ENFERMEDADES SISTMICAS ASOCIADAS CON ENFERMEDADES GLOMERULARES

DR.SIGIFREDO IPARRAGUIRRE LEN

JEFE DEL SERVICIO DE CONSULTORIOS EXTERNOS DEL DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA HN.LNS.PNP 2011.

Enfermedades sistmicas asociadas con enfermedades g omer! ares

MORFOLOGA: Enfe !e"#"e$ $%$&'!%(#$ GLOMERULOPATA DE CAM)IOS MNIMOS: L%nf*!#$ H*"+,%n - n* H*"+,%n. Nef %&%$ %n&e $&%(%#. (#/$#"* 0* #+en&e$ AINES 1 e2 .3fen*0 *fen* 4. GLOMERULONEFRITIS MESANGIAL PROLIFERATIVA: L/0/$ e %&e!#&*$* $%$&'!%(*. G.*!e /.*nef %&%$ 0*$ %nfe((%*$# en 9:#$ "e e$*./(%8n. D%#;e&e$ !e..%&/$. GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA < FOCAL Le$%*ne$ f*(#.e$ 0 *.%fe #&%9# (/ #"#$ 3"e;%"* #. LES3 9#$(/.%&%$ $%$&'!%(#3 en"*(# "%&%$ ;#(&e %#n#. P5 0/ # "e Hen*(67S(68n.e%n.

A;/$* "e 6e *:n#.

G.*!e /.*0#&:# $e(/n"# %#.

Lupus eritematoso sistmico. Sndrome de Good Pasture. Poliarteritis ( clsica ). Granulomatosis de Wegener. Crioglobulinemia esencial. Amiloidosis. Ne ropata !iabtica. Sndrome de Alport. Ne ropata por "erona. #ndocarditis bacteriana$ ne ritis por s"unt$ sepsis %isceral.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

#s una en ermedad de causa desconocida. #l L#S a ecta apro&imadamente a ' de cada ()) mu*eres norteamericanas$ principalmente a las *+%enes , de edad mediana. La incidencia de compromiso renal en el L#S se estima en un -( , un .)/. #l tipo , se%eridad de la en ermedad renal en el L#S %aran ampliamente. La acti%idad de la en ermedad renal en el L#S no siempre se correlaciona con las mani estaciones e&tra renales .

P#&*.*+:# 7 LES

La di%ersidad clnica de la en ermedad renal del L#S se compa0a de una similar di%ersidad en los "alla1gos anatomo 2patol+gicos. La clasi icaci+n de la en ermedad renal en el L#S propuesta por la 34S es la ms aceptada en la actualidad. La 56 permite apreciar dep+sitos mesangiales (5nmunoglobulinas , componentes del Complemento ). La correlaci+n entre los "alla1gos en la 7iopsia renal , el cuadro clnico no siempre es per ecta8 La GN2 Proli erati%a di usa a %eces se obser%a en pacientes con anormalidades renales clnicas le%es o ine&istentes.

C/ $* (.:n%(* - & #&#!%en&*.

#l tratamiento de la en ermedad renal es discutible. La e&periencia registrada por algunas 5nstituciones es 9ue la patologa renal determina el pron+stico. Los esteroides , los regmenes teraputicos coad,u%antes solamente son utili1ados en la medida en 9ue sea necesario para controlar las mani estaciones e&tra renales del L#S. La GN2Proli erati%a di usa se acompa0a generalmente de un pron+stico des a%orable. :ratamiento 8 Prednisona ; A1atioprina2Ciclo os amida2 4etilprednisolona.

#&isten dos en o9ues principales para la en ermedad del L#S 8 ' ) 7iopsia con el in de determinar el estadio , el pron+stico. - ) <n criterio ms conser%ador basado en el empleo de determinaciones de la Creatinina srica , el anlisis de la orina para determinar el estadio de la en ermedad. Las lesiones renales son probablemente el resultado del dep+sito de comple*os inmunes en los glomrulos , la ulterior acti%aci+n del sistema del complemento. Para a9uellos pacientes 9ue desarrollan una insu iciencia renal terminal por L#S $ la dilisis , el trasplante representan procedimientos de e icacia creciente en lo 9ue respecta el logro de un a sobre%ida a largo pla1o.

S:n" *!e "e G**"0#$&/ e.

#l sndrome de Goodpasture es una entidad caracteri1ada por una "emorragia pulmonar , una Glomerulone ritis. La presencia de Ac circulantes contra los Ag de la 47G $permite di erenciar a ste sndrome de las otras causas de sndromes pulmonares renales. #l Sd Goodpasture a ecta principalmente a los "ombres entre los -) , =) a0os de edad. #n ms de un >)/ de los casos$ los sntomas pulmonares coinciden con la aparici+n de la en ermedad renal o la preceden.

