DIARREA AGUDA

DR. WALTHER TABOADA TAQUIA GASTROENTEROLOGO

Definicin
La diarrea aguda se puede definir como el aumento en la frecuencia o cambio en la consistencia de la deposicin, por 14 das. Se define como diarrea aguda la que dura un periodo de 14 das, y crnica la de ms de 30 das, las diarreas intermedias son consideradas persistentes.

Fisiopatologa de Diarrea
Disminucin de la absorcin de agua y electrolitos. Aumento de la secrecin activa de agua y electrolitos.

Fisiopatologa de Diarrea
1.- Disminucin de la absorcin de agua y electrolitos.
Debido a alteraciones anatmicas o histolgicas o lesin de mucosa intestinal (inflamacin intestinal, reseccin intestinal, derivacin de lquido luminal). Inhibicin funcional de absorcin de NaCl. (enterotoxina bacterianas, hormonas secretogogas). Presencia en la luz de agentes activos osmticamente. (Magnesio, lactulosa) Aumento de la actividad propulsiva: reduccin del tiempo de contacto lquido-mucosa.

Fisiopatologa de Diarrea
2.- Aumento de la secrecin activa de agua y electrolitos.
Se produce por la accin de sustancias prosecretoras que actan sobre la clula epitelial, provocando la apertura de canales, intermediada por mensajeros intracelulares como el AMP cclico, el calcio y otros, de tal manera que se produce secrecin activa de iones de cloro, que salen a la luz intestinal, seguidos por un movimiento pasivo de agua y sodio.

Fisiopatologa de Diarrea
Estas sustancias prosecretoras, pueden ser:

hormonas prosecretoras (polipptido intestinal vasoactivo). sales biliares. mediadores inflamatorios como histamina, prostaglandinas. enterotoxinas de microorganismos; causa frecuente de diarrea aguda.

Fisiopatologa de Diarrea
En la mayora de enfermedades diarreicas ocurren ambos mecanismos, lo que da lugar a secrecin neta, acumulacin luminal de lquido, aumento de volumen y peso de las heces.

Etiologa
A nivel mundial, pero sobre todo en los pases en desarrollo, las infecciones constituyen el mayor porcentaje de diarrea aguda: virus, bacterias y parsitos. La etiologa viral es frecuente, sobretodo en nios. En adultos, tambin tiene una alta incidencia y el principal agente implicado en adultos son los noravirus y en nios los rotavirus. La mayor parte de virus producen diarrea hipersecretora, pero citomegalovirus y herpes pueden causar invasin y ulceracin de la mucosa.

Etiologa
CAUSAS VIRALES Rotavirus Norwalk- like virus Adenovirus entrico Astrovirus Coronavirus Calicivirus Torovirus Citomegalovirus (En pacientes con HIV) CAUSAS PARASITARIAS Giardia lamblia E. histolytica Cryptosporidium Microsporidium Blastocystis hominis Cyclospora cayetanensis (Cryptosporidium-Like) CAUSAS BACTERIANAS E. Coli (EPEC. ETEC, Enteroinvasiva, Enterohemorrgica: 0157-HT. Entero adherente, entero-agregativa) Campylobacter yeyuni Shigella Salmonella enteritidis V. cholerae Yersinia enterocoltica Aeromona s.p. Plesiomona s.p.p. HONGOS La Cndida albicans no tiene importancia clnica, salvo cuando se trata de pacientes debilitados.

Etiologa
El agente etiolgico est en relacin al lugar donde se realice el estudio, siendo la Escherichia coli enterotoxignica (ECET) la principal responsable en varias partes del mundo, Salmonella, Shguella y Campylobacter as como rotavirus. Los parsitos ms frecuentemente involucrados en esta diarrea son: Giardia lamblia, Blastocystis hominis, Microsporidios, Isospora belli y Cyclospora cayetanensis.

Etiologa
Los microorganismos pueden causar diarrea aguda por dos tipos de mecanismos:
a)Hipersecrecin por accin de toxinas sobre el enterocito, con histologa normal. b)Invasin de la clula intestinal con esfacelacin, prdida de sustancia y dao histolgico en la mucosa, lo que va a causar disminucin de la superficie absortiva, aumento de la osmolaridad luminal y presencia de sangre en las heces.

