Emergencias Anorectales

EMERGENCIAS ANORECTALES
M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Catlica de Chile
La vida es breve; el arte, largo; la ocasin, fugaz; la experiencia, engaosa; el juicio, difcil.
Hipocrates
Emergencias Anorrectales
Caso Clnico Introduccin Anatoma, Anamnesis y Ex Fsico Patologa Anorrectal
Hemorroides Fisuras Abscesos Fstulas Prolapsos Cuerpos extraos
Caso clnico
Vitelio, 82 aos. Postrado, vive en la casa de su nieta. HTA sin tratamiento. Llevado en ambulancia (Nov 2004) al Hospital Stero del Ro.
Caso clnico
Motivo consulta (en el dato) "Intestino Afuera Paciente soporoso. HDN estable.
Caso clnico
Intra operatorio: lesin circular bien delimitada en la cara anterior del recto, de 3cms. de dimetro.
Se introduce el yeyuno a cavidad abdominal, el cual est vital, y se realiza una operacin de Hartman.
Caso clnico
Los familiares (ahora desaparecidos) en un intento "de ayudarloa tener deposiciones, pues llevaba 5 das constipado, le introducen un palo al paciente por el ano.
Introduccin
La patologa anorectal es parte de la prctica mdica diaria. En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.
Anatoma
Esfnter Interno (musc. liso e involuntario) Continuacin de musc. circular del recto. Esfnter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario) Continuacin musc. puborectal.
Anatoma
Historia
Sangramientos, dolor, prurito, secrecin y aumento de volumen perianal. Dolor:
Duracin, intensidad, tipo de dolor, a qu se asocia.
Histora previa
Antecedentes de cncer, radiacin plvica. Enfermedad inflamatoria intestinal Plipos Inmunocompromiso, Diabetes. Alteraciones en la coagulacin. Prcticas sexuales anales.
Historia
Cambios en hbito intestinal o en la forma de las deposiciones. Color, consistencia, frecuencia de deposiciones.
Presencia de sangre (principal causa de consulta)

mezclada en las deposiciones, se aprecia en el bao o independiente de ellas.
Eliminacin de gases.
Historia
Sangrado rectal indoloro
Hemorroides internos Cncer o lesiones precancerosas.
Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel

