2012

Litiasis Renal
Litognesis Renal (I)
Constitucin:

sales de calcio (70%), sobre todo oxalato cido rico (5%) fosfato amnico-magnsico o estruvita (20%) cistina (<1%)

Litognesis Renal (II)

Factores que intervienen en la formacin de los

Litiasis Renal
clculos:

Presencia en la orina de los componentes en mayor concentracin que en condiciones normales: hiperuricosuria, hipercalciuria, etc. Disminucin de componentes protectores de la orina: pirofosfato, citrato y magnesio (quelantes de calcio y oxalato, respectivamente) pH urinario: interviene porque influye sobre la solubilidad de algunos componentes los de estruvita estn potenciados por un pH alcalino (grmenes ureolticos: proteus)

Litiasis Renal
Litognesis Renal (III) Los clculos se forman cuando predominan los factores que promueven la litognesis (concentracin alta de sustancias precipitables y pH propicio) sobre los que la inhiben (agentes protectores y pH que favorece la solubilidad)

Tipos de Litiasis Renal (I)

Litiasis clcica
causa ms frecuente de litiasis renal puede acompaarse de hipercalciuria

(secundaria o no a hipercalcemia) asociarse a:

cursar sin anomalas metablicas conocidas

Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia

Litiasis rica

(litiasis clcica idioptica)

10-25% de enfermos con gota Hiperuricosuria y pH cido

Tipos de Litiasis Renal (II)

Litiasis cistnica
Trastorno del metabolito de aminocidos que

afecta el transporte en la membrana de la clula del tbulo renal y del epitelio intestinal de cuatro amonocidos esenciales (cistina, ornitina, lisina y arginina)

Litiasis de estruvita
Slo

cuando la orina est infectada por grmenes ureolticos Clculos de gran tamao adquiriendo la forma de la pelvis y los clices renales (clculos coraliformes)

Causa
La formacin de los 4 tipos bsicos de clculos

renales se asocia a ms de 20 etiologas subyacentes. El anlisis del clculo, junto a una evaluacin metablica plasmtica y de la orina de 24 horas, puede identificar una etiologa sobre el 95% de pacientes. La terapia especfica puede dar lugar a un ndice de la remisin de sobre el 80% y puede disminuir la tasa individual de recurrencia en un 90%.

Contenido de los clculos

75% Calcio oxalato de calcio fosfato de calcio urato de calcio 15% Estruvita Fosfato de amonio magnesiano 6% cido rico 2% Cistena

Clico Nefrtico
El clico nefrtico constituye el motivo de consulta urolgica ms frecuente en el Servicio de rgencia

Clico Nefrtico
Sndrome doloroso, paroxstico, que se produce

por alteraciones mecnicas o dinmicas del flujo urinario que ocasionan una hper presin y distensin de la va urinaria y que cursa con un intenso dolor reno-ureteral.

Frecuencia
Nefrolitiasis afecta 2-10% de la poblacin de

pases industrializados. Hombre : Mujer 3:1

Edad
El debut de la nefrolitiasis sintomtica es en la tercera y cuarta dcada de la vida.
Nefrolitiasis en nios es raro. Ojo con pacientes > 60 aos con primer clico nefrtico.
Considere la posibilidad del aneurisma artico

abdominal (AAA) sintomtico Descarte esta posibilidad antes de considerar el diagnostico de nefrolitiasis.

Morbi-Mortalidad
80-85% de los clculos pasan

espontneamente.

20% requieren hospitalizacin

Etiologa
90% de los clico renales son causados por

litiasis urinaria

10% es provocado por cualquier otra causa

que provoque una obstruccin del urter

Intrnseca Extrnseca

Etiologa
Causas Intrnsecas:
Cogulos o pus Necrosis papilar Tumores benignos o carcinomas de urotelio Estenosis de la unin pielo-ureteral Estenosis ureterales Ureterocele

Granulomas
Tuberculosis

Etiologa
Causas Extrnsecas:
Lesiones vasculares:

Procesos benignos del aparato genital femenino:

Aneurismas aorto-ilacos anomalas arteriales complicaciones de ciruga vascular sndrome de la vena ovrica tromboflebitis posparto de la vena ovrica urter retrocavo Embarazo uterino y extrauterino masas tero-ovricas remanentes ovricos quistes del conducto de Gartner abscesos tubo-ovricos Endometriosis prolapso uterino iatrogenia ureteral.

Etiologa
Causas Extrnsecas:
Tumores malignos

Enfermedades del tracto gastrointestinal:

Vsico-prostticos del hombre Cervico-tero-ovricos en la mujer. Apendicitis Diverticulitis Enfermedad de Crohn Lesiones pancreticas.

