Hormona antiduiretica, Diabetes inspida, SIADH.

Oxitocina Trastornos del metabolismo hdrico

Endocrinologa
Dr. Francisco Javier Mar Arvalo
Carlos Fernando Marrufo Prez Alan Hernndez Domnguez Luis ngel Gonzlez Rodrguez

Seno carotdeo

Arco artico

Barorreceptores de presion alta

Aurculas

Sistema venoso pulmonar

Barorreceptores de presin y volumen bajos

Neuronas magnocelulares

Protenas precursoras

Atraviesan RE y aparato de Golgi

Son transportadas a travs de los axones

Las prohormonas son divididas por peptidasas

Vasopresina y oxitocina

Retiene agua

Regulador primario de la osmolalidad

Vasopresina

 Regulacin del volumen/la presin opera por medio de receptores V1 Receptores V2 tambin estimulan los factores antihemoflicos y de von Willebrand Receptores V3 en clulas de la adenohipofisis que estimulan a la ACTH

Deshidratacin

Mayor perdida de agua

Estimulacin de la sed

Incremento de la osmolalidad plasmtica y disminucin del volumen

Secrecin de vasopresina

Retencin de agua

 La funcin disminuida como alterada de vasopresina se manifiesta como anormalidades del equilibrio del agua

Vasopresina baja

Diabetes inspida

Vasopresina excesiva

SIADH

Diabetes inspida

Manifestaciones clnicas

Poliuria

Disminucin o falta de vasopresina

Estimulacin de la sed

Polidipsia

Excrecin de un volumen grande de orina diluida

Hiperosmolaridad y aumento del Na srico

 Vasopresina aumentada
Concentracin anormal de orina y retencin de agua Dilucin del sodio srico La sed no se inhibe con tata eficacia por hipoosmolalidad

Es una presentacin qumica de hiponatremia

SIADH

Sodio diluido

Volumen extracelular expandido

Se inicia natriuresis para disminuir volumen extracelular

 Excrecin de un gran volumen de orina que es hipotnica, diluida y sin sabor Paciente con polaquiuria
Adultos la toleran hasta que excede 3-4 L/da

Ingestin primaria de lquido excesivo

Sntesis y secrecin anormalmente disminuidas de vasopresina

Polaquiuria diluida
Decremento de la respuesta de rgano final a la vasopresina

Metabolismo aumentado de la vasopresina

 Decremento modesto osmolalidad plasmtica Secrecin disminuida de vasopresina Excrecin de grandes cantidades de orina Puede ocurrir como anormalidad conductual en pacientes psiquitricos

 Volumen grande de orina que pasa por conducto colector Supresin crnica de secrecin de vasopresina Disminucin de acuaporinas

 Anormalidades genticas
Diabetes insipida hipotalamica familiar

Lesiones patolgicas de neuronas neurohipofisarias

Tumores slidos y enfermedades malignas hematolgicas Traumatismo o IQ Enfermedad granulomatosa Infundibulohipofisitis linfoctica Hipernatremia esencial- diabetes inspida hipotalmica adpsica Anoxia/muerte cerebral

 Mutacion autosomica dominante en el gen que codifica para la vasopresina. Estas mutaciones causan plegado anormal de la proteina precursora, que produce trafico anormal y acumulacion de una prohormona mutante en el reticulo endoplasmatico.

Los ninos de mas corta edad pueden tener produccion normal de orina.

 Forma dominante de diabetes insipida en asociacion con diabetes mellitus, atrofia optica y sordera (DIDMOAD), tambien conocida como sindrome de Wolfram.

 Tumor solido mas comun que produce diabetes insipida es el craneofaringioma. La enfermedad metastasica hacia el area hipofisariahipotalamica se alojan en el sistema porta del hipotalamo donde los axones de vasopresina provenientes de los dos lados se unen para formar el tallo hipofisario

IQ o traumatismo a nivel de la hipfisis

Diabetes insipida transitoria

Traumatizan las terminales axonales.

Incapacidad para secretar hormona

 El corte del tallo hipofisario posterior produce un patron caracteristico de diabetes insipida conocido como la respuesta trifasica.

HandSchullerChristian multifocal LettererSiwe

Histiocitosis de celulas de Langerhans

Granuloma eosinofilo benigno

 Falta de funcion de osmorreceptor, pero funcion de barorreceptor intacta. Los pacientes no sienten sed.