G #n/.*!#&*$%$ "e =e+ene

#s una entidad clnico2patol+gica 9ue se caracteri1a por la presencia de una %asculitis granulomatosa de los tractos respiratorios superior e in erior , por un compromiso %ariable de glomrulos renales. #n la actualidad es posible inducir remisiones prolongadas de la Granulomatosis de Wegener$ la cual en otra poca era una en ermedad rpida , uni ormemente atal.

Componentes del complemento Cl. C? Lupus eritomatoso sistmico Sndrome de Goodpasture Poliarteritis (clsica , microsc+pica) Granulomatosis de Wegener Crioglobulinemia esencial Amiloidosis Ne ropata diabtica Sndrome de Alport Ne ropata por "erona #ndocarditis bacteriana $ ne ritis por s"unt . Sepsis %isceral > N' > N' > N' N' N' N' > > N' > N' > N' N' N' N' > C=

ASL3 ANA!asa

Anti2 G74 C5C

Crioglo2 bulinas

Anti A!N

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45CB3SC3P53 3P:5C3

45CB3SC3P53 C3N 5N4<N36L<3B#SC#N C5A !ep+sitos de 5g G $ 5gA$ 5g4 $ C= , C?

45CB3SC3P53 #L#C:B3N5C3 !ep+sitos en orma de Dimpresiones digitales D C estructuras D tubulorreticulares

Lupus eritomatoso sistmico

Alteraciones glomerulares mnimas C Glomerulone ritis mesangial proli erati%a ocal , segmentaria 8Glomerulone ritis di usa proli erati%a C Glomerulopata membranosa Semilunas epiteliales Eariable Eariable Eariable !ep+sitos amiloides mesangiales , en las asas capilares ( tinci+n con ro*o Congo ) 5ncremento mesangial

Sndrome de Goodpasture Poliarteritis ( Clsica , microsc+pica ) Granulomatosis de Wegener Crioglobulinemia esencial Amiloidosis

!ep+sitos lineales de 5g G $ C= Eariable Eariable Eariable Negati%a

Eariable Eariable Eariable !ep+sitos ibrilares 6ibrillas caractersticas

Ne ropata diabtica

!ep+sitos lineales de albFmina , con coloraci+n para 5gG (dbil) No se ti0e con anticuerpos anti ; 47G (algunos casos) Eariable Eariable

5nespec ico

Sndrome de Alport

Eariable

Ausencia de la lmina densa de la 47G Eariable Eariable

Ne ropata por "erona #ndocarditis bacteriana $ ne ritis por s"unt $ sepsis

#sclerosis ,Go "ialinosis ocal , segmentaria Eariable

C %*+.*;/.%ne!%# e$en(%#. 8 M%e.*!# M5.&%0.e.

#s una proli eracion clonal de clulas plasmticas 9ue conlle%a a la producci+n en e&cesode un determinado tipo de 5g + de una de sus racciones (llamado componente 4 ). 4ani estaciones clinicas8

.Sindrome constitucional (malestar general$.astenia$prdida de peso , palide1 e&trema. ) .3steoarticular ( dolores +seos generali1ados$son recuentes las racturas patol+gicas , la "ipercalcemia.)

.Hematol+gicas ( anemia se%era normoctica ,

normocr+mica$ trombopatas $ Sndrome de Hiper%iscocidad , ESG mu, acelerada ).

.5nmunol+gicas ( tendencia a las in ecciones ) . A ectaci+n renal ( se asocia a mal pron+stico.#l

ri0+n se a ecta de distintas ormas$ en general debido a e&ceso de producci+n de cadenas ligeras )8 .Bi0+n del mieloma. . Amiloidosis primaria . . !is unci+n tubular. .Hipercalcemia . . 3tros.

:ratamiento 8
Beducci+n en la producci+n de cadenas

ligeras.

.Begmenes ms agresi%os ( Eincristina

$!o&orrubicina.)
. Plasma resis. .Correcci+n de Hipercalcemia. . Colc"icina.

A!%.*%"*$%$.
#s un trastorno en el cual las ibras de protenas se depositan en te*idos , +rganos$ causndoles da0o. La causa de la amiloidosis primaria se desconoce$ pero esta a ecci+n est relacionada con una producci+n anormal de anticuerpos por parte de un tipo de clulas inmunitarias llamadas clulas plasmticas. Los sntomas dependen de los +rganos 9ue se %en a ectados por los dep+sitos$ como la lengua$ los intestinos$ los mFsculos es9uelticos , lisos$ los ner%ios$ la piel$ los ligamentos$ el cora1+n$ el "gado$ el ba1o , los ri0ones.

