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Hay una fuerza motriz mas poderosa que el vapor, la electricidad y la energa atmica: la voluntad ALBERT EINSTEIN
FISTULAS INTESTINALES
EPIDEMIOLOGIA
Una fstula es una comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas. INTERNA: Comunicacin entre 2 partes del tubo gastrointestinal u rganos adyacentes. (fstula enteroclica o fstula colovesicular). EXTERNA: Afecta la piel u otro epitelio de la superfice externa. (Fstula enterocutnea o fstula rectovaginal)
FISTULAS INTESTINALES
EPIDEMIOLOGIA
FISTULAS INTESTINALES
EPIDEMIOLOGIA
Ms del 80% de las fstulas enterocutneas son por yatrogenia como resultado de enterotomas o dehiscencias de anastomosis intestinales.
FISTULAS INTESTINALES
FISIOPATOLOGA
Las manifestaciones dependen de las estructuras afectadas. Las Fstulas enteroentricas hacen que el contenido luminal deje de pasar por una parte del intestino delgado resultando mala absorcin. Las fstulas enterovesicales causan infecciones recurrentes de las vas urinarias.
FISTULAS INTESTINALES
FISIOPATOLOGA
El drenaje de las fstulas enterocutneas irrita la piel y causa excoriaciones. La prdida de contenido luminal entrico (sobre todo fstulas de eliminacin alta originadas en intestino delgado proximal) produce deshidratacin, anormalidades electrolticas y desnutricin.
FISTULAS INTESTINALES
FISIOPATOLOGA
Las fstulas pueden cerrar de modo espontneo, sin embargo los factores que inhiben ese cierre espontneo son: Sepsis Enfermedad inflamatoria del intestino Cncer Radiacin Obstruccin del intestino distal al origen de la fstula. Epitelizacin del trayecto de la fstula. Eliminacin alta
FISTULAS INTESTINALES
PRESENTACIN CLNICA
Las enterocutneas se manifiestan del 5 al 10 da postoperatorio. Signos iniciales: fiebre leucocitosis, leo prolongado, hipersensibilidad abdominal, infeccin e la herida. El Dx. Es obvio cuando se elimina material entrico a travs de la herida abdominal o los drenes que existen.
FISTULAS INTESTINALES
DIAGNOSTICO
TC despus de administrar contraste entrico. (se observa el escape de material de contraste de la luz intestinal) Serie de intestino delgado. (til para investigar la presencia de obstruccin intestinal distal al sitio de origen) Fistulograma
FISTULAS INTESTINALES
FISTULAS INTESTINALES
TRATAMIENTO
Se trata de una secuencia ordenada de pasos. Paso 1: Estabilizacin: Reanimacin con lquidos y electrolitos. Se proporciona nutricin (va parenteral) antibiticos y drenaje de abscesos. La piel se protege contra el lquido que drena mediante un drene para fstulas. Paso 2: Investigacin: Se define la anatoma de la fstula.
FISTULAS INTESTINALES
TRATAMIENTO
Paso 3: Rehabilitacin: Se maximiza la probabilidad de cierre espontneo. (Nutricin y tiempo). Nutricin parenteral. Se puede probar nutricin oral (fstulas de eliminacin baja de origen distal) Se permite de 2 a 3 meses para el cierre espontneo de las fstulas. Si no cierra durante este periodo tiene pocas posibilidades de hacerlo.
FISTULAS INTESTINALES
TRATAMIENTO
Si la fstula no se resuelve en este tiempo, se recurre a una ciruga para resecar tanto el trayecto e la fstula como el segmento del intestino en el que se origina. El cierre simple de la abertura intestinal en donde se origina la fstula se acompaa de tasas altas de recurrencia.
FISTULAS INTESTINALES
RESULTADOS FINALES
La tasa de mortalidad de las fstulas enterocutneas es de 10 a 15%, relacionada sobre todo con sepsis.
50% de las espontneo. fstulas cierra de modo
Las intervenciones quirrgicas por fstulas tienen una tasa de morbilidad mayor al 50% y
Un efecto secundario indeseable de la radioterapia es la lesin del intestino delgado inducido por radiacin. Presentacin con 2 sndromes distintos:
Enteritis por radiacin aguda Enteritis por radiacin crnica.
La radiacin induce mediante radicales libres una lesin celular. El principal mecanismo de muerte celular inducida por radiacin es la apoptosis inducida por los radicales libres. El intestino delgado es muy susceptible a la lesin inducida por radiacin. (El mayor efecto de la radiacin se observa en cels que proliferan con rapidez)
La intensidad de la lesin depende de la dosis de radiacin administrada. FACORES DE RIESGO: Hipertensin Diabetes Miellitus Coronaripatas Adherencias
La lesin de la mucosa por enteritis por radiacin aguda se resuelve una vez que se suprime la radioterapia. La enteritis por radiacin crnica se caracteriza por una vasculitis oclusora progresiva que origina isquemia crnica y fibrosis que afecta todas las capas de la pared del intestino, no solo la mucosa. Causa: estrecheces, abscesos y fstulas.
MANIFESTACIONES MAS COMUNES DE ENTERITIS POR RADIACION AGUDA: Nusea Vmito Diarrea Dolor abdominal de tipo clico. Sntomas pasajeros que remiten cuando se suspende la radioterapia.