Fisura o hemorroides externos
Mucosidad sanguinolenta
Cncer, EII o proctitis.
Historia
Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto Melena es proximal al Treitz
Historia
Proctalgia fugax:
episodios de dolor rectal lacinante, severos, que generalmente ocurren en las noches. Asintomticos entre los ataques. Examen rectal normal.
Etiologa desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones de piso plvico. Manejo es con baos de asiento, y diazepam.
Examen Fsico
Procurar privacidad y comodidad para el paciente Decbito lateral. Idealmente utilizar sedacin en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado. Anoscopa: Mejor visualizacin de sitio de sangrado, localizacin y tamao de hemorroides, fisuras y masas.
Inspeccin
Lesiones piel, cambios coloracin, masas.
Palpacin masas para evaluar induracin y dolor.
Tacto rectal
Evaluar integridad del piso plvico, peredes y contenido rectal. Areas de induracin, prstata, etc
Hemorroides
Existen desde la existencia del hombre. Personajes como Napolen, tenan hemorroides.
Hemorroides
Es la patologa rectal ms frecuente.
Presente en el 4.4% de la poblacin en EEUU (10 millones) Igual en ambos sexos. Aumenta con la edad (45-65 aos).
Plexo hemorroidal interno drena al sist portal
Plexo hemorroidal externo drena a vena cava inferior.
Hemorroides
Los hemorroides no son varices! Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de vrices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores). Sangre arterial generalmente. Otros sntomas: Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.
Hemorroides
Embarazo (compresin directa v.hemorroidales) y constipacin crnica son predisponentes.
Hipertensin portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de vrices anorrectales en el recto medio.
Hemorroides
INTERNOS Suprapectneos Plexo submucoso Drenaje venoso portal Inervacin escasa
Hemorroides Internos
Se clasifican en 4 segn el grado de prolapso. H. Internos no son palpables!, a no ser que estn prolapsados. Si hay descarga mucosa sanguinolenta sospechar prolapso.
GRADO
Grado I
CARACTERSTICAS
Hemorroides sobresalen en la luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuacin, pero se reducen espontneamente Hemorroides con sangrado, que protruyen espontneamente en la evacuacin y requieren reduccin manual Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente
Grado II
Grado III
Grado IV
Manejo
Poco dolor, reductible:
Baos asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tpicos. Reduccin manual.
Manejo
Sangrado: manejo no quirrgico
Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reduccin de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn)
Manejo Endoscpico
Manejo Endoscpico Ligadura con bandas elsticas. Escleroterapia. Fotocoagulacin infraroja. Ablacin con lser. Dixido de carbono.
Manejo Quirrgico
Hemorroidectoma: a) Falla manejo mdico y endoscpico. b) Otra patologa benigna rectal concomitante (fstula, fisura). c) Preferencia del paciente. d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatologa severa.
Fluxin hemorroidal
Hemorroides grado 4 Prolapso rojo, oscuro y doloroso. Gran hipertona del esfnter interno que impide la reduccin del prolapso. Muy sensible a la palpacin.
Fluxin hemorroidal
Se puede necrosar la mucosa. Riesgo de infeccin, ulceracin, sangrado y retencin urinaria. Para la reduccin manual requieren anestesia local y sedacin. Tienen indicacin de hemorroidectoma de urgencia si estn necrticos.
Hemorroides
EXTERNOS Infrapectneos Plexo subcutneo Drenaje venoso a la cava Ricamente inervado
Hemorroides Externos
Manejo mdico
Baos asiento (calor relaja el esfnter), o toalla hmeda en decbito lateral. Analgsicos. Ablandador deposiciones.
Dolor slo si estn trombosados
Trombosis hemorroidal
Trombo o cogulo dentro del lumen venoso.
Inicio brusco, y dolor intenso permanente. Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.
No hay relacin con la defecacin.
No hay relacin entre el tamao de la tumefaccin y la intensidad del dolor. La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y tambin se asocia a esfuerzos fsicos exagerados. Existe relacin con la ingesta de alios, condimentos y alcohol.
La inspeccin anal confirma el diagnstico. Tumefaccin subcutnea azulada, firme y dolorosa a la presin. Puede existir, edema severo ocultando el cogulo.
Tratamiento Mdico
Trombosis relativamente indolora de tamao moderado. Trombosis acompaadas de edema.
Reposo Calor local hmedo (baos de asiento) Analgsicos Ablandador las deposiciones
Tratamiento Mdico
El uso del cido brico en el bao de asiento, ungentos y supositorios no han demostrado tener ningn efecto favorable. Evitar estada prolongada en el bao. lavatory is not the library
Tratamiento Mdico
Evolucin favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 das. La tumefaccin disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). Nunca hemorroidectoma quirrgica en agudo.
El saco cutneo del hemorroide puede sufrir una necrosis evacuacin espontnea del cogulo alivio inmediato.
La evacuacin espontnea es usualmente incompleta.
Trombosis Hemorroidal
Manejo en SU
Paciente poco sintomtico:
Manejo no quirrgico. Educar al paciente, dieta, suspender deportes. Se resolver en 2 semanas aprox.
Drenaje espntaneo:
Puede sangrar por 2 das, sangre oscura, escasa.
Trombosis Hemorroidal
Manejo
Paciente muy sintomtico:
Dolor intenso u obstruccin anal. Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un Emergencilogo.
Drenaje
Trombo doloroso y visible.
Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato). Elevar la piel y realizar incisin elptica alrededor del cogulo sin sobrepasar la lmina cutnea o el margen anal. Presionar el hemorroide para sacar el trombo. Remover la piel que rodea el cogulo Presin local por 30 minutos a 1 hora. Aseo local al obrar por 4 a 5 das.
Plicoma
Regresin del trombo pliegue de piel plicoma anal. A veces es considerado errneamente como un hemorroide externo. Es asintomtico.
Fisura
Fisura Anal Aguda

Solucin decontinuidad en el anodermo, distal a la lnea Pectnea, hasta el margen anal. Mayora son idiopticas. Otras etiologas:
Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa) Infecciones Aumento de la presin del esfnter anal.
Fisura Anal Aguda

Se ubican en la lnea media, que es el punto estructural ms dbil (90% posteriores, 10% anteriores)
Fisuras laterales
Crohn, tuberculosis, cncer, sfilis, prurito anal crnico, linfogranuloma venreo, SIDA, etc.
Fisura Anal Aguda

Gran dolor rectal al obrar, puede provocar lipotimia. Dolor no es proporcional al tamao de la fisura. Dolor de inicio sbito, que persiste varias horas despus de la defecacin. Puede acompaarse de sangrado escaso.
Fisura Anal Aguda

