Diabetes mellitus

Diabetes mellitus
Grupo de transtornos metabolicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia En estados unidos, la DM es la primera causa de nefropatia en etapa terminal, de amputaciones no traumaticas de extremidades inferiores, de ceguera en adultos y predispone a enfermedades cardiovasculares

La DM se clasifica con base en el proceso patogeno que culmina en hiperglucemia

Clasificacion Tipo 1 Es el resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina Tipo 2 Es un grupo heterogeneo de transtornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secrecin de dicha hormona y una mayor produccion de glucosa

El individuo atraviesa fases que van desde tolerancia normal a la glucosa, pasando por alteracin de la tolerancia de la glucosa, por diabetes manifiesta. Las flecas indican que en algunos tipos de diabetes las variaciones en la tolerancia de la glucosa pueden ser bidireccionales

Clasificacin etiolgica diabetes mellitus

Epidemiologia
La prevalencia de los tipos 1 y 2 de diabetes aumenta a nivel mundial , pero la de tipo lo hace con mayor rapidez, por el incremento en la frecuencia de obesidad y la disminucin de los niveles de actividad fsica conforme se industrializa un numero cada vez mayor de pases. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han calculado que en el ao 2005, 20.8 millones de personas o 7% de la poblacin tenian diabetes.

Los pases que ocupan los primeros lugares en cuanto al numero de diabticos son: India China Estados Unidos Indonesia Japon Pakistan Rusia Brasil Italia Bangladesh

Diagnostico
El national diabetes data group y la OMS han propuesto diagnosticos para la DM basados en las siguientes premisas: 1) el espectro de la glucosa plasmatica en ayunas (fasting plasma glucose, FPG) y la reaccion de una carga oral de glucosa (prueba de tolerancia ingerida [oral glucose tolerance test, OGTT]

2) La DM se define como nivel de glucemia al que ocurren las complicaciones especificas d la diabetes mas como desviaciones a partir de una media basada en la poblacion

Diabetes milletus tipo 1

Es consecuencia de interacciones de factores genticos, ambientales e inmunolgicos, que culminan en la destruccin de las clulas beta del pncreas y la deficiencia de insulina. Los individuos con predisposicin gentica tienen una masa normal de clulas beta en el momento del nacimiento, pero comienzan a perderla por destruccin auto inmunitaria a lo largo de meses o aos. La velocidad el declive de la masa de clulas beta es muy variable de un individuo a otro

Los individuos genticamente predispuestos estn expuestos a un inmunoactivador que inicia un proceso autoinmunitario cuya consecuencia es una declinacin de la masa e las clulas beta

Las caractersticas de la diabetes no se hacen evidentes si no hasta que se ha destruido la mayor parte de las celuklas beta (alrededor del 80%)

Diabetes milletus tipo 2

La resistencia a la insulina y la secrecin anormal de esta son aspectos centrales del desarrollo de DM tipo 2

La enfermedad es poligenica y multifactorial, porque adems de la susceptibilidad gentica, factores ambientales (como obesidad, nutricin y actividad fsica) modulan el fenotipo. No se han identificado por completo los genes que predisponen a la aparicin de DM de tipo 2

Factores de riesgo DM tipo 2

Antecedentes familiares de diabetes Obesidad Inactividad fsica habitual Raza o etnicidad IFG o IGT previamente identificado Hipertensin Concentracin de colesterol Concentracin de triglicridos Sndrome de ovario polis qustico Antecedentes de enfermedad vascular

ANORMALIDADES METABOLICAS
Un signo notable de DM de tipo 2 es la resistencia a la insulina , que es la menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los tejidos destinatarios y es consecuencia de una combinacin de su susceptibilidad gentica y obesidad . La obesidad que acompaa a la DM de tipo 2, particularmente la obesidad central o visceral segn se piensa , es una parte del proceso patgeno.

TRANSTORNO DE LA SECRECION DE INSULINA La razn (o razones) del declive de la capacidad secretora de insulina en la DM de tipo 2 no estn claras, a pesar de que se supone que un segundo defecto gentico (superpuesto a la resistencia a insulina) lleva al fracaso de las clulas betas.

