EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Atitudinea

indic dac bolnavul este sau nu deplasabil, ajut n orientarea diagnosticului, se face prin metoda observaiei,

Ex de atitudini particulare: - n sindroamele piramidale (hemiplegie) atitudinea este diferit dac s-a instalat brusc (flasc) sau lent (spastica), idem n paraplegie; - n leziunile nervilor periferici: atitudine n gt de lebad (paralizia de radial), grifa cubitala , grifa medio-cubital, umr n epolet (paralizia de circumflex), - n sdr. extrapiramidale: atitudini caracteristice - micri involuntare (coreice, atetozice), modificri ale tonusului muscular atitudine rigid, corpul uor anteflectat, facies inexpresiv, privire fix, clipit rar, tremurtur parkinsonian; - n com: contiena pierdut, imobilizat n pat, semne de focalizare cu fenomene piramidale de partea opus leziunii etc.

2. Echilibrul
n meninerea echilibrului intervin: sistemul motor (piramidal i extrapiramidal), sistemul vestibular, sensibilitatea profund contient i incontient, analizatorul vizual.

Aferena vizual

Aferena vestibular

Aferena somatosenzorialproprioceptiv

Percepia central a informaiei senzitivo-senzoriale

2. Echilibrul
Exemple: sdr. vestibular: staiunea vertical este cu tendina de cdere de partea lezat, iar n leziuni accentuate staiunea nu este posibil, bolnavul cerebelos st cu baza de susinere lrgit, parkinsonianul are inconstant latero, antero i retropulsii.

Proba Romberg

3. Mersul: dup particularitile sale vom aprecia ce

structuri sunt lezate

hemiplegicul adult n faza spastic are un mers cosit, paraplegicul n faza spastic are un mers ncet, greoi, eapn, nu flecteaz genunchii din cauza hipertoniei pe extensori, paraliziile nervilor periferici la mb. inf. pot determina un mers stepat (S.P.E) sau reinut cu tendina de a clca pe clci (S.P.I), leziunile sist. extrapiramidal pot da un mers opit i dansant (coree) sau mers rigid cu pai mici (parkinson), cerebelosul merge cu baza larg de susinere; mersul legnat se gsete n distrofiile musculare primitive unde amiotrofiile se situeaz proximal nteresnd artic. oldului,

4. Mobilitatea

micri active: vom analiza cele 3 componente care in de calea piramidal amplitudine, vitez, for; pasive (starea tonusului muscular), involuntar (de origine extrapiramidal).

4.1. Examenul micrilor voluntare se execut diferite micri, n toate sensurile , din toate articulaiile, se execut simetric i se compar, de la artic. distale ale mb. sup apoi mb. inf i coloana, aprecierea deficitului motor: pt degete folosim un dinamometru, proba Barre si Mingazzini pt mb. inf

Membrul superior
Extensia degetelor

Examenul interosoilor

Abducia policelui

Extensia pumnului

Membrul superior
Examenul deltoidului
Examenul bicepsului

Examenul tricepsului

Examenul brahioradialului

Membrul inferior

Extensorul scurt al degetelor Examenul halucelui

Extensorul lung al degetelor

Ex gastrocnemianulu i

Membrul inferior
Ex iliopsoasului

Ex ischiogambierului

Ex tIbialului ant

4.2. Coordonarea

participarea sensibilitii profunde incontiente (cerebelul i cile cerebeloase) i sensibilitatea profund contient (fasciculele Goll i Burdach), proba indice-nas, clci-genunchi, proba marionetelor (micri succesive de sens contrar), modificarea coordonrii (ataxie) apare numai la nchiderea ochilor atunci cnd tulburarea depinde de leziunea sensibilit profunde contiente (tabes), ataxia cerebeloas nu este n general influenat de nchiderea ochilor , ea apare cu ochii deschii.

4.3. Motilitatea pasiv

se examin artic. deget, pumnului, cotului i umrului apoi mb inf; se fac bilateral i simetric, se va aprecia tonusul: starea de uoar contracie n care se gsete un muchi n repaus absolut scala Ashworth.

