Valoracin preoperatoria en ciruga cardiovascular

objetivos
reducir riesgos optimizar el resultado quirrgico

conocer

detalles ms obvios factores que pueden parecer insignificantes

Valoracin Cardiovascular
Interrogatorio pormenorizado. Cardiopatias coexistentes.

dolor torcico, disnea, fatiga, hemoptisis, sncope, signos palpitaciones, edema perifrico y cianosis clasificacin de la New York Heart Association

FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS.

Edad mayor de 70 a. Hb. <10 mg/dl Baja rea de sc. Enfermedades hematolgicas. Coagulopatias hereditarias y adquiridas Deterioro de la funcin renal. Depuracion de creatinina <30

Terapia preoperatoria Alto riesgo : antiagregantes plaquetarios .

Inhibidores de la trombina.
Tromboliticos.
Bajo riesgo: acido acetilsaliclico, dipiridamol.

Estado hemodinmico inestable stroke icc disminucin FEV1<25%

Diabetes mellitus descompensada

enfermedad vascular preoperatorio Albumina < 3.5% Infeccion preoperatoria , insuficienciaa heptica.

 Hipotermia profunda

Dependen del procedimiento

Cx, emergencia

reintervencion

Sangrado activo Protamina dosis altas despus de cec.

Alteraciones del estado hidrico

Tiempo de CEC>90min

eterminar existencia de vasculopata perifrica. Balon intraortico de contrapulsacion

Determinar uncionalidad de las arterias, para la ealizacin de injerto

Si vasculopata evitar baln intraortico por bajo gasto postcardiotomia.

En pc con vasculopatas evitar la manipulacin de catteres intravasculares. En pc mastectomizadas izq y con radioterapia art mamaria izq comprometida, art descendente ineficaz

Son indispensables los estudios de gabinete (radiogrficos, ecocardiogrficos, cateterismo, resonancia magntica o tomografa) que confirman el diagnstico clnico; son tiles para la valoracin de complicaciones vinculadas con el sistema cardiovascular y establecen la pauta basal para el seguimiento posoperatorio de los enfermos. Se recomienda realizar una historia clnica y exploracin fsica exhaustiva y completa antes de la operacin.

Valoracin hematolgica La hemorragia posquirrgica es un suceso habitual en la ciruga cardiaca, pero despus de ciertos lmites se convierte en una complicacin mayor que provoca altos costos; es por ello que determinar el riesgo de sangrado se convierte en un elemento fundamental para solicitar el apoyo del banco de sangre. Riesgo hemorrgico El grupo de mayor riesgo de sangrado lo constituyen los pacientes de edad avanzada, con reintervencin, hepatopatas, portadores de anemia crnica y superficie corporal reducida. Otros factores a valorar en el preoperatorio como factores de riesgo son las operaciones de urgencia, consumo de frmacos potencialmente hemorragparos, anomalas especficas de la coagulacin y alteraciones cualitativas y cuantitativas de la funcin plaquetaria. En grupos de alto riesgo para sangrado posquirrgico se recomienda protocolizar las medidas de conservacin sangunea.

Valoracin respiratoria En la ciruga cardiaca, uno de los sistemas ms afectados es el respiratorio, ya que no slo se altera de manera sustancial la "mecnica" por la amplia toracotoma, sino que es la "funcin" ventilatoria la ms comprometida, tanto en la capacidad funcional como en la reserva pulmonar; en consecuencia, las complicaciones pulmonares son una causa frecuente de estancia prolongada y muerte en este grupo de pacientes. Las complicaciones pulmonares posoperatorias se definen como alteraciones respiratorias originadas por una enfermedad determinada o relacionada con un trastorno de relevancia clnica que invariablemente modifica y afecta la evolucin clnica del paciente. Estas complicaciones incluyen atelectasias, neumotrax, derrames pleurales, parlisis diafragmtica, exacerbacin de neumopatas preexistentes, neumona asociada a la ventilacin, etctera. En la valoracin preoperatoria debe investigarse si el sujeto es portador de alguna neumopata crnica que se agudice o si, a pesar de no contar con un diagnstico establecido, cuenta con factores de riesgo que lo predispongan a este tipo de complicaciones.