 Existe reajuste del osmostato

10 mOsm/kg H2O menos que la relacion pOsm-PAVP normal

 La placenta produce una enzima, cisteina aminopeptidasa (oxitocinasa) pero que de manera similar degrada la vasopresina.

Metabolismo aumentado de la vasopresina de la semana 20-40

 Diabetes inspida nefrogenica congnita Diabetes inspida adquirida

 1) Mutacion recesiva ligada a X del receptor V2, que explica 90% de los casos 2) Mutacion autosomica recesiva de acuaporina-2 La presentacion de la diabetes insipida nefrogenica por lo general ocurre durante la primera semana de vida, con vomito, estrenimiento, falta de crecimiento y desarrollo, fiebre y poliuria.
Hipernatremia con osmolalidad urinaria baja Vasopresina alta

 Enfermedades renales que deformen las microanatomia de los riones Frmacos

Litio Demeclociclina

Pruebas diagnosticas

Ambiente controlado

Pesar al paciente

Medir concentracin srica de Na y osmolalidad plasmtica

Ayuno absoluto. Se registran volumen y osmolalidad de cada miccin

Cuantificacin de vasopresina plasmtica

Se vuelven a cuantificar la concentracin srica de Na y osmolalidad plasmtica

2 mediciones consecutivas de osmolalidad con diferencia de 10% y prdida de 2% del peso corporal

Se pesa al paciente luego de cada litro de orina

Administracin VP de 2 g de desmopresina

Se registran la osmolalidad urinaria y la produccin de orina durante otras 2 horas

La duracin de la prueba varia, pero por lo general se alcanza una meseta urinaria a las 18h.

Importante recurso en el diagnostico de la DI

10% de las neuronas de vasopresina puede ser suficiente para mantener la homeostasis sin sntomas

los tumores que producen diabetes inspida son suficientemente grandes para destruir 90% de las neuronas de vasopresina

Por arriba del diafragma de la silla donde los tractos neurohipofisarios de ambos lados convergen.

T1-ponderadas, la parte posterior de la hipfisis aparece como una mancha brillante en estudios de MRI

Hormona almacenada en la parte posterior de la hipfisis

 La diabetes inspida hipotalmica se trata mediante el anlogo de la vasopresina.

Desmopresina

Mayor vida media del compuesto Casi 2 000 veces ms especfico para antidiuresis Muy selectivo para el receptor V2

 Tabletas (0.1 y 0.2 mg) Solucin para instilacin nasal (100 g/ml) Solucin parenteral (4 g/ml)

Variabilidad individual en la duracin de accin

Dos a tres tabletas al da Una a dos dosis por va intranasal Preparacin parenteral por va intravenosa, intramuscular o subcutnea

Tratamiento de diabetes inspida durante el embarazo

Cistena aminopeptidasa no destruye la desmopresina Actividad oxitcica mnima sobre el tero

 Diabetes inspida nefrognica:

suspender cualquier frmaco lesivo, o corregir cualquier anormalidad de electrlitos

Diabetes inspida nefrognica congnita:

Dieta hiposdica y un diurtico tiazdico para causar natriuresis

La indometacina
Accin antidiurtica que prolonga en especial la accin de la vasopresina y la desmopresina administrada

 DI con deficiencia de la parte anterior de la hipfisis

Tratamiento con hormona tiroidea e hidrocortisona para mantener respuesta normal de los riones a la desmopresina.

Equilbrio cuidadoso de antidiurticos, lquido administrado y sodio.

Procedimientos quirrgicos Tratamientos que requieren diuresis salina Periodos durante los cuales no se permite a los pacientes ingerir lquidos por va oral

Clorpropamida

Carbamazepina
Clofibrato Indometacina

Problema clnico con retencin concurrente de agua que produce hipoosmolalidad

El agua se mueve libremente entre los lquidos intracelular y extracelular, de modo que la osmolalidad siempre es equivalente en ambos compartimentos

Sodio

Glucosa

En el lquido extracelular, los principales contribuyentes a la osmolalidad son:

Nitrogeno ureico sanguine

Osmolalidad del plasma (mOsm/kg H 2 O) = 2 [Na + ] (mEq/L) + Glucosa (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2.8

 La hiperglucemia producir hiponatremia debido a la desviacin de agua desde el lquido intracelular hacia el extracelular

El sodio srico puede corregirse para el aumento de glucosa al multiplicar de 1.6 a 2.4 mEq/L por cada 100 mg/dl de aumento de la glucosa srica por arriba de lo normal.