MANIFESTACIONES MAS COMUNES DE ENTERITIS POR RADIACION CRONICA: Obstruccin del intestino delgado Nusea Vmito Distensin abdominal intermitente Dolor abdominal de tipo clico Prdida de peso Hemorragia aguda o crnica. Absceso o fstula. Segmento afectado con mayor frecuencia: leon terminal
Revisin del expediente de tratamientos para saber dosis y administracin de la radiacin. Sealar las reas que recibieron dosis altas.
Enteritis por radiacin crnica: Intervencin quirrgica. Indicaciones especficas: Obstruccin de alto grado. Perforacin Hemorragias Abscesos intraabdominales Fstulas
Enteritis por radiacin crnica: El objetivo de la ciruga es la reseccin limitada del intestino afectado con anastomosis primaria entre los segmentos sanos. Si no es factible la reseccin limitada, una opcin puede ser una derivacin intestinal.
DIVERTICULO DE MECKEL
EPIDEMIOLOGIA
Es la anomala congnita mas frecuente del tubo digestivo. (2% de la poblacin general) Se denominan divertculos verdaderos porque sus paredes contienen todas las capas el intestino delgado normal. Localizacin: Ileon Tejidos hepatobiliares Acino pancretico Mucosa del colon
DIVERTICULO DE MECKEL
DIVERTICULO DE MECKEL
EPIDEMIOLOGIA
NEMOTECNIA: REGLA DE 2 2% de prevalencia Predominancia 2:1 en mujeres Localizacin a 2 pies (60cm) proximales de la vlvula ileocecal de los que presentan sntomas son menores de 2 aos.
DIVERTICULO DE MECKEL
FISIOPATOLOGIA
Normalmente el conducto onfalomesentrico se oblitera a las 8 semanas de embarazo. Si no sucede as ocurren ciertas anomalas de las cuales la ms comn es el divertculo de Meckel. La hemorragia relacionada con el divertculo de Meckel es resultado de la ulceracin de la mucosa ileal.
DIVERTICULO DE MECKEL
PRESENTACION CLINICA
Los divertculos de Meckel son asintomticos a menos que se presenten complicaciones concomitantes. Hemorragia (ms comn en nios) Obstruccin intestinal (ms comn en adultos) Diverticulitis (20% de enfermos sintomticos) imposible diferenciar de apendicitis aguda.
DIVERTICULO DE MECKEL
DIVERTICULO DE MECKEL
DIAGNOSTICO
Casi todos los divertculos de Meckel se descubren incidentalmente: En imgenes radiolgicas Durante una endoscopa En una operacin
DIVERTICULO DE MECKEL
TRATAMIENTO
El tratamiento quirrgico de los divertculos sintomticos consiste en una diverticulectoma con extirpacin de las bandas que unen el divertculo a la pared del abdomen o el mesenterio intestinal. Si lo que obliga a la diverticulectoma es una hemorragia, se practica una reseccin segmentaria del leon que abarque tanto el divertculo como la lcera adyacente.
Los adenomas son las neoplasias benignas mas comunes del intestino delgado. Otros tumores benignos son fibromas, lipomas, hemangiomas, linfangiomas, neurofibromas. Se localizan a menudo en el duodeno, durante exmenes endoscpicos y de manera accidental.
Cnceres de intestino delgado: Adenocarcinomas: 35-50% de los pacientes. Tumores carcinoides: 20-40% Linfomas: 10-15 % Tumores de Estroma Gastrointestinal (TEGI) (Antes leiomiomas): 15%
La metstasis que se originan en otros sitios afectan con frecuencia al intestino delgado. Casi todos los Px con cncer de ID. Se encuentran en su 5 o 6 dcada de vida.
FACTORES DE RIESGO ADENOCARCINOMA Consumo de carne roja Ingestin de alimentos ahumados Enfermedad de Crohn Cncer colorectal Poliposis adenomatosa familiar *
PARA
El ID. contiene ms del 90% de la superficie mucosa del tubo gastrointestinal. Solo el 1.1 2.4% de las afecciones malignas gastrointestinales. Supuestamente los adenocarcinomas se originan a partir de adenomas preexistentes. Los adenomas se clasifican histolgicamente en tubulares, vellosos y tubulovellosos.
Casi todas son asintomticas hasta que crecen lo suficiente. Obstruccin parcial del ID. Dolor abdominal de tipo clico Distencin abdominal Nauseas Vmito Hemorragia
Puede haber ictericia secundaria a obstruccin biliar o metstasis heptica. En enfermedad avanzada puede haber Caquexia Hepatomegalia Ascitis.
Por lo regular los adenocarcinomas se encuentran en duodeno, excepto en px con enfermedad de Crohn en quienes la mayor parte se sita en el leo.
Las lesiones periampollales causan ictericia por obstruccin o pancreatitis.
El linfoma afecta principalmente intestino delgado comnmente localizados en el leon que contiene la concentracin ms alta de tejido linfoide. La forma ms comn de presentacin clnica es la obstruccin parcial del intestino aunque en un 10% de px. Padece perforacin intestinal.
Radiografa de contraste de intestino delgado. Puede mostrar lesiones benignas y malignas. La sensibilidad de la enteroclisis es mayor del 90% en la deteccin de tumores de ID. Es el estudio de eleccin.
Los tumores que se relacionan con hemorragia importante pueden ser localizados mediante angiografa.
Es posible observar los tumores que se ubican en el duodeno y tomarles una biopsia mediante EGD.
Las neoplasias benignas q causan sntomas deben resecarse quirrgicamente por va endoscpica si es posible. Es necesario tomar una biopsia para deminar malignidad. Es difcil extirpar lesiones superiores a 2 cm de dimetro y deben ser extirpadas en una operacin.