Difcil visualizacin por dolor. Tono esfnter anal muy aumentado. Idealmente observar con anoscopio. Utilizar lidocaina en gel para examinar.
Retraccin lateral alrededor del ano para observarla.
Fisura Anal Aguda

Esfnter Interno Hipertnico
Traumatismo canal anal por paso de heces duras
Proctalgia
Isquemia local
No hay relajacin del esfnter
Dificultad en cicatrizacin
Dificultad en defecacin
Fisura Anal Aguda

En la lnea media 90% Posteriores 10% Anteriores 1 % ambas
Fisura Anal Aguda

Incidencia igual en ambos sexos, Mujeresanterior Mayor incidencia a los 30-50 aos El diagnstico es simple, basta la inspeccin anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo ste se encuentra la fisura. El tacto rectal y la endoscopa estn contraindicados por el dolor.
Fisura Anal Aguda

Tratamiento mdico calor local hmedo Analgsicos ablandador las deposiciones
Dolor al obrar-temor de obrar-estitiquez-fisuracin-dolor.
Si a los 10 das no hay una respuesta adecuada o en fisuras crnicas ciruga.
Esfinterotoma lateral
Seccin del esfnter interno en porcin distal.
Ocasional incontinencia.
Fisura Anal Aguda

Supositorios de corticoides+anestsicos. Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfnter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrizacin. Botox (toxina botulnica ) inyectada en esfinter interno (denervacin quimica x 3 meses)
Abscesos Anorectales
Absceso Anorrectal
Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta por canales anales espacio interesfinteriano espacios perirrectales absceso.
Perianal (40-45%) Isquiorectal (20-25%) Submucoso o interesfintrico (20-25%) Supraelevador (<5%)
Absceso Anorrectal
Frecuente entre los 20-40 aos Hombre:Mujer = 3:1
Predisponentes
Crohn, Cncer, TBC, fisuras, cuerpos extraos, trauma rectal, inmunosupresin.
Absceso Anorrectal
Zona de tumefaccin con dolor local intenso, constante y progresivo, y signos de inflamacin. De carcter pulstil que se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de retencin urinaria.
Absceso Anorrectal
Tacto rectal hipotona esfinteriana y palpacin de una prominencia dolorosa en el canal anal.
til palpacin bidigital en abscesos pequeos, retroanales e interesfinterianos.

Absceso Anorrectal
Tratamiento Es siempre una urgencia. Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnstico). Drenaje en pabelln, con anestesia general o de raqudea.
Absceso Anorrectal
Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso.
Antibiticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
Abscesos
Perianal 40-45% Superficial Masa palapable dolorosa cercana al margen anal Ms fcil de diagnosticar Compromiso sistmico muy raro.
Abscesos
Isquiorectal 20-25% Fuera de los musculos del esfinter Se logra palpar el TR Profundo Sobre la lnea dentada Pueden tener fiebre y leucocitosis
Abscesos
Interesfintrico 20-25% En el espacio entre ambos esfnteres. Progresa a ceflico, puede ser una masa en el recto. Dolor es de ubicacin ms alta. No se ve, se logra tocar al TR.
Abscesos
Supralevator < 5% Fiebre 20% son postparto, de ubicacin posterior al recto, dolor coccigeo. Herradura Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal) Difcil diagnstico.
Abscesos
Antibiticos: Tratamiento primario es DRENAJE Inmunosupresin,diabetes, enf valvular Pacientes febriles 34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fstulas.
Absceso Anorrectal: SU
Frente a la sospecha de un absceso en formacin (flegmn)
indicar reposo calor local Analgsicos y control muy estricto de la evolucin.
Abscesos:
Drenaje en el S.Urgencia?
Controversial. Alto riesgo de fistulizacin (>50%) y bacteremia. La mayora de las veces slo se logra ver una pequea parte. Drenaje adecuado slo se puede garantizar en el pabelln, la mayora de las veces.
Abscesos:
Drenaje en el S.Urgencia?
Cules? Slo los perianales Paciente que no se ve txico Sin factores de riesgo como diabetes, inmunosupresin. No parece tener un absceso complicado Paciente cooperador
Fstulas Perianales
Fstula: Conexin entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel. Fstula es la manifestacin crnica de un absceso.
Fstulas Perianales
Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontnea o quirrgicamente).
Fistulas Perianales
>50% de los abscesos isquirectales se fistulizarn. 4 tipos Interesfintrica (70%) Transesfintrica (25%) Supraesfintrica (5%) Extraesfintrica (1%)
Fistulas Perianales
Interesfinteriana Transesfinteriana
Fistulas Perianales
Supraesfinteriana Extraesfinteriana
Fistulas Perianales
Se ven tambin en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cncer, radiacin, clamydia y cuerpos extraos. Clnica:
Descarga anal Ano hmedo Dolor
TR: cordn o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.