 El trastorno se divide en cuatro subgrupos con base en el estado respecto a volumen del lquido extracelular y el sodio urinario medido.

terapia apropiada consta de reemplazo deterapia la deficiencia de sodio y de lquido apropiada consta con solucin salina normal de sodio reemplazo de la prdida y lquido con solucin salina normal, pero tambin con tratamiento apropiado del defecto subyacente terapia apropiada consiste en tratamiento de la enfermedad subyacente

 Empieza con secrecin descontrolada de vasopresina La sed no se suprime de manera adecuada

Expansin de volumen e hiponatremia

SINTOMAS DE HIPONATREMIA
Segn su rapidez de aparicin
Con rapidez y gravedad: concentracin srica de sodio menor de 120 mEq/L
Riesgo de edema cerebral con hernia del tallo enceflico Edema pulmonar neurognico Crisis convulsivas Coma Paro respiratorio

Lentamente y en un periodo prolongado Se tolera bien incluso valores bajos Cualquier grado de hiponatremia puede exacerbar enfermedades comrbidas Hiponatremia crnica: aparecido con lentitud y persistido durante ms de 48 h

CRITERIOS CLNICOS PARA SIADH Osmolalidad plasmtica disminuida Concentracin inapropiada de la orina Euvolemia clnica

CAUSAS PRINCIPALES DE SIADH Produccin ectpica de vasopresina por cncer SIADH inducido por frmacos Lesiones en la va del sistema de barorreceptor

Excrecin urinaria de sodio aumentada

Ausencia de otras causas de hipoosmolalidad euvolmica

SIADH grave y sintomtico= tratamiento rpido SIADH crnico= tratamiento lento

El sodio srico debe ser de menos de 120 mEq/L para producir sntomas

Suspensin de la administracin de lquido hipotnico, administracin de NaCl hipertnico, posible adicin de diurticos

Mielinlisis pontina central

 Sndrome consta de
Deterioro neurolgico Estado de conciencia fluctuante Convulsiones Hipo ventilacin Hipotensin

Adaptacin de los tejidos a la hiponatremia crnica con prdida de osmolitos intracelulares

La MRI demostrar la desmielinizacin, por lo general sino hasta 3 a 4 semanas despus de correccin de la hiponatremia

Hiponatremia crnica Asintomtica Restriccin de ingesta de agua libre Correccin lenta de la hiponatremia Aumentos cuidadosos de sodio Demeclociclina 600-1200 mg/da (diabetes inspida nefrognica)

Tratamiento especfico Antagonistas de los receptores de vasopresina (acuaresis sin natriuresis) Conivaptn: antagonista V1A y V2 Tolvaptn: antagonista selectivo V2

Estimula la bajada de leche relacionada con el amamantamiento

Libera de una manera pulstil, lo que produce una accin de bombeo sobre los alvolos y promueve vaciamiento mximo

Estimula las clulas a lo largo del conducto para que se acorten, y a los conductos para que se amplen, lo que aumenta el flujo de leche por los conductos hacia el pezn

 Clulas miometriales del tero tienen actividad de contraccin, y capacidad de respuesta a la oxitocina Liberacin desencadenada por dilatacin vaginal y cervical (reflejo de Fergusson) Embarazo
oxitocinasa disminuye la concentracin plasmtica de oxitocina progesterona y relaxina disminuyen la contractilidad intrnseca del miometrio

 Se define como sodio plasmtico MENOR de 135mM Se divide en hiponatremia con: hipovolemia, euvolemia e hipervolemia

Aumentan los niveles circulantes de vasopresina

Se presenta cuando se restablecen la perdida de lquidos con agua o lquidos hipotnicos

La principal causa es el sndrome de secrecin inapropiada de ADH

Existe aumento del cloruro de sodio corporal total

Un incremento MAYOR en el nivel del agua corporal total

Se presenta edema

Turgencia celular generalizada

Tempranamente: nausea, cefalea y vomito

Graves: insuficiencia respiratoria normocpnica o hipercpnica, hernia del tallo enceflico, actividad convulsiva, coma

Edema cerebral

Vomito, nausea, confusin

A partir de las 48 horas

Existe el riesgo de producir : mielinlisis pontina

No corregir en hiponatremia >8-10 mM en 24 hr

Buscar causas del exceso de ADH (estado volumtrico, frmacos, drogas)