AUMENTO DE LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

El aumento de la produccin heptica de glucosa ocurre en una fase temprana de la evolucin de la diabetes, aunque probablemente es posterior al inicio de las alteraciones de la secrecin insulinica y a la resistencia a la insulina en el musculo esqueltico. Como resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo y la obesidad, el flujo de asidos grasos libres desde los adipocitos aumenta y ello hace que se incremente la sntesis de lpidos en los hepatocitos . Este almacenamiento de lpido o esteatosis del hgado puede ocasionar hepatopata grasa no alcohlica y anormalidades en las pruebas de funcin heptica.

Sindromes de resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina caracteriza un espectro de trastornos; entre ellos la hiperglucemia representa una de las caractersticas que se diagnostican con mas facilidad. Sndrome metablico, sndrome de resistencia a la insulina y sndrome X son trminos empleados para describir una constelacin de trastornos del metabolismo que incluye resistencia a la insulina, hipertensin, dislipidemia, obesidad central o visceral.

prevencion
El diabetes preventin program (DPP) demostr que los cambios intensivos en el modo de vida (dieta y ejercicio durante 30 minutos por dia, cinco veces a la semana). De los individuos con IGT previnieron o atrasaron el desarrollo de la diabetes de tipo 2 en 58% de los casos.

FORMAS MONOGENAS GENETICAMENTE DEFINIDAS DE DIABETES MELLITUS

Se han identificado algunas formas monognicas de diabetes mellitus. Seis variantes de MODY, causadas por mutaciones en los genes que codifican los factores de transcripcin insulares enriquecidos o la glucocinasa. *MODY1, MODY 3 Y MODY 5 son causadas por mutaciones en el factor de transcripcin nuclear del hepatocito *MODY2 es el resultado de mutaciones en el gen de glucocinasa, tienen hiperglucemia leve a moderada aunque estable que no mejora con los hipoglucemiantes orales. *MODY4 Es una rara variante causada por mutaciones en el factor promotor de insulina.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

La cetoacidosis diabtica(DKA) y el estado hiperosmolar hiperglucemico(HHS) son complicaciones agudas de la diabetes. La DKA se consideraba antes una piedra angular de la DM de tipo 1, pero ocurre tambin en personas que carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM de tipo 1 y que pueden tratarse de manera subsecuente con agentes orales para reducir la glucemia. El HHS se observa de manera primordial en individuos con DM de tipo 2. ambos trastornos se acompaan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, deplecin de volumen intravascular y anormalidades del equilibrio acido bsico.

CETOACIDOSIS DIABETICA
La cetoacidosis diabetica es el resultado de deficit de indulina combinado con exceso de hormonas antagonicas (glucagon, catecolaminas, cortisol y hormonas del crecimiento. SINTOMAS DATOS EXPLORATORIOS *Nauseas y vomito * Taquicardia *Dolor abdominal *deshiratacion SUCESOS DESENCADENANTES *dificultad respiratoria *Administracin inadecuada de insulina *infeccion(neumonia,gastroenteritis) Infarto(cerebral,coronario,periferico

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA

1 Confirmar el diagnostico Ingreso al hospital; puede ser necesario el internamiento a cuidados intensivos Valorar: *electrolitos sricos *funcin renal *estado acido bsico Reemplazar lquidos( solucin salina, solucin glucosada) Administrar insulina Valorar al paciente Medir la glucosa capilar Vigilar presion arterial Proseguir con las medidas anteriores hasta que el paciente este estable

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM
Las complicaciones crnicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgnicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompaan a este trastorno. MICROVASCULARES MACROVASCULARES *Enfermedades oculares *arteriopatia coronaria *retinopatia *enfermedad vascular periferica *edema de la macula *enfermedad vascular cerebral NEUROPATIAS OTRAS *sensitivas y motoras *del tubo digestivo *vegetativas dermatologicas, glaucoma, enfermedad periodontal.

Complicaciones oculares de la diabetes mellitus

LA DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y 47 aos en estados unidos, los diabticos tienen 25 veces mas probabilidad de convertirse en ciegos las ceguera es en esencia el resultado de la retinopata diabtica progresiva y del edema macular de importancia clnica . La retinopata diabtica no proliferativa se caracteriza por microaneorisma vasculares retinianos, manchas hemorrgicas y ebsudados algodonosos . La retinopata no proliferativa ligera avanza a una enfermedad mas amplia.