Etiopatogenia de diarrea infecciosa

Microorganismos no invasivos
1. Produccin de toxinas

Toxinas preformadas:
Staphylococus aureus Clostridium perfringens Bacillus cereus

Enterotoxinas
Vibrio cholerae E. Coli enterotoxignico (ETEC) Klebsiella pneumoniae

Citotoxinas
Clostridium difficile

2. Enteroadherencia
E. Coli enteropatgeno y enteroadherente Giardia Helmintos Criptosporidiosis

Etiopatogenia de diarrea infecciosa

Microorganismos invasivo

Inflamacin mnima
Yersinia Rotavirus Agente Norwalk Inflamacin variable Salmonella Campylobacter Aeromonas Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocoltica

Inflamacin severa
Sighella E. Coli enteroinvasivo Entamoeba histolytica

Clnica
El rango de severidad es muy variable, los sntomas pueden ir, de 3 a 4 deposiciones lquidas que cesan espontneamente en 24 a 48 horas, al cuadro severo con cmaras profusas, fiebre, deshidratacin, hematoquezia y compromiso del estado general. La diarrea puede ir precedida de retortijones, que se pueden aliviar con la defecacin en casos de diarrea secretora o ms bien de dolor difuso en los casos de diarrea invasiva. En oportunidades, pueden acompaarse de nauseas y vmitos.

Clnica
De acuerdo al volumen de las prdidas, principalmente en las diarreas secretoras, que son las que suelen ser voluminosas, el grado de compromiso general y deshidratacin sern mayores. La diarrea invasiva por el contrario, es generalmente de poco volumen, pero de mayor frecuencia y si el compromiso rectal es importante se puede expulsar pequeas cantidades de heces con moco y sangre muy continuamente (esputo rectal).

Clnica
Si hay fiebre alta, precedida de escalofros, es casi seguro que el origen sea bacteriano y ms probablemente de tipo invasivo. En caso que predomine el cuadro de deshidratacin con hipotensin, taquicardia, oliguria, sequedad de piel y mucosas y hasta estado de pre-shock o shock, lo ms probable es que se trate de diarrea secretora.

Clnica
Podemos considerar una diarrea aguda como severa, si se dan estas situaciones:
a) signos de hipovolemia, b) hematoquezia, c) fiebre por encima de 38 C, d) mas de 6 cmaras por da, e) duracin por mas de 48 horas sin mejora, f) dolor abdominal severo y g) paciente mayor de 70 aos o con enfermedades concomitantes debilitantes: diabetes, sida, insuficiencia renal, heptica o cardiaca descompensadas.

Clnica
El examen fsico, puede ser totalmente negativo, salvo por presencia de ruidos hidroareos aumentados y en casos de diarrea invasiva dolorabilidad abdominal a presin profunda, que puede ser en el marco clico en casos de compromiso importante de este rgano y ms bien difusa si es el intestino delgado el afectado.

Fisiopatologa de los sntomas

Factor Fisiopatolgico
No invasivos
Toxina preformada Enterotoxina ++++ ++/++++ +/++ +/++ -/+ -/+ +++/++++ ACUOSA +++/++++ ACUOSA +/+++ ACUOSA A VECES SANGRE +/++ ACUOSA Intestino delgado Intestino delgado Intestino Delgado y colon Intestino delgado

Nauseas vmitos

Dolor abdominal

Fiebre

Tipo diarrea

Lugar

Citotoxina Enteroadherente

-/+ -/+

+++/++++ +/+++

+/++ +/++

Invasivos
Inflamacin mnima Inflamacin variable Inflamacin severa +/++ -/+++ -/+ ++/+++ +/++++ +/++++ +++/++++ ++/++++ -/++++ +/+++ ACUOSA +++/++++ SANGRE +++/++++ Colon Ileon Terminal

DIARREA AGUDA
DIARREA NO INFECCIOSA DIARREA INFECCIOSA

INVESTIGAR CAUSA SUBYACENTE

DIARREA DE CARACTERISTICAS ESPECIALES (SI HAY UNO O MAS DE LOS SIGUENTES CRITERIOS):

TRATAMIENTO

FIEBRE ALTA Y PERSISTENTE DIARREA CON SANGRE ESTUDIO DIAGNOSTICO GUIADO POR LA CLINICA DOLOR ABDOMINAL GRAVE SI DURACION SUPERIOR A TRES DIAS BROTE EPIDEMICO EN EL AREA PACIENTE INMUNODEPRIMIDO PROCTOSCOPIA

EVALUAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

NO

SITUACIONES ESPECIALES: DIARREA NOSOCOMIAL DIARREA DEL VIAJERO SIDA COPROCULTIVO PERSISTE RESUELVE TRATAMIENTO SINTOMATICO

