Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del poder popular para la educacin superior Universidad nacional experimental Rmulo Gallegos

Hospital militar Dr. Carlos Arvelos

Historia Clnica Ginecolgica

Bachiller: Bentez G. Gnesis . L 4to ao de Medicina

Caracas, febrero 2014

Historia clnica ginecolgica

la Historia Clnica es el instrumento principal, la

herramienta esencial para el mdico ya que al realizar una Historia Clnica completa y bien elaborada tendremos ya un 60% del diagnstico de las patologas.

Anamnesis o interrogatorio

Tcnica: Trato deferente y amable Demostrar sincero inters en la paciente Prestar atencin Formalidad profesional No sugerir respuestas. Lenguaje claro y directo Etapas: Identificacin del paciente. Motivo de consulta. Enfermedad actual.

Antecedentes personales, familiares y gineco-obstetricos.

Identificacin del paciente

Nombre Edad

Profesin
Estado civil Religin

Direccin

Motivos de consultas
Control ginecolgico Dolor Flujo (leucorrea) Trastornos hemorrgicos Molestia del climaterio Consulta de reproduccin

Mtodos anticonceptivos
Consulta de mastologia Trastornos de la cantidad Alteraciones menstruales Entre otros

Antecedentes personales

Generales : Grupo y Rh Antecedentes mdicos y quirrgicos. Alergias. Transfusiones. Medicaciones habituales y hbitos Ginecolgicos : Menarqua Telarquia. Adrenarquia. Pubarquia. Menopausia. Climaterio.

Antecedentes personales

Menstruacin Uso de ACO. Fecha de ultimo Papanicolaou. Fecha de ultimo examen ginecolgico. Ultima mamografa. Antecedentes CA de mama. Historia sexual. Obsttricos:

Gesta para (caractersticas del parto) Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc. Caractersticas del RN. Puerperio y lactancia.

Antecedentes familiares
De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja enfermedades crnicas y metablicas (hipertensin, tumores

malignos, ginecopatas y mastopatas benignas, gemelaridad, malformaciones, defectos congnitos y/o hereditarios, infertilidad, entre otros)
TBC ETS Enfermedades psiquitricas

Examen fsico

Examen fsico general

Valorar:
Peso

Talla
ndice de masa corporal Frecuencia respiratoria

Frecuencia cardiaca
Temperatura

Examen fsico general

Palpacin de toroide
Examen mamario(axilas). Examen cardiopulmonar.

Examen abdominal.
Examen ginecolgico.

Examen ginecolgico de genitales externos

Inspeccin genital:
(trofismo , lesiones tumorales, traumticas, cicatrices,

leucorrea) Desarrollo Introito Labios mayores Glndulas de Bartolini Cltoris Himen

Examen ginecolgico de genitales internos

ESPECULOSCOPIA : visin directa del cuello uterino y

conducto vaginal puede realizarse empleando espculos autoestticos, entre los tipos se encuentra el de Collins y Graves son los ms habituales (de metal o descartables).

Evaluaremos:
OCE de nulpara (redondo) o multpara (rasgado) Epitelizacin uniforme. Anomalas de forma, tamao, situacin

Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias) Lesiones exofticas

Lesiones ulceradas Procesos inflamatorios Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que lo envuelve

Nota :En caso de lesiones localizadas conviene expresar su posicin mediante un sistema horario (ej. lesin en posicin entre 3 y 5 horas)

 Tacto bimanual :

 Tacto vaginal:

Gracias por su atencin..!