La anestesia interrumpe la actividad normal de los msculos respiratorios, un hecho que se inicia desde la misma induccin; este deterioro se puede perpetuar en el posoperatorio inmediato y su efecto es una reduccin de la capacidad vital en 50% a 60%, mientras que la atenuacin de la capacidad residual funcional es de un 30%. Estas reducciones se vinculan con un aumento del riesgo de aparicin de atelectasia, neumona y alteraciones fisiolgicas de la relacin ventilacin/perfusin. Asimismo, los efectos residuales de la anestesia como el uso de agentes opioides para mitigar el dolor en el posoperatorio deprimen el centro respiratorio, lo cual se traduce en hipoventilacin que promueve atelectasias.

Es importante la evaluacin de la mecnica respiratoria a travs de las pruebas de funcin pulmonar, sobre todo en los individuos con disnea inexplicable o pobre tolerancia al ejercicio. Dentro de las pruebas de funcionamiento respiratorio, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) es un predictor independiente de complicaciones posquirrgicas y, aunque ningn nivel de funcin pulmonar es una contraindicacin absoluta para la operacin cardiaca electiva, debe considerarse que un VEF1 < 1 L o < 40% del predicho representa una elevada morbimortalidad, un riesgo que slo se justifica en la cardiopata crtica o inestable que amenaza la vida.

Se recomienda realizar pruebas de funcionamiento respiratorio en personas con enfermedades pulmonares crnicas diagnosticadas o sujetos con factores de riesgo y disnea de esfuerzo de origen no cardiognico.

Valoracin Endocrinolgica Con una incidencia cada vez mayor del sndrome metablico en la poblacin mexicana y su nexo con la cardiopata, es de esperar que exista un aumento en el posoperatorio de las complicaciones metablicas, en particular hiperglucemias y trastornos de los lpidos en la poblacin sometida a una intervencin cardiaca. Es necesario contar con protocolos de control metablico en el preoperatorio para que el paciente ingrese a quirfano con un control adecuado de las concentraciones de glucosa.

Valoracin Renal Es necesario tener un conocimiento exacto de la funcin renal en todo sujeto programado para una operacin cardiovascular, ya que durante todo el proceso quirrgico existen factores que pueden agravar alguna afeccin incipiente o, cuando ya existe un dao renal, ste se convierte en un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria. Se recomienda estadificar la funcin renal mediante pruebas de depuracin de creatinina.

Valoracin Heptica Es importante el conocimiento del funcionamiento heptico, dado que la reserva heptica se pone a prueba con la bomba de circulacin extracorprea y la medicacin anestsica. El hgado se ve afectado especialmente en individuos con cardiopatas como la insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatas tricuspdeas, disfuncin derecha e hipertensin pulmonar. En estos pacientes es necesario efectuar pruebas de funcionamiento heptico y valorar su capacidad de sntesis y conjugacin (albmina, tiempo de coagulacin, bilirrubinas y transaminasas). En caso de encontrar afectacin heptica se valora el grado de dao a travs de la clasificacin de Child-Pugh. Tambin debe determinarse si existe algn criterio clnico de encefalopata o ascitis. En todo sujeto que se someta a bomba de circulacin extracorprea se solicitan pruebas completas de funcionamiento heptico que incluyan albmina, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica y glutamintranspeptidasa gamma.

Pruebas de laboratorio En el grupo de pacientes sometidos a una operacin programada se sugiere la obtencin de pruebas de laboratorio, que son tiles para la valoracin integral y por sistemas de la condicin clnica del sujeto; los estudios propuestos para la evaluacin sistemtica son los siguientes: Biometra hemtica Qumica sangunea, glucosa, creatinina y nitrgeno ureico Electrlitos sricos: potasio, sodio, magnesio y calcio Tiempos de coagulacin: tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y fibringeno Pruebas de funcionamiento heptico: colesterol total, triglicridos, colesterol, bilirrubinas, albumina, deshidrogenasa lctica (DHL) y fosfatasa alcalina Examen general de orina Depuracin de creatinina de 24 h

Erradicacin de focos spticos Con el fin de reducir infecciones posquirrgicas, en especial endocarditis infecciosa vinculada con el acto quirrgico, se recomienda tener un plan preoperatorio para la deteccin y erradicacin de focos spticos; para ello se recomienda lo siguiente: En ciruga valvular electiva, una evaluacin clnica por otorrinolaringologa, odontologa, y en mujeres por ginecologa y obstetricia.