Scor 0 Tonus normal Scor 1 Uoar cretere a tonusului muscular, se simte o senzaie de rezisten la ntinderea muchiului. Scor 2 Hipertonie medie. Segmentul mai poate fi nc mobilizat. Scor 3 Hipertonie marcat. Mobilizarea pasiv a segmentului devine dificil.

Scor 4 Limitare articular. Clonus. Segmentul rmne imobilizat n flexie sau extensie , n abducie sau adducie.

4.3. Motilitatea pasiv

hipotoniile musculare apar n: bolile SNP, n paraliziile neuronului central, sdr. extrapiramidale de tip hipoton, hiperkinetic; hipertonia de tip piramidal este predominanta la mb inf pe extensori iar la mb sup pe flexori, rigiditatea decerebrat se manifest prin hipertonie pe extensori pe toate cele 4 membre, cu pronaie pt mb sup i abducie pt mb. inf. uneori contractura intenional, creterea tonusului muscular apare cu ocazia unor micri voluntare. sdr. meningean: cefalee, rahialgii, hiperestezie cutanat, greuri i vrsturi, contractur muscular cu atitudine caracteristic (semnul Kernig i Brudzinski- redoarea cefei fcnd flexia anterioar a capului).

4.4. Motilitatea involuntar (diskineziile)

= micri anormale de origine extrapiramidal care mbrac diferite aspecte: 1. Diskineziile: survin cu ocazia meninerii atitudinilor sau execuiei gesturilor finale, - caracter anarhic, neregulat, de durat scurt i brute, - pot fi voliionale (cu ocazia unor gesturi) i opoziionale (tendin de contracie muscular i care duce mb n direcie opus celei care se execut voluntar). 2. Tremurturile: micri involuntare, ritmice, regulate, de amplitudine mic ce duc la deplasri ale segm. de o parte i de alta a poziiei de repaus, - pot fi fiziologice (efort, emoii) sau patologice (boli infecioase, genetice, vasculare sau tulb. ale activitii nervoase superioare) etc.

4.4. Motilitatea involuntar (diskineziile)

3. Micrile coreice apariia involuntar, anarhic, ilogic, de amplitudine variabil, de scurt durat, fr scop i care se accentueaz cu micrile voluntare, strile emoionale , dimin n repaus i dispar n somn (coreea acuta Sydenham, encefalite). 4. Micrile atetozice: sunt aritmice, lente, mai ales la degetele de la mn i picior unde au un aspect vermicular i se accentueaz cu emoiile efortul, diminu n repaus i dispare n somn. 5. Miocloniile: contracii musculare brute, de scurt durat, care intereseaz un muchi sau grup muscular, asemntoare cu contraciile musculare produse prin stimularea electric; nu dispar n somn; (n encefalite, epilepsie, diverse intoxicaii etc) 6. Convulsiile: micri involuntare, brute, intermitente i variabile ce duc la deplasri de segmente; pot fi tonice i clonice;

5. Examinarea reflexelor

Reflexul stiloradial (C5-C6)

Reflexul tricipital (C7-C8)

Reflexul bicipital (C5-C6)

5. Examinarea reflexelor

Reflexul rotulian (L2 L3 L4)

Reflexul Achilian (S1-S2)

Reflexe patologice:
Reflexul Rossolimo percuia interliniului digitoplantar duce la flexia plantar a ultimelor 4 degete, Reflexul Bechterew-Mendel idem la percuia osului cuboid, Reflexul Hoffmann ciupirea vrfului degetului mediu determin flexia reflex a policelui.

Reflexele cutanate:
Reflexele cutanate abdominale: contracia muchilor abdominali, Reflexul cutanat plantar (semnul Babinski)

6. Examenul sensibilitii
Sensibiltatea subiectiv:

acuze ale pacientului (dureri, parestezii ...) localizarea, caracterul senzaiilor, intensitatea, modul de apariie, periodicitatea, factorii care le influeneaz, durata, modul de manifestare,fact asociai.