S:n&*!#$

T #&#!%en&*

Agrandamiento de la lengua 6atiga Bitmo cardaco irregular #ntumecimiento de manos , pies !i icultad respiratoria Cambios en la piel !i icultad para deglutir. Hinc"a1+n de bra1os , piernas !ebilidad para agarrar con la mano Prdida de peso.

Algunos de los pacientes a ectados por amiloidosis primaria responden a la 9uimioterapia dirigida a las clulas plasmticas anormales. Se puede usar el trasplante de clulas madre$ como en el mieloma mFltiple. #n la amiloidosis secundaria$ un tratamiento agresi%o de la en ermedad sub,acente puede me*orar los sntomas ,Go disminuir la progresi+n de la misma. Complicaciones como la insu iciencia cardaca$ la insu iciencia renal , otros problemas algunas %eces se pueden tratar en la medida de lo necesario

Nef *0#&:# D%#;'&%(#.

I #s un da0o o en ermedad renal 9ue se da como complicaci+n de la diabetes. I Cada ri0+n est compuesto de cientos de miles de unidades iltradoras llamadas ne ronas , cada en ronta tiene un mont+n de diminutos %asos sanguneos$ llamados glomrulos. I Juntas$ estas estructuras a,udan a eliminar los residuos del cuerpo. I La ne ropata diabtica generalmente %iene acompa0ada de otras complicaciones de la diabetes$ inclu,endo "ipertensi+n$ retinopata , cambios %asculares

Tratamiento:

Pronstico:

Son impedir 9ue la en ermedad renal empeore , pre%enir complicaciones. #sto implica mantener la presi+n arterial ba*o control (por deba*o de '=)GK)). #l "ec"o de controlar la "ipertensi+n es la orma ms e ecti%a de retardar el da0o renal a causa de la ne ropata diabtica. 5gualmente$ es mu, importante controlar los ni%eles de lpidos$ mantener un peso saludable , practicar una acti%idad sica regular.

#s una causa importante de en ermedad , muerte en personas con diabetes. #s la causa principal de insu iciencia renal cr+nica , en ermedad renal terminal en los #stados <nidos$ , a menudo lle%a a la necesidad de dilisis o trasplante del ri0+n.

La a ecci+n sigue empeorando lentamente una %e1 9ue comien1an a aparecer grandes cantidades de protena en la orina o los ni%eles de creatinina en la sangre empie1an a ele%arse.

S:n" *!e "e A.0* &.

#s un trastorno "ereditario (por lo general ligado al cromosoma L) 9ue comprende da0o al ri0+n$ sangre en la orina$ prdida de la audici+n en algunas amilias , puede abarcar tambin de ectos %isuales. #l sndrome de Alport es una orma de ne ritis "ereditaria. Puede presentarse sordera ner%iosa , anomalas oculares congnitas asociadas con dic"o sndrome$ cu,a causa es una mutaci+n en un gen para el colgeno. #ste trastorno se considera un problema poco comFn , a ecta mu, a menudo a los "ombres debido a 9ue el de ecto gentico se encuentra de manera particular en el cromosoma L.

#ntre los actores de riesgo estn8 tener un antecedente amiliar de sndrome de Alport$ ne ritis$ en ermedad renal en estado terminal en parientes "ombres$ prdida de la audici+n antes de los =) a0os$ orina con sangre$ glomerulone ritis , trastornos similares

#n las mu*eres$ el trastorno generalmente es le%e$ con mnimos o ningFn sntoma , pueden transmitir el gen del trastorno a sus "i*os incluso si no presenta sntomas de la en ermedad. Por su parte$ los sntomas en los "ombres son ms se%eros , empeoran ms rpidamente.

Nef *0#&:# 0* 6e *:n#

I Las principales complicaciones asociadas a su consumo son de ndole cardio%ascular , renal. La "ipertensi+n arterial de di cil control armacol+gico asociada a distintos grados de insu iciencia renal$ es una de las mani estaciones ms gra%es secundarias al uso de cocana. #n este sentido$ la re%ersibilidad del proceso tras el control de la "ipertensi+n es una situaci+n poco recuente. Presentamos un caso de recuperaci+n importante de la unci+n renal$ tras el abandono del consumo de cocana manteniendo una tensi+n arterial.