Retinopata diabtica
El tratamiento mas eficaz de la retinopata diabtica es la prevencin. El control glucmico intensivo retrasara en gran medida o frenara el avance de la retinopata tanto en sujetos DM de tipo 1 como de tipo2. durante los primeros 6 a 12 meses de mejora de control glucmico la retinopata diabtica puede empeorar de manera transitoria. Y por fortuna esta progresin es temporal.

Complicaciones renales de diabetes mellitus

Al igual que otras complicaciones microangeopaticas,la patgena de la nefropata diabtica esta relacionada con la hiperglucemia crnica. Fumar acelera el declive de la funcin renal. Solamente 20 a 40 % de los diabticos terminan por mostrar nefropata de origen diabtico, y por ello no han identificado otros factores mas de susceptibilidad. Un factor conocido de riesgo es el antecedente familiar de nefropata diabtica

Neuropata y diabetes mellitus

La neuropata de origen diabtico aparece aproximadamente en 50% de las personas con cualquiera de las 2 variantes de la enfermedad de larga evolucin. La aparicin de la neuropata guarda relacin con la duracin de la enfermedad y el control de glucemia. Factores adicionales de riesgo son el ndice de masa corporal y el tabaquismo.

Polineuropatia mono neuropata

La forma mas frecuente de neuropata de origen diabtico es la polineuropata simtrica distal. Suele aparecer perdida sensitiva distal, sensacin de adormecimiento, hormigueo, pinchazos o ardor quemante inicia en los pies y se extiende en sentido proximal. Neuropata vegetativa afecta numerosos aparatos y sistemas, como el cardiovascular, el digestivo, el genitourinario, el seudomotor y el metablico.

Complicaciones en extremidades inferiores

Tratamiento ptico de las ulceras del pie las amputaciones consisten en prevenir atreves de la detencin de pacientes de alto riesgo. La educacin del paciente debe ser incapie en lo siguiente. 1) Seleccin cuidadosa del calzado 2) Inspeccin diaria de los pies 3) Higiene diaria de los pies para mantener la piel limpia u hidratada. Infecciones. La hiperglucemia propicia la colonizacin y la proliferacin de diversos microorganismo, muchas infecciones ordinarias son mas frecuentes y graves en la poblacin diabtica.

Estudio del paciente: Diabetes mellitus

La DM y sus complicaciones producen una gama amplia de sntomas y signos. Los sntomas con DM de tipo 2 no detectada previamente se puede presentar con las complicaciones crnicas de la diabetes de la diabetes en el momento del diagnostico. La anamnesis y la exploracin fsica los signos y sntomas de hiperglucemia aguda y detectar las complicaciones crnicas y los trastornos que se asocian ala diabetes mellitus.

Anamnesis. Se debe realizar una historia clnica medica completa con especial en aspectos de importancia en la diabetes como peso, antecedentes familiares de diabetes y sus complicaciones, factores de riesgo cardio vascular, antecedentes mdicos, ejercicios, tabaquismo y consumo de alcohol. en un paciente con diabetes establecida, la valoracin inicial debe hacer en la atencin previa a diabetes las complicaciones cronicas pueden afectar varios aparatos y sistemas

Exploracin fsica. Adems de efectuar una exploracin fsica completa , se debe presentar especial atencin a los aspectos de importancia en la diabetes como peso corporal o ndice de masa corporal, la exploracin de la retina, presin arterial ortogrfica, exploracin del pie, pulsos perifricos y lugares de inyeccin de insulina. La presin arteria que pasa de 130/80en los individuos diabticos se considera hipertensin

CLASIFICACION DE LA DM EN UN PACIENTE CONCRETO Los pacientes con DM de tipo 1: 1)comienzo de la enfermedad 2)habito corporal delgado 3)necesidad de insulina como tratamiento inicial 4)propencion al desarrollo de toacidosis 5) aumento de riesgo de otros trastornos. Pacientes con DM tipo 2: 1) desarrollo de la diabetes despus de los 30 aos 2) habitualmente son obesas pero los ancianos son delgados 3) tal vez no precisen de insulina 4) puede tener trastornos asociados.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO PRINCIPIOS GENERALES Los objetivos del tratamiento de la DM de tipo 1 o 2 son: eliminar los sntomas relacionados con los de la hiperglucemia, reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatia, permitir al paciente un modo de vida tan normal posible. La atencin del paciente con diabetes de tipo 1 o 2 requiere un equipo interdisciplinario.