Sensibilitatea obiectiv:

bolnavul legat la ochi pt a nu vedea excitantul, se va face cunoscut modul de examinare i excitantul aplicat, bolnavul va rspunde prin da la fiecare excitant, va preciza deasemeni locul unde excitantul a fost aplicat (topognozia), se va compara cu partea presupus sntoas i se va aprecia dac simte mai puin (hipoestezie) sau de loc (anestezia),

6. Examenul sensibilitii
Sensibiltatea superficial
1. Sensibilitatea tactil: se aplic diferii excitani, bolnavul fiind cu ochii nchii ; se va aplica comparativ; diminuarea sensibilitii = hipoestezie iar pierderea sensibilitii = anestezie tactil; topognozia = bolnavul poate delimita zona unde i s-a aplicat excitantul, discriminarea tactil = posibilitatea de a distinge doi excitani aplicai simultan pe piele, la o oarecare distan i se va aprecia distana minim (compas). dermolexia = citirea pe piele cu ochii nchii a unei litere sau cifre desenate pe pielea bolnavului de ctre examinator,

2. Sensibiltatea termic: se examin aplicnd 2 eprubete, una cu ap cald i alta cu ap rece, bolnavul fiind cu ochii nchii, dac simte prea tare hiperestezie sau diminuat hipoestezie sau nu simte deloc anestezie termic, recele i caldul percepute cu senzaia de cldu = izotermognozie sau ele pot fi percepute inversat. 3. Sensibilitatea dureroas: se va aplica un excitant dureros (vf de ac) i se examineaz la fel ca i n cazul celorlalte sensibiliti.

Sensibilitatea profund

sensibilitatea profund mioartrokinetic: se examineaz deplasnd un deget sau un segment mai mare, ntr-o anumit direcie; bolnavul cu ochii nchii trebuie s recunoasc segmentul deplasat precum i direcia deplasrii, sensibilitatea vibratorie: folosim un diapazon pe care il aplicm bolnavului cu ochii nchii n diferite regiuni. posibilitatea recunoaterii unui obiect = stereognozie (leziunile parietale duc la fenomenul de astereognozie).

EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

1. Nervul olfactiv

bolnavului cu ochii nchii va recunoate felul i intensitatea substanei, diminuarea olfactiv = hiposmie, pierderea mirosului = anosmie, perceperea mirosurilor mult mai pronunat = hiperosmie, confundarea diverselor mirosuri = parosmia, mirosuri pervertite, dezeagreabile = cacosmia.

2. Nervul optic
a) Acuitatea vizual (AV) optotip (distan de 5 m), diminuarea AV = ambliopie iar pierderea vederii = amauroz sau cecitate, cecitatea periferic: n leziuni ale retinei sau ale nv. optic, este unilateral; cecitatea cortical (central) se desosebete de cea perif. prin pstrarea reflexelor pupilare, normalitatea FO, halucinaii vizuale, tulb. psihice. se va examina i simul culorilor care daca este afectat = discromatopsie.

2. Nervul optic
b) Examenul cmpului vizual se apreciaz spaiul fixnd lateral cele dou mini ale terapeutului; bolnavul este ntrebat dac percepe cele dou mini ale examinatorului; modificri: hemianopsie homonim sau heteronim, cecitate la un ochi sau ambii.

2. Nervul optic
c) Fundul de ochi cu ajutorul unui oftalmoscop, ne arat starea papilei optice i aspectul vaselor retiniene; staza papilar sau papilita (papila roie cu dilataii venoase, margini terse, proeminent, cu acuitatea vizual redus); edem (sdr. HIC: cefalee, vrsturi, pstrarea relativ a vederii); atrofie optic (papila escavat, decolorat, margini net delimitate i vase nguste).

3. Nervii oculomotori(III, IV, VI)

3. Nervii oculomotori(III, IV, VI)

Examenul micrilor globilor oculari

examinarea micrilor globilor oculari n diferite direcii (musc. extrinsec), examinarea pupilelelor (musc. intrinsec a irisului); strabism divergent (nv. III), convergent (nv. VI); diplopie; micrile de lateralitate extern sunt limitate datorit oculomotorului extern (OME), cele n privirea n sus, n jos sau nuntru sunt consecina oculomotorului comun (OMC);

3. Nervii oculomotori(III, IV, VI)

Pareza de nv III (ptoz, midriaz, paralizia ridicrii i coborrii globului ocular)