REEVALUAR E INICIAR PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Diagnstico diferencial

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Colitis indeterminada

Colitis microscpicas Colitis colgena Diverticulitis aguda Isquemia intestinal

Trombosis mesentrica Colitis isqumica

PRUEBAS DE LABORATORIO
VALORACION PARA PARASITOS DETERMINACION DE LEUCOCITOS FECALES DOSAJE DE LACTOFERRINA

SIGNIFICACION
EN BUSCA DE PATOGENOS PARASITARIOS UTIL PARA DIAGNOSTICO DE DIARREA INFLAMATORIA PRODUCTO PROVENIENTE DE LEUCOCITOS, CON INFORMACION SEMEJANTE AL ANTERIOR. INDICADO EN PACIENTES TOXICOS, DIARREA PERSISTENTE, INMUNOSUPRIMIDOS, PRESENCIA DE LEUCOCITOS FECALES. UTIL PARA ORGANISMOS COMO GIARDIA,CRYPTOSPORIDIUM Y ALGUNOS VIRUS COMO ROTAVIRUS. INDICADO EN DIARREA NOSOCOMIAL Y EN AQUELLOS PACIENTES EN RIESGO POR EL USO DE ANTIBIOTICOS. PARA EL DIAGNOSTICO DE CRYPTOSCORIDIUM (TINCION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE MODIFICADA) Y PARA MICROSPIRIDIUM (CROMOTROPO 2R, CALCOFLUOR BLANCO Y IVITEX 2B). PARA TOMA DE MUESTRAS EN FRESCO

CULTIVO DE HECES

DETERMINACION DE ANTIGENOS

ELISA PARA TOXINAS DE C. DIFFICILE

TINCIONES ESPECIFICAS

PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS

Tratamiento
Las diarreas agudas en la gran mayora de casos, son procesos auto limitantes y ni siquiera reciben tratamiento mdico, solo medidas caseras. Los pacientes que llegan al mdico, son los de mayor severidad y los dos pasos inmediatos son: Rehidratacin y Medidas higinico- dietticas, dirigidas, adems de controlar los sntomas, a impedir la propagacin del agente causal.

Tratamiento
Las soluciones para rehidratacin oral (SRO), han dado excelentes resultados y son la recomendacin de la OMS. Una vez estabilizado e hidratado, se proceder al tratamiento de la diarrea, bien sintomtico o preferentemente etiolgico.

Tratamiento
Inhibidores de la encefalinasa intestinal: El racecadotrilo es un promedicamento que se hidroliza rpidamente y se transforma en su metabolito activo (tiorfano), cuyo efecto inhibidor de la encefalinasa prolonga la accin fisiolgica de las encefalinas endgenas y, como consecuencia, reduce la secrecin de agua y electrlitos a la luz intestinal.

Tratamiento
Opiaceos: En este grupo se encuentran la codena, difenoxilato y loperamida, actan modificando la motilidad intestinal por accin agostista de los receptores mu de la pared intestinal, disminuyendo la liberacin de acetilcolina.

Tratamiento
Agentes absorbentes: En este grupo se incluyen las arcillas (caoln y atapulgita), carbn activado y colestiramina, actan absorviendo las toxinas bacterianas presentes en la luz intestinal.

Tratamiento
Sales de bismuto: actan por mecanismos poco comprendidos, probablemente por accin anti inflamatoria del radical saliclico y la dosis es de 1 a 2 tabletas o 15 a 30cc sin exceder 8 dosis en 24 horas y se puede dar en forma horaria o condicional, al igual que las soluciones con kaoln y pectina.

Tratamiento
ltimamente se ha revalorizado el uso de los probiticos, preparados a base de microorganismos vivos no patgenos, que mejoran el balance microbiano de la flora intestinal. Hay varios en el mercado a base de Saccharomices boulardi, Lactobacillus acidophilus y otros y son considerados coadyuvantes en el tratamiento de rehidratacin y/o antibitico terapia.

Tratamiento
Tres circunstancias limitan el uso de antibiticos:
a) Un gran porcentaje de casos son virales. b) La mayor parte son procesos leves que se auto limitan c) An en aquellos pacientes con diarrea bacteriana, su uso agrega muy poco al tratamiento. La antibitico terapia podra a veces ser nociva por inducir una infeccin por Clostridium difficile produciendo la colitis pseudomembranosa.