Estudio radiolgico

Descartar seudohiponatremia (hiperlipidemia) 2Na + Gluc/18 + BUN/2.8 La concentracin plasmtica de sodio disminuye de 1.62.4 mM por cada 100 mg/100 ml de incremento de glucosa

Sodio corregido = natremia + (glucemia-100) *0.016

 Tratamiento de hiponatremia sintomtica aguda se administra solucin salina hipertnica al 3%

Agua corporal total= (peso)(% agua corporal)

Hombres 60% Mujeres 50%

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA

Solucin salina isotnica normal

Si la causa es insuficiencia cardiaca HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA congestiva, se usa un vaptamo (tolvaptano)

 Aumento en la concentracin plasmtica de sodio >145 mM Menos frecuente que la hiponatremia Cifras de mortalidad que alcanzan 40-60% Ancianos estn muy expuestos por disminucin de sed o menor acceso a lquidos

Diarrea osmtica y gastroenteritis viral

Ejercicio, fiebre, quemaduras graves

Exposicin al calor

Diuresis osmtica (hiperglucemia)

Exceso de urea

Diabetes inspida gestacional

Diabetes inspida nefrgena

Alteracin del estado psquico

Hemorragias en parnquima o plano subaracnoideo

Rabdomiolisis hipernatremica

Taquipnea

 Se debe eliminar o corregir la causa que esta originando la hipernatremia En los pacientes con hipernatremia aguda por carga de sodio se puede corregir rpidamente la hipernatremia

Concentraciones plasmtica entre 3.5 y 5.0mM

Ingesta, excrecin y distribucin. Excreta el potasio que se ingiere 90% orina/ 10% heces

98% potasio esta dentro de las clulas

Tanto la hipopotasemia como la hiperpotasemia ocasionan alteraciones de la polarizacin de la membrana celular.

Dan lugar a diversas manifestaciones clnicas, de las que las ms graves son las que afectan al sistema cardiovascular.

Los requerimientos mnimos diarios de potasio son de unos 1.600-2.000 mg (40-50 mmol; 40 mg = 1 mmol).

o 98% del contenido total de potasio se localiza en el espacio intracelular o 2% restante en el espacio extracelular

o Pequeos cambios en la homeostasis del potasio, y en concreto en su concentracin extracelular, pueden tener importantes repercusiones en la excitabilidad neuromuscular.

 En condiciones fisiolgicas, los ms importantes son la insulina y la estimulacion -adrenrgica.

Aumentan la captacin de potasio por la clula. Por estimulacin de la bomba Na/K-ATPasa.

(Importante para planificar el tratamiento de la hiperpotasemia y la hipopotasemia.)

Flujo tubular distal y aporte distal de sodio: un aumento en el aporte distal de sodio facilita el intercambio y, por tanto, la eliminacin renal de potasio.

Mineralocorticoides: la aldosterona aumenta la reabsorcin distal de sodio y la secrecin de potasio. La secrecin de aldosterona por las glndulas suprarrenales se estimula en la hiperpotasemia y se inhibe en la hipopotasemia.
Excrecin de aniones no reabsorbibles: el aumento de aniones no reabsorbibles (bicarbonato, sulfato o fosfato) en la nefrona distal incrementa la electronegatividad intraluminal y estimula la secrecin de potasio.

 Puede aparecer hipopotasemia por tres mecanismos:

Redistribucin hacia el espacio intracelular Prdidas extrarrenales (habitualmente digestivas) Prdidas renales. (*falta de ingesta)

18. Ulahannan TJ, McVittie J, Keenan J. Ambient temperature and potassium concentrations. Lancet 1998; 352:1680?1681. [PubMed] 19. Sodi R, Davison AS, Holmes E, Hine TJ, Roberts NB. The phenomenon of seasonal pseudohypokalemia: effects of ambient temperature, plasma glucose and role for sodiumpotassium-exchanging-ATPase. Clin Biochem. 2009;42:8138. [PubMed]

La gravedad de las manifestaciones clnicas de la hipopotasemia se correlaciona con los niveles de potasio srico y con la velocidad de su instauracin.

Las manifestaciones cardacas y neuromusculares se deben fundamentalmente a hiperpolarizacin de la membrana celular

La hipopotasemia moderada (3-3,5 mEq/l) generalmente no produce sntomas. .

grados ms importantes de hipopotasemia pueden causar sntomas cardacos, neuromusculares y renales, as como diversas alteraciones endocrinas y metablicas

Es muy frecuente observar astenia y calambres musculares, junto con parestesias.