Pareza de nv III

Nv VI (dr. extern) - pareza - imposibilitatea efecturii rotaiei interne - strabism, diplopie;

Examenul pupilei

mrimea, forma, inegalitatea, regularitatea, poziia central, reflexele; micorarea uni sau bilateral = mioz iar mrirea = midriaza; mioza unilateral cu ptoz palpebral i enoftalmie constituie sdr. Claude Bernard Horner i arat o leziune C8-D1 midriaza unilateral = paralizie de oculomotor comun; midriaza bilateral se instaleaz n cursul unor intoxicaii (atropin, beladon, botulism); reflexul fotomotor: micorarea pupilei la ptrunderea unui fascicul luminos i mrirea pupilei la ntuneric; reflexul de acomodare: mioz la apropierea unui obiect i midriaz la deprtarea lui;

Examenul pupilei

Sdr. Claude Bernard Horner

mioza unilateral ptoz palpebral enoftalmie = leziune C8-D1

4. Nervul trigemen (V)

Examenul senzitiv: sensibilitatea feei subiectiv i obiectiv, subiectiv: bolnavul poate acuza: - parestezii (3 ramuri ale nv V), - sdr. algic: ramul maxilar superior sub form de nevralgie (esenial sau secundar); obiectiv: sensib. superficial dar i profund; topografia acestor modificri, intensitatea lor.

4. Nervul trigemen (V)

Examenul motor inspecia foselor temporale i maseterine pe vizualizarea unei eventuale atrofii musculare, imposibilitatea micrilor de masticaie de partea leziunii i devierea mandibulei de aceai parte cand bolnavul deschide gura sugereaz o leziune unilateral, gura este czut iar masticaia imposibil n leziunile bilaterale, Se va examina: dac actul masticaiei este diminuat cu efortul sau sunt variaii in timpul zilei, dac m. masticatori sunt contractai printr-un proces de excitaie (trismus), articulaia temporo-mandibular pt eventualele luxaii,

4. Nervul trigemen (V)

reflexul cornean: se produce un clipit la atingerea corneei (diminuat n leziunile senzitive ale trigemenului), reflexul maseterin: contracia m. maseterin prin percuia mandibulei, produce o contracie a m. masticatori cu ridicarea mandibulei;

5. Nervul facial (VII)

Examenul motor

funcia motorie va fi apreciat prin inspectarea feei pentru a preciza mimica, n leziunea unilateral: asimetrie facial care dac este n teritoriul ramului inf. al facialului, traduce o leziune central iar dac cuprinde i ramul sup. paralizia este total i cuprinde nv. facial periferic; motilitatea activ: bolnavul execut diverse micri ale m. inervai de facial (ex: micri ale frunii, sprncenei, nchiderea ochiulii, grimase ale feei, micri ale buzelor etc); lezarea bilateral duce la diplegie facial.

Pareza de nv VII

5. Nervul facial (VII)

Examenul senzitiv se examineaz dac prezint dureri n regiunea urechii sau retromastoidian, se examineaz gustul n 2/3 ant ale limbii i se va cerceta pentru toate cela 4 modaliti: acru, srat, amar i dulce; Vegetativ se va observa cursul normal al lacrimilor, n paralizia periferic observndu-se scurgerea lacrimilor pe obrazi (epiphora), se va examina secreia salivar.

6. Nervul acustico-vestibular (VIII)

Examenul clinic al funciei auditive

Subiectiv persoana poate relata dac aude normal, dac are anumite zgomote n urechi sau prezint o diminuare sau chiar lipsa de auz; Obiectiv: a) Acumetria fonic : - se examineaz rostind de ctre examinator cuvinte sau cifre pe care bolnavul trebuie s le repete, - se examineaz fiecare ureche n parte, celalt fiind astupat cu vat, - persoana examinat trebuie s perceap auzul aerian transmis prin voce optit de la o distan de 6m, iar vocea tare de la o dist de 50m, - auzul pt cuvintele optite este diminuat n lez. urechii medii i externe iar n leziunile urechii interne tulb. de auz intereseaz att vorbirea optit ct i vorbirea cu voce tare;

6. Nervul acustico-vestibular (VIII)

b) Acumetria instrumental aprecierea auzului la perceperea aerian: ticitul ceasului, vibraiile unui diapazon, se msoara dist de la care se aude i se compar cu dist urechii normale, c) Audiometria apreciaz sunete de diferite tonuri emise de aparatura electronic pe care urechea le percepe, intensitatea tonurilor este ntre 0 125 decibeli.