Fistulas Perianales
til US para el dgco Tratamiento
Quirrgico Crohn:
NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNF)
Sepsis Perineal
Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infeccin perianal necrotizante. Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para obrar. Drenaje quirrgico urgente, antibiticos y cuidados intensivos.
Fecaloma
Acumulacin de deposiciones duras en la ampolla rectal Pacientes que han estado en reposo y con ingesta pobre en fibras.
Fecaloma
Clnica
Pujo, dolor y tenesmo rectal. Puede haber incontinencia, o deposiciones de pequea cantidad.
Examen rectal: relajacin espontnea del esfnter interno (canal entreabierto), y se palpa una masa dura, ptrea.
Fecaloma
Tratamiento
Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible impactada en el fecaloma e instilar una solucin de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio)+ Fleet enema. Si esto falla vaciamiento manual en pabelln y bajo anestesia
Fecaloma complicado Hartmann.
Prurito Anal
Causa ms comn salida de deposiciones y mucosidad por el ano. Dermatolgicas:
dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.
Infecciones
Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cndida, virus papiloma humano y abscesos locales. Parasitos en nios.
Enfermedades sistmicaas
diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e hiperbilirrubinemia.
Hemorroides (raro) y cncer anal.

Prurito Anal
Tratamiento
Depende del agente causal. Aseo diario y despus de cada deposicin con agua. Evitar aseo excesivo aumenta irritacin. No rascarse ni usar papel confort.
Prolapso Rectal
Protrusion del recto a travs del canal anal. > 60 aos. Mujeres 3-10 veces ms frecuente. Historia de constipacin crnica y mala calidad de la musculatura del piso plvico. A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar. Tto definitivo es quirrgico.
Proctopexia
Pexia del Recto al sacro.
Cuerpos Extraos
Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes, espinas de pescado; clculos biliares; o fecalitos. Clculos urinarios, dispositivos vaginales, instrumentos quirrgicos pueden erosionar hacia el recto.
Cuerpos Extraos
Se pueden introducir intencionalmente en relacin a juegos sexuales o a conductas bizarras.
Cuerpos Extraos
Dolor intenso durante la defecacin. Frecuente ubicacin en unin anorectal. Las manifestaciones dependen del tamao y forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la presencia de infeccin o perforacin. Se palpan en el TR Examen abdominal y radiografas para excluir perforacin.
Cuerpos Extraos
Si es palpable anestesia local subcutnea y submucosa Dilatacin anal remocin del objeto.
Cuerpos Extraos
Si no es palpable hospitalizar.
Observar y esperar su expulsin espontnea Remover con sigmoido o proctoscopio Anestesia general y laparotoma.
Cuerpos Extraos
Despus de la extraccin realizar una sigmoidoscopa para evaluar trauma o perforacin.
Resumen
Absceso Anorrectal: SU NO DRENAR EN BOX ms grandes y profundos de lo que se logra apreciar. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje, provoca molestias y dolor al paciente. Alto riesgo de desarrollar una fstula anorrectal. (>50%)
Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable.
Medicina Hipocrtica

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M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia Pontificia Universidad Catlica de Chile

Presencia de sangre (principal causa de consulta)

Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel

Palpacin masas para evaluar induracin y dolor.

Plexo hemorroidal interno drena al sist portal

Plexo hemorroidal externo drena a vena cava inferior.

Dolor slo si estn trombosados

No hay relacin con la defecacin.

La evacuacin espontnea es usualmente incompleta.

Fisura Anal Aguda

Fisura Anal Aguda

Fisura Anal Aguda

Fisura Anal Aguda

Retraccin lateral alrededor del ano para observarla.

Fisura Anal Aguda

No hay relajacin del esfnter

Fisura Anal Aguda

Fisura Anal Aguda

Fisura Anal Aguda

Si a los 10 das no hay una respuesta adecuada o en fisuras crnicas ciruga.

Fisura Anal Aguda

til palpacin bidigital en abscesos pequeos, retroanales e interesfinterianos.

Antibiticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.

TR: cordn o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.

Fecaloma complicado Hartmann.

Hemorroides (raro) y cncer anal.

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