Educacin del paciente sobre DM, nutricin y ejercicio. El paciente con DM de tipo 1 o 2 debe recibir educacin sobre nutricin, ejercicio, atencin a la diabetes durante otras enfermedades y medicamentos que disminuyen la glucosa plasmtica .

PX DIABETES MELLITUS DE TIPO 1 Y 2

FIJACION DE UN OBJETIVO DE CONTROL GLUCEMICO

Como las complicaciones de la diabetes estn relacionadas con el control glucemico, la normoglucemia o una glucemia casi normal es el objetivo. El objetivo de control glucemico se debe individualizar, y el profesional de la salud debe establecer las metas del tratamiento junto con el paciente.

Diabetes mellitos tipo 1. el objetivo es disear y poner en marcha pautas de insulinoterapia que impiden la secrecin fisiolgica de insulina. Tratamiento intensivo. Tiene como finalidad lograr la euglucemia casi normal. Preparados de insulina. Los preparados actuales de insulina son producidos por tecnologa de DNA recombinante y su secuencia de aminocidos de la insulina humana o variante. La insulina tambin se puede administrar por inhalacin.

DIABETES TIPO 2 consideraciones generales.

Los objetivos del tratamiento de la diabetes tipo 2 son similares a la de tipo1. debe prestar atencion tambien al tratamiento de los transtornos asociados con obesidad, hipertencion,dislipidemia, patologia cardiovascular etc.

 Los sujetos recien diagnosticados con diabetes tipo 2 pueden presentar complicaciones especificas de este transtorno. Tiene importancia la reduccion de riesgo cardiovascular, porque esta es la primera causa de muerte en estos pacientes.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

-control glucmico -dieta y modo de vida. -ejercicio -meditacion TRATAMIENTO DE TRASTORNOS ASOCIADOS: Dislipidemia -hipertension -obesidad

-coronariopata DETECCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES: -retinopata. -enfermedad cardiovascular. -nefropata. -neuropata. -otras compleciones.

biguanidas
La metformina es representativa de esta clase de frmacos. Reduce la produccin heptica de glucosa a travs de un mecanismo no determinado y puede mejorar ligeramente la utilizacin perifrica de ese azcar

Inhibidores de la glucosidad alfa

Reducen la hiperglucemia posprandial retrasando la absorcion de glucosa, no afectan a la utilizacion de glucosa ni a la secrecion de insulina. Estos farmacos, tomados inmediatamente antes de cada comida, reducen la absorcion de glucosa inhibiendo la enzima que desdobla los oligosacaridos en azucares simples en la luz intestinal.

insulinoterapia
Se debe considerar a la insulina como tratamiento inicial de la diabetes, sobre todo en sujetos delgados o en los que hayan sufrido una perdida de peso intensa, en personas con nefropatia o hepatopatia de base, que impide el empleo de antidiabeticos orales. Con ella mejora el control de la glucosa y el bienestar del enfermo.

TRATAMIENTOS NOVEDOSOS
El transplante de pancreas completo, normaliza la tolerancia a la glucosa y costituye una opcion terapeutica importante en la diabetes. Pero requiere experiencia considerable y va acompaadp de los efectos secundarios de la inmunodepresion.

COMPLICACIONES
Aumento de la frecuencia de la hipoglucemia grave, ganancia de peso, costo mas alto y mayores exigencias para el paciente. Deterioro transitorio de la retinopata y la neuropata diabtica.

ATENCION A PX CON DM
Deben recibir las vacunas contra neumococo y tetanos, y vacuna antigripal. Tambin administrar acido acetilsaliclico a muchos pacientes con DM.

 -un optometrista u oftalmlogo para una exploracin ocular completa anual. -la revisin anual de los pies, en la cual se valora: La sensacin, reflejos aquilianos, cuidado de uas, deformidad de los pies etc.