6. Nervul acustico-vestibular (VIII)

tulburri ce traduc iritaia nv. auditiv, se prezint sub forma unor sunete sau zgomote (acufene), pentru zgomotele grave i pentru sunetele nalte (tinitus), creterea intensitii de recepie se numete hiperacuzie, paraacuzia = perceperea auzului mai bine n condiii de zgomot dect n condiii de linite, hipoacuzia sau surditatea pot fi de transmisie sau de percepie i apar n diferite cauze (infecioase, traumatice, tumorale), tulburarea de auz mixt (de transmisie i de percepie) se numete surditate mixt (otit sau otoscleroz),

6. Nervul acustico-vestibular (VIII)

Examinarea componentei vestibulare

subiectiv: vertij, senzaia de deplasare a obiectelor din jur sau a persoanei respective, obiectiv: echilibrul static, mersul cu ochii nchii sau deschii, proba Romberg. Sdr vestibular periferic: - staiunea vertical nu este posibil, iar cnd este posibil bolnavul deviaza de partea bolnav la nchiderea ochilor, - mersul este cu deviere spre partea afectat, - la proba braelor ntinse, persoana de examinat fixnd direcia degetelor artat de examinator, la nchiderea ochilor trebuie s pstreze poziia cu braele ntinse orizontal nainte i paralele; n sdr vestibular la nchiderea ochilor, braele vor devia spre partea bolnav.

Nervul glosofaringian (IX)

= nerv mixt continnd fibre motorii, senzitive si senzoriale;
fibrele motorii inerveaz muschii: stilofaringian, stiloglos si constrictorul superior al faringelui; fibrele senzitive asigur sensibilitatea: lojii amigdaliene, casei timpanului, trompei lui Eustache, a faringelui si fetei posterioare a valului palatului. fibrele senzoriale asigur sensibilitatea gustativ pentru 1/3 posterioar a limbii.

7. Nervul glosofaringian (IX)

- Functia motorie se exploreaz prin cercetarea deglutitiei pentru solide (tulburri de deglutitie pentru solide, semnul cortinei). - Functia senzitiv se exploreaz prin atingerea cu o spatula a regiunii inervate de nerv. - Functia salivar a glandei parotide se exploreaz pe baza examenului reflexului salivar la excitantii gustativi. - Functia reflex se refer la examenul reflexului faringian.

8. Nervul pneumogastric sau vag(X)

= nerv mixt ce contine att fibre somatice si vegetative parasimpatice. Fibrele motorii somatice inerveaza muschii constrictori mijlocii si inferiori ai faringelui, muschii valului palatin si ai laringelui. Fibrele motorii vegetative inerveaza zona cardioaortica, musculatura bronhiilor, a esofagului, a stomacului, a intestinului subtire, a colonului ascendent si transvers. Fibrele senzitive somatice conduc sensibilitatea din mucoasa faringian, laringian si peretele posterior al conductului auditiv extern. Fibrele senzitivovegetative inerveaz: portiunea posterioar a meningelor, viscerele cervicale, toracice si abdominale.

8. Nervul pneumogastric sau vag(X)

Functia motorie care cuprinde motilitatea valului palatin, a deglutitiei pentru lichide si motilitatea laringelui. Functia senzitiv somatic - se exploreaz sensibilitatea mucoas si cutanat accesibil. Functia reflex se exploreaz reflexul velopalatin si faringian. Functia vegetativ se exploreaz prin examenul general pe aparate.

9. Nervul spinal (XI)

nerv exclusiv motor; inerveaz muschii intrinseci ai laringelui si vlului palatin si muschii scm si trapez. examenul clinic cuprinde examenul motilittii, tonusului si troficittii muschilor inervati.

9. Nervul hipoglos (XII)

nerv pur motor; inerveaza muschii limbii; examenul clinic se refer la explorarea motilitatii si troficittii limbii.

Pareza de nv XII