Tratamiento antimicrobiano
Germen
Shigelosis (severa) S.(para)typhi

Tratamiento
Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 3 dias Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 10 dias (1 eleccin) Amoxicillina 750 mg c/6 hs; 14 ddias (alternativa 1) Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 10 dias (1 eleccin) Amoxicillina 750 mg c /6 hs; 14 dias (alternativa 1) Co-trimoxazole 960 mg c/12 hs; 14 dias (alternativa 2)
a a

Otras Salmonelosis

Campylobacter ( severas y persistentes)

Yersinia Disentera amebiana

Erythromycina 250 mg c/6 6 hs; 5 dias Clarithromycina 250 mg c/6 hs; 5 dias Doxycyclina 200 mg el primer da, y luego 100 mg /da; 4 das Co-trimoxazol 960 mg c/12 hs; 5 dias (alternativa 1)
Tinidazol 2 g/da; 3 dias (1 eleccin) Metronidazol 750 mg c/8 hs; 5 dias (alternativa 1) Ciprofloxacina 1 gr nica dosis Vibramycin 300 mg nica dosis Tinidazol 2 gr nica dosis Albendazol 400 mg/da; 3 dias Ivermectica 150-200 microgramos/kg, nica dosis Tiabendazol 25 mg/kg c/12 hs; 2 dias (mximo 1500 mg/dosis
a

Vibrio cholerae

Giardia lamblia Strongyloides stercoralis

Cryptosporidiosis Recuperacin espontnea con estatus inmunitario normal. Si inmunocomprometido con diarrea persistente: Cyclospora Isospora belli Clostridium difficile Generalmente hay recuperacin espontnea luego de suspender el antibitico

Paromomycine 500-1000 mg 3dd; 14 dias Azithromycina 500 mg/da; 3 dias

Co-trimoxazol 960 mg c/8 hs; 14 dias Co-trimoxazol 960 mg c/8 hs; 14 dias Metronidazol 500 mg c/8 hs; 7-10 dias (si es necesario) Vancomycin 125 mg c/6 hs; 7-10 dias (alternativa)

DIARREA CRNICA

FISIOLOGA INTESTINAL
Normalmente el intestino realiza las siguientes funciones: Absorcin de nutrientes, electrolitos, agua. Transporte. Secrecin.

FISIOLOGA INTESTINAL
La absorcin de agua en el yeyuno es de 3 a 5 litros/da, en el leon es de 2 a 4 litros/da, en el colon es entre 1 a 2 litros/da pudiendo ser hasta 6 litros/da. La mayor absorcin de agua ser a nivel intestino delgado.

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA
OSMTICA SECRETORA TRASTORNO DE LA MOTILIDAD INFLAMATORIA O EXUDATIVA

OSMTICA
Cuando la presin intraluminal osmtica es superior a la del plasma o medio intracelular, usualmente por cantidades elevadas de solutos o sustancias osmticamente activas en el lumen y por ende retienen agua y adems disminuyen la absorcin de la misma junto a electrolitos.

OSMTICA
Malabsorcin de carbohidratos
Sndrome malabsortivo. Malabsorcin congnita de glucosa, galactosa o fructosa. Ingesta excesiva de carbohidratos de carbono poco absorbibles: lactulosa, sorbitol, fructosa, fibra.

Ingesta de frmacos ricos en sulfato de magnesio, sulfato sdico, fosfato sdico, citrato sdico.

SECRETORA
Se debe a una alteracin en el transporte de agua y electrolitos a travs de la barrera intestinal, en la mayora de los casos la alteracin es mixta, con un componente hipersecretor y disminucin de la absorcin. Estos fenmenos son provocados por aumento del AMP cclico y segundos mensajeros.

SECRETORA
Enfermedad intestinal difusa:

Tumores:

Enf. Crohn Colitis ulcerativa Espre tropical Linfoma Gastroenteritis eosinoflica Enterotoxinas Micobacterias, parsitos, hongos.

Sind. Zollinger Ellison Sind. Carcinoide Glucoganoma Carcinoma medular de tiroides Adenoma velloso de recto

Infecciones intestinales:

Hipertiroidismo Colagenopatas, vasculitis Laxantes Resecciones intestinales

MOTORA
Se produce por un aumento del peristaltismo intestinal que condicionara una reduccin del tiempo de contacto del contenido intestinal con el epitelio. Tambin puede producirse por una disminucin del peristaltismo que produzca un Sobrecrecimiento bacteriano responsable de diarrea y esteatorrea por desconjugacin de cidos biliares.