Control farmacolgico perioperatorio El control de los medicamentos en la etapa preoperatoria tiene un efecto directo en el paciente desde el quirfano, y sobre todo en la etapa posoperatoria. Es indispensable continuar la administracin de los frmacos en los siguientes casos:

Si al suspenderlos de manera sbita pueden inducir efectos de rebote o sndromes de supresin (bloqueadores , clonidina, benzodiazepinas, estatinas y corticosteroides)
Cuando su administracin se relaciona con una menor morbimortalildad posoperatoria (bloqueadores , estatinas, agonistas y antagonistas del calcio) Se debe suspender todo medicamento relacionado con un incremento de las complicaciones como sangrado, hipoglucemia e interacciones adversas con anestsicos. Frmacos que incrementan el sangrado: anticoagulantes y antiagregantes. Frmacos que elevan el riesgo de hipoglucemia: hipoglucemiantes orales.

Escalas preoperatorias para evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad La evaluacin del riesgo preoperatorio tiene implicaciones importantes para el pronstico del paciente, los costos hospitalarios y la planeacin ptima de los recursos materiales. Debido al complejo perfil de los pacientes sometidos a una intervencin cardiaca, la estratificacin precisa del riesgo preoperatorio se torna una tarea difcil. Los factores que se valoran en estas escalas son el tipo de operacin, la edad y sexo del enfermo, la fraccin de expulsin, la hipertensin pulmonar, la urgencia del procedimiento, la funcin renal y la presencia de endocarditis. Las escalas ms utilizadas son la de Parsonnet, el euroSCORE (Sistema Europeo para la Evaluacin del Riesgo Quirrgico Cardiaco) y la de la Sociedad de Cirujanos Torcicos (STS). Todas ellas tienen grandes limitaciones y se han ideado originalmente para diferentes objetivos.

Las escalas se desarrollaron para la estratificacin del riesgo preoperatorio, la determinacin de la mortalidad y estancia hospitalaria esperada para cada paciente. Las tres escalas sealas son las que han demostrado mayor valor predictivo que el resto (Cestadstica, 0.76 y 0.79.) Las calificaciones de Higgins y las escalas francesas son especialmente tiles para predecir la evolucin posoperatoria. Los dos sistemas mostraron un aumento progresivo en la clase de riesgo con el aumento del ndice de riesgo cardiaco.

El algoritmo euroSCORE se ha utilizado para predecir el riesgo perioperatorio. Se ha evaluado la utilidad para ponderar el riesgo del algoritmo euroSCORE, el cual ha demostrado que proporciona una mejor capacidad discriminatoria (mortalidades a 30 das y un ao; C-estadstica, 0.84 y 0.76, respectivamente). El modelo original de euroSCORE lo present en Bruselas en 1988 el comit de la Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica y desde 2010 se encuentra en revisin una nueva versin que pueda tener mayor valor predictivo.

Las escalas existentes valoran adecuadamente el riesgo operatorio en ciruga de revascularizacion coronaria; tienen tambin un alto valor predictivo en ciruga de cambio vlvular artico, existe sin embargo un gran vaci en la determinacin del riesgo operatorio en ciruga vlvular (mitral, tricspidea y pulmonar), congnitos y ciruga de aorta ya que existen diversos elementos que no se valoran en forma adecuada en estas escalas como lo son la funcin ventricular derecha, la hipertensin pulmonar, la repercusin en la funcin ventricular en la ciruga valvular mltiple, etc. Se recomienda utlizar modelos predictivos para la determinacin del riesgo quirrgico en pacientes que van a ser sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria y cambio valvular artico.