En"*(# "%&%$ ;#(&e %#n#3 nef %&%$ 0* $6/n&3 $e0$%$ 9%$(e #..

es una gra%e a ecci+n clnica$ causada por microorganismos 9ue a ectan al endocardio ,Go endoarterio (endarteritis)$ cu,o desenlace sin tratamiento antibi+tico es atal en prcticamente todos los casos. 9ue debe considerarse al momento de tomar decisiones en relaci+n al diagn+stico$ tratamiento ,$ posiblemente$ en la pro ila&is. !e ser una a ecci+n predominante en pacientes con alteraciones anat+micas %al%ulares$ principalmente secuelas de en ermedades reumticas , bacteremias por grmenes clsicamente e&tra "ospitalarios (M)2K)/ de los grmenes aislados correspondan a especies de estreptococos)$ sus caractersticas epidemiol+gicas "an %ariado sustancialmente en los Fltimos -) a0os$

I #stas bacterias ,a ad"eridas atraen , acti%an monocitos sanguneos 9ue producen citoNinas , actor tisularC citoNinas , actores procoagulantes contribu,en al crecimiento del trombo ibrinopla9uetario in ectado$ constitu,endo una %egetaci+n en la #5$ con una proli eraci+n bacteriana acti%a (elementos procoagulantes , proin lamatorios) , no pudiendo los monocitos as erradicar la in ecci+n. I #n in ecciones esta iloc+cicas$ incluso stos pueden atacar las %l%ulas sanas$ como puede obser%arse con ma,or recuencia en su*etos drogadictos por %a intra%enosa$ 9uienes tienen cora1+n pre%iamente sin lesiones. I !espus de la coloni1aci+n$ ba*o la cubierta ibronopla9uetaria$ se a%orece la proli eraci+n bacteriana , el crecimiento de la %egetaci+n como ,a se se0al+$ con ms a cFmulo de pla9uetas , ibrina originando la e&crecencia macrosc+pica o %egetaci+n. I #n su interior "a, un a cFmulo de eritrocitos$ pla9uetas$ grmenes$ ibrina , leucocitos. #n la pro undidad de la %egetaci+n "a, un ma,or nFmero de "istiocitos$ monocitos$ bacterias , clulas gigantes 9ue pueden contener bacterias agocitadas.

6isiopatologa8 #l endotelio (endocardio) 9ue recubre el cora1+n , sus %l%ulas es resistente a las in ecciones por bacterias , "ongos. 3bser%aciones e&perimentales en animales demuestran 9ue la super icie %al%ular debe estar lesionada pre%iamente para permitir un lugar adecuado para la i*aci+n , locali1aci+n de bacterias. Los cambios en la super icie endotelial pueden producirse por agentes sicos (sobre carga local o sistmica) generando turbulencias sanguneas. #stas turbulencias generan un traumatismo en esta super icie$ permitiendo el dep+sito de pla9uetas , ibrina$ producindose una %egetaci+n o acumulo ibrino2pla9uetario$ estril$ lesiones 9ue son propias de la endocarditis tromb+tica no bacteriana (#:N7). Las bacterias llegan a este sitio , deben ad"erirse a esta %egetaci+n , producir la coloni1aci+n. #l origen de estas bacteriemias puede encontrarse en mucosas traumati1adas , pre%iamente coloni1adas$ como es el caso de la mucosa oral$ o en procedimientos urogenitales$ gastrointestinales , respiratorios.

Agentes in ecciosos etiol+gico , tipos de endocarditis8 #l espectro de especies microbianas causantes de #5 es e&traordinariamente e&tenso$ si bien son unas pocas especies las responsables de la gran ma,ora de los casos$ de acuerdo con el estudio 5C# ,a se0alado$ en -.>K' pacientes estudiados (pro%enientes de todos los continentes)$ en esta co"orte estudiada prospecti%amente con endocarditis de inida$ se obser%+ en lo 9ue agentes etiol+gico se re iere$ una incidencia de s. aureus de ='/$ esta ilococo coagulasa negati%a ''/$ estreptococo grupo %iridans '>/$ estreptococo bo%is M/$ otros estreptococo M/$ enterococos ')/$ HAC#O -/$ culti%os polimicrobianos '/$ "emoculti%os negati%os ')/$ otros agentes microbianos ?/. Los grmenes gram positi%os predominaron en K'.(/). Cuando se trata de %l%ulas nati%as$ los estreptococos , los esta ilococos sumados$ representan ms del K)/ de las in ecciones.

4AN56#S:AC53N#S CLPN5CAS Pueden agruparse en a9uellas deri%adas de8 a) La in ecci+n sistmica b) Las lesiones intra%asculares c) La e%idencia de respuestas inmunes a la in ecci+n #stas alteraciones se %ern re le*adas en la "istoria , e&amen sico.

Por su atencin.