 La concentracin urinaria de potasio slo puede valorarse adecuadamente si el paciente est euvolmico y excreta ms de 100 mmol/da de sodio. Las cifras de potasio en muestra simple de orina pueden servir como orientacin inicial.

La primera aproximacin a la evaluacin de la hipopotasemia siempre debe basarse en el estudio de la eliminacin renal de potasio. Ante hipopotasemia: Si la excrecin urinaria de potasio es inferior a 20 mmol/da (o a 15 mmol/l en muestras aisladas)
El rin est manejando correctamente el potasio.

Sin embargo, si la prdida renal es inadecuadamente alta (>15 mmol/l).

Hay que pensar en un exceso de mineralocorticoides o en la presencia anormal de aniones en el tbulo distal.

 Reposicin por va oral. Debe considerarse como prioritaria la va intravenosa en los siguientes casos:
Intolerancia a la va oral Sospecha de leo paraltico, hipopotasemia grave (K* <2,5 mEq/l) Presencia de arritmia Infarto agudo de miocardio o digitalizacin.

Por va intravenosa, la hipopotasemia se trata con cloruro potsico.

 Un ritmo inferior a los 20 mEq/h en >100ml solucion En una cantidad diaria total que no exceda de 200 mEq. Restauracion de potasio mnimo 1 mEq por KG (K promedio K medido) x Peso = al k que vas a reponer (*en 3 cargas separadas)

Ms grave de las alteraciones de electrolitos (arritmias ventriculares fatales en minutos). Presenta en 1-10% de los hospitalizados Incidencia en aumento en poblacin anciana tratada con frmacos que favorecen hiperpotasemia
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina Antagonistas de los receptores de angiotensina Inhibidores de la renina Diurticos ahorradores de potasio: espironolactona

Las enfermedades que cursan con trombocitosis o leucocitosis extremas pueden producir pseudohiperpotasemia. La disminucin del filtrado glomerula.
La insuficiencia renal solamente causa hiperpotasemia cuando el filtrado ha descendido por debajo de 10-15 ml/min.

En la prctica clnica, la insuficiencia renal y los frmacos son los principales factores que predisponen al desarrollo de hiperpotasemia.

IECA y ARA II son de las causas ms frecuentes de hiperpotasemia. Especialmente en pacientes con otros factores predisponentes.
Insuficiencia renal Diabetes Uso de diurticos ahorradores de potasio

Las manifestaciones de la hiperpotasemia son principalmente por trastornos de la conduccin cardaca y de la funcin neuromuscular. El electrocardiograma (ECG) es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperpotasemia.
6,5 mEq/l aparecen ondas T picudas Por encima de 7 mEq/l se prolonga el intervalo PR, se pierde la onda P y ms tarde se produce un ensanchamiento del complejo QRS. 8 mEq/l, el complejo QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa.

Se basa en la excrecin urinaria de potasio en 24 horas. Debe ser superior a 100 mEq/da si la respuesta renal es adecuada a la hiperpotasemia. En el GTTK(gradiente tubular de k), que debe ser superior a 7 si la respuesta aldosternica tambin es adecuada a la hiperpotasemia.

 La hiperpotasemia es un trastorno potencialmente mortal, por lo que se debe tratar de forma precoz y eficaz.

La presencia de hiperpotasemia junto con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia, ya que en cuestin de minutos puede producirse una arritmia fatal.

 El objetivo del tratamiento urgente

Antagonizar los efectos cardacos de la hiperpotasemia Promover el desplazamiento del potasio extracelular al interior de la clula Favorecer la eliminacin de este catin del organismo en el menor tiempo posible

 Tratar el proceso responsable de la hiperpotasemia. Pueden utilizarse las siguientes medidas:

Restringir el potasio de la dieta a <2-3 g/da: excluir los alimentos ricos en potasio. Valorar la suspensin de los frmacos que favorezcan la hiperpotasemia. Administrar diurticos con accin en el asa de Henle, como la furosemida y la torasemida, para aumentar la eliminacin de potasio. Administrar fludrocortisona (9fluorhidrocortisona) en pacientes con insuficiencia suprarrenal y en algunos casos de hipoaldosteronismo hiporreninmico.