Procesos retro peritoneales benignos:

Tumores retro peritoneales:

Fibrosis retro peritoneal idioptica o secundaria, abscesos retro peritoneales, linfocele, lipomatosis pelviana. Tumores primarios (linfomas, neuroblastomas ...) Tumores secundarios (crvix, prstata, vejiga y colon).

Fisiopatologa
La obstruccin produce ectasia urinaria en el

territorio sobre el clculo impactado provocando aumento de la presin intra ureteral e intra pilica.

Aunque se han involucrado otros mecanismos

(espasmo ureteral, hper peristalsis ureteral...) actualmente se admite que es la hiperpresin en el tracto urinario superior, provocada por la obstruccin al flujo de orina, la responsable ltima de la sintomatologa dolorosa del paciente

Contenido de los clculos

*

oxalato de calcio

Fosfato de amonio magnesiano

Cistena

cido rico

Diagnostico

El diagnstico del clico nefrtico descansa en tres pilares fundamentales: Historia clnica (anamnesis y exploracin fsica) Sedimento urinario Tcnicas de imagen.

Clnica
Un episodio tpico ocurre durante la

noche o en las primeras horas de la maana, tiene comienzo abrupto y por lo general afecta al paciente mientras descansa o est en posicin sedentaria, aunque a veces se desencadena tras esfuerzos, ingesta alcohlica o comida.

Clnica
Los clculos que obstruyen la unin urtero-pilica pueden presentar un dolor profundo severo del flanco sin irradiacin hacia la ingle, debido a la distensin de la cpsula renal. Las litiasis impactadas en el urter causan dolor clico, de iniciacin brusca, severo en el flanco e hipogastrio con irradiacin hacia los genitales. Pueden presentarse nuseas, con o sin vmitos.

Clnica
Los clculos alojados en la unin urtero vesical pueden causar sntomas de irritacin vesical, como aumento de la frecuencia miccional y disuria urinaria.
Los clculos que han entrado a la vejiga son generalmente asintomticos y pasan fcilmente por la uretra durante la miccin.

Clnica
El plexo celaco inerva los riones y el estmago; en consecuencia es frecuente la asociacin de nauseas y vmitos con el clico renal.
Adems es posible observar con cierta frecuencia leo u otros episodios de estasis intestinal asociados con la irritacin local.

Examen Fsico
Los individuos con litiasis urinaria rara vez encuentran

una posicin cmoda. Rara vez hay fiebre, a menos que exista una infeccin urinaria junto con el clculo. El pulso puede estar acelerado a causa del dolor y la agitacin. La presin arterial puede estar por encima del valor normal en los pacientes cuya presin arterial previa era normal. En general, el examen del abdomen revela hipersensibilidad a la palpacin profunda sobre la localizacin del clculo. Adems el rin puede presentar hipersensibilidad de moderada a marcada, en especial a la palpacin o a la percusin con el puo sobre el flanco posterior.

Sedimento de Orina
Estudios retrospectivos encontraron que el 67% de

pacientes con urolitiasis tenan ms de 5 eritrocitos/c El grado de hematuria no es predictivo del tamao o de la probabilidad de la salida del calculo No hay literatura que apoye la teora que urolitiasis sin hematuria indica obstruccin ureteral completa Piuria (> 5 GB/c en muestra centrifugada) en paciente con urolitiasis debe buscarse hidronefrosis infectada pH>7 sugiere litiasis de estruvita pH<5 sugiere litiasis de cido rico

Imgenes
La mayora de los autores recomiendan uso de imgenes para confirmar el diagnostico en:
Episodios nuevos de litiasis Diagnostico confuso Sospecha ITU asociada Otros lo solicitan a todos los pacientes

con probable clico renal an con historia previa de urolitiasis

Imgenes
TAC: Desde 1996, TAC helicoidales han podido adquirir imgenes con tiempo reducido de examen y con poco artefacto de movimiento.
TAC helicoidal sin contraste (Pielo TAC) se ha convertido en el estudio estndar de imagen en el diagnostico de urolitiasis.

Imgenes
Estudios Sensibilidad Especificidad Radiografa 62% 67% de abdomen Ecografa 85% 100% Pielografa 90% 94% intravenosa TAC 98% 100% Helicoidal

Imgenes
Comparacin de estudios por imgenes para la urolitiasis
Evaluacin funcional Deteccin de hidronefrosis Deteccin de obstruccin con hidronefrosis Enfermedad extra-renal

Estudio

Pielografa intravenosa

Si No, a menos que se administre contraste No, a menos que se utilice doppler

Si

Si

No

TAC Helicoidal

Si

Tal vez

Si

Ecografa

Si

Si

No

Imgenes
Estudio Embarazo Operador Dependiente Tiempo Contra indicaciones Alergia al contraste, deshidratacin, insuficiencia renal, diabetes, mieloma mltiple. Embarazo No

