesgo Nivel de Riesgo

A Riesgo de fondo

Grupo expuesto

Grupo no expuesto

Grupo expuesto

Grupo no expuesto

Grupo expuesto

Grupo no expuesto

Un riesgo relativo alto no necesariamente implica un riesgo atribuible alto. Cada medida expresa fenmenos distintos.

Para un mismo riesgo relativo, el riesgo atribuible puede ser alto o bajo, dependiendo de la frecuencia del riesgo de la enfermedad en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos.
Estos riesgos no siempre tienen una estrecha correlacin.

RIESGO RELATIVO Medida de fuerza asociacion tendente establecer causalidad de a

RIESGO ATRIBUIBLE Medida administrativa que indicaria el beneficio ganado en riesgo al remover un factor de riesgo

Ejemplo 1: Hay un riesgo relativo alto (10) pero el riesgo atribuible es de 18 por 1000.

Ejemplo 2: Hay un riesgo relativo de 3, pero el riesgo atribuible es de 200 por 1000, bastante alto.

Para calcular el porcentaje de Ra, en funcin de Rr usamos la siguiente formula:

Representa el porcentaje de riesgo que se debe al factor de riesgo del grupo expuesto; se expresa en forma porcentual con base al riesgo en el grupo expuesto Ie.

Indica que dentro del grupo expuesto el 90% del riesgo se debe al factor investigado; el 10% restante se debe a otros factores de riesgo distintos.

Si se desea calcular el Ra de toda la poblacin, el calculo es similar al del grupo expuesto, pero se realiza con la incidencia en la poblacin total.
Desde el punto de vista de la salud publica, este es a menudo el aspecto critico y la cuestin que plantean los responsables de la poltica y de la financiacin de los programas de prevencin.

Incidencia en grupo no expuesto (riesgo de fondo)

Incidencia en la poblacin total

Riesgo total en la poblacin

Diferencia de riesgo, que puede ser de incidencia o de mortalidad entre la poblacin de referencia y el riesgo correspondiente del grupo no expuesto. Indica el riesgo de la enfermedad y el numero de casos en la poblacin que se podra evitar al eliminar el factor de riesgo.

Exceso del riesgo relativo

Proporcin de la poblacin expuesta al riesgo

Medida de Ra de la poblacin expresada en porcentaje con respecto al riesgo de la enfermedad en la poblacin que se debe a la presencia del factor de riesgo.

Se expresa en funcin del exceso de riesgo relativo (Rr-1) y de la proporcin de la poblacin expuesta al riesgo (Pe) Por ejemplo, un Rap%=40% indica que el 40% del riesgo de la enfermedad de la poblacin se debe a la exposicin al factor de riesgo estudiado.

Colimn Kahal M. Fundamentos de Epidemiologa. Ediciones Daz de Santos S.A. Madrid 1990. pp. 169-173 Gmez Rinesi J. Epidemiologa Clnica : Riesgo. Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina N 113 . 2001 . pp 5-14 Ruiz Morales A., Morillo Zrate L.E. Medidas de frecuencia, de asociacin y de impacto. En: Epidemiologia clnica: investigacin clnica aplicada. Ed. Medica Panamericana. Colombia 2004. pp. 181-194. Gordis L. Mas sobre el riesgo: estimacin de las posibilidades de prevencin. En: Epidemiolgica. 3Edicion. 2005. Elsevier. Capitulo 12. pp. 191-198 Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/ salud/ censenanza/planunico/spii/antologia/24.pdf Consultado: 06/03/2014 Pita Fernndez S, Vila Alonso MT, Carpente Montero J. Determinacin de factores de riesgo. Disponible en: https://www.fisterra.com/mbe/investiga/ 3f_de_riesgo/3f_de_riesgo2.pdf Consultado: 06/03/2014 Hernndez vila, M. Principales medidas. En: Epidemiologia: diseo y anlisis de estudios. Ed. Medica Panamericana. Mxico 2007. pp. 33-60 Armijo Rojas, R. Material de apoyo: asociacin causal. En: Epidemiologia bsica en atencin primaria de la salud. Ediciones Daz de Santos. Madrid 1994. pp. 137-162 Fuentelsaz Gallego, C. Icart Isern, M.T., Pulpn Segura, A.M. Diseos de Investigacin. En: Elaboracin y presentacin de un proyecto de investigacin y una tesina. Edicions Universitat Barcelona. Barcelona 2006. pp. 38-53.