MOTORA
Sndrome intestino irritable. Tumores:

Sndrome carcinoide Carcinoma tiroides

Neuropata diabtica. Hipertiroidismo. Posquirrgico:

Post colecistectoma Post vagotoma Resecciones leo clicas

EXUDATIVA
Se produce cuando existen ulceraciones de la mucosa intestinal que originan exudacin de moco, sangre y protenas, con prdida de agua, iones y otras sustancias.

EXUDATIVA
Infecciones

E. coli Salmonella Shigella Yersinia Campilobacter Entamoeba histolytica

Enfermedad inflamatoria intestinal Enterocolitis actnica Colitis isqumica

Esta clasificacin apunta al mecanismo, no considerando la presentacin clnica ni caractersticas de las evacuaciones. Por ello existe otra clasificacin que toma en cuenta la presentacin clnica.

DIARREA ACUOSA
Cuadro clnico caracterizado por numerosas deposiciones diarias, gran volumen, diurnas y nocturnas, incontinentes que pueden asociarse a trastornos hidroelectrolticos. La correcta descripcin junto a un detallado interrogatorio son claves respecto a ingesta de medicinas, laxantes, carbohidratos, alcohol o solutos de otro tipo.

DIARREA ACUOSA
Causas comunes son:
Sndrome de intestino irritable (SII). Solutos inabsorbibles: anticidos, suplementos nutricionales, laxantes con fosfato o sulfato de Na. Malabsorcin de carbohidratos (lactosa). Ciruga previa: Reseccin ileal, colecistectoma, vagotoma, gastrectoma. Adenoma velloso. Diabetes. Tumores neuroendocrinos: (Sd. carcinoide, gastrinoma, vipoma, ca. medular de tiroides). Mastocitosis sistmica. Diarrea autoinducida por consumo oculto de laxantes. Diarrea idioptica crnica o sndrome de pseudoclera pancretico. Colitis microscpicas: colitis linfoctica/ colgena. Alcoholismo.

MALABSORCIN
La mal absorcin intestinal se manifiesta como presencia de grasas en las heces y el trmino aplicado es esteatorrea. El defecto ocurre en tres niveles: luz intestinal, mucosa o fuera del intestino (postmucoso). a) La malabsorcin intestinal luminal es por disminucin de carga de cidos biliares, como en la cirrosis o insuficiencia pancretica.

MALABSORCIN
b) Cuando la alteracin es mucosa, puede ser ocasionada por mltiples trastornos y enfermedades con compromiso directo de las membranas y disminucin de la superficie absortiva intestinal, por ejemplo en:

MALABSORCIN
Drogas: colchicina, colestiramina y AINES que inducen dao epitelial. Infecciones intestinales: protozoarios (Giardia lamblia, criprosporidium e Isospora) y helmintos (Strongyloides). Enteropatas autoinmunes: yeyunitis idioptica no granulomatosa Enfermedades del sistema inmune: mastocitosis sistmica, gastroenteritis eosinoflica. Espre celaco: enfermedad clsica que describe el sndrome de mal absorcin. Dermatitis herpetiforme. Enfermedad de Whipple. Abetalipoproteinemia.

MALABSORCIN
c) En la etiologa post mucosa suele haber aumento de permeabilidad del tejido linftico o destruccin del mismo o fenmenos que aumentan la presin linftica tipo obstructiva. En este caso las grasas y aminocidos que se trasportan por el sistema linftico son mal absorbidos. Las causas incluyen traumas, neoplasias o injuria por radiacin.

ALGORRITMO DE ESTUDIO

TRATAMIENTO
El tratamiento de la diarrea crnica vara segn la causa en cada caso concreto y puede ser curativo, supresor o emprico. Si se puede erradicar la causa, el tratamiento tiene efectos curativos, como ocurre al extirpar un cncer colorrectal, al administrar antibiticos en la enfermedad de Whipple o al interrumpir el consumo de un frmaco nocivo.

TRATAMIENTO
Cuando la causa o el mecanismo exacto de una diarrea elude todas las pesquisas diagnsticas, an se puede aliviar la diarrea con un tratamiento emprico. Los opiceos de accin leve, como el difenoxilato o la loperamida, suelen resultar tiles en las diarreas acuosas de poca o moderada intensidad, pero si su gravedad es mayor pueden ser ms eficaces la codena.

TRATAMIENTO
La reposicin de lquidos y electrlitos es una medida teraputica importante en todos los pacientes con diarrea crnica. Asimismo, en ocasiones es necesario reponer las vitaminas liposolubles en los pacientes con esteatorrea crnica.