Pielografa intravenosa

Si, pero con precaucin

No

1 hora

TAC Helicoidal Ecografa

No, radiacin del feto elevada Estudio preferido

No Si

15 min. 45 min

Clico Nefrtico Complicado

1. Clico nefrtico sptico

Clico renal con infeccin en el tracto urinario sobre la obstruccin. 2. Clico nefrtico "anrico" Cuando el cuadro aparece en individuos monorrenos, o ms raramente en litiasis bilateral

Tratamiento
Analgesia: La prioridad para el manejo inicial del clico renal es lograr una rpido y adecuado control del dolor. Analgsicos opioides con antiemticos ha sido la regla, pero recientemente se ha visto que los analgsicos anti-inflamatorios no esteroides (AINEs) son eficaces no solo por disminuir el dolor sino tambin por el efecto anti-prostaglandinas que disminuye la respuesta anti-inflamatoria y promueve la relajacin del msculo liso ureteral.

Tratamiento
Analgesia: El ketorolaco es seguro y efectivo en la mayora de los pacientes con clicos renales, debe evitarse en pacientes:

con ms de 1 semana de obstruccin lcera pptica conocida insuficiencia renal embarazo. Debe utilizarse juiciosamente en pacientes ancianos con diabetes, hipertensin, y deshidratacin

Hospitalizacin
Criterios de Hospitalizacin
Indicaciones absolutas Vmitos incoercibles Dolor refractario al tratamiento Indicaciones relativas Fiebre Clculos mayores de 6 mm de dimetro

Rin nico o rin transplantado con obstruccin

Infeccin del tracto urinario concomitante con obstruccin Crisis hipercalcmica

Rin nico
Rin transplantado Obstruccin de alto grado Enfermedad renal intrnseca Extravasacin urinaria Problemas sociales

Seguimiento del paciente no hospitalizado

El paciente no hospitalizado debe indicrsele una combinacin AINEs y analgsicos narcticos.

Mantener una adecuada hidratacin para mantener una orina clara.

Deben regresar para re-evaluacin mdica en caso de:

Fiebre Dolor o vmitos incontrolables Desarrollo de dolor abdominal.

Control con Urlogo en 2-3 das Si el clculo es eliminado, se debera analizar si la etiologa no fue establecida previamente

Importancia
La uropata obstructiva aumenta el riesgo de infecciones

Si nos e resuelve evoluciona a la atrofia renal e IRC

Tipos de obstruccin
Aguda vs crnica (insidiosa) Parcial o total

Unilateral o Bilateral
Nivel: cualquiera desde la pelvis renal a la

uretra Causas:

Intrnsecas al aparato urinario Extrnsecas (rganos adyacentes)

Causas ms frecuentes
Malformaciones congnitas: Vlvulas uretrales Estenosis de cualquier tramo de la va excretora Litiasis renal
Hipertrofia prosttica benigna Neoplasias del tracto urinario o de rganos

adyacentes

Causas (no tan frecuentes)

Embarazo

Prolapso uterino o de vejiga (cistocele)

Alteraciones neurolgicas (vejigas disfuncionales

que no se evacan normalmente)

Hidronefrosis: definicin
Dilatacin de la pelvis y clices renales con atrofia

progresiva del parnquima renal Secundaria a enfermedad obstructiva urinaria

Patogenia
Obstruccin La filtracin glomerular persiste El filtrado pasa al intersticio y dilata los tbulos renales ya que no circula hacia distal La dilatacin tubular comprime vasos, llevando a la atrofia del parnquima cortical y medular

OJO
La dilatacin tubular altera la mdula y la

capacidad de los tbulos de concentrar la orina (1 manifestacin funcional) Estas alteraciones son funcionales y reversibles La filtracin glomerular se ve afectada tardamente

FISIOPATOLOGA
La hiperpresin intrarrenal, antes de llegar a

inhibir la funcin glomerular, provoca la ruptura de los frnix calaciales, inundndose de orina el espacio perirrenal y producindose reflujos pielo-intersticial, pielo-linftico y pielo-venoso.

Clnica
La obstruccin aguda suele ser dolorosa La enfermedad unilateral de inicio insidioso puede

permanecer asintomtica por largos perodos La obstruccin bilateral parcial suele manifestarse por la incapacidad para concentrar la orina (poliuria y nicturia) La obstruccin bilateral total suele provocar anuria y es incompatible con la vida

Macro
Aumento del tamao

renal Dilatacin pielocalicial Cuadro avanzado: rin de apariencia poliqustica, con atrofia del parnquima

Uronefrosis focal

Microscopa
Atrofia tubular (tbulos dilatados, de epitelio

aplanado) Fibrosis intersticial Dao glomerular por isquemia (muy tardo)