TEMA: Manejo de lquidos y electrolitos en el paciente quirrgico

En el cuidado del paciente quirrgico es muy importante el aspecto de los lquidos y electrlitos. Se observan cambios en el volumen de los lquidos y en la composicin electroltica en el perodo preoperatorio, durante la intervencin y despus de sta. Ejemplos: Traumatismos y septicemia

AGUA CORPORAL TOTAL (TBW)

El agua constituye alrededor de 50 a 60% del peso total del cuerpo. La relacin entre el peso corporal y el agua corporal total es relativamente constante para una persona y es sobre todo una indicacin de la cantidad de grasa corporal. Los tejidos magros como el msculo y los rganos slidos contienen ms agua que la grasa y el hueso.

5060%

AGUA CORPORAL TOTAL (TBW)

Los varones delgados jvenes tienen una proporcin mayor del peso corporal en forma de agua que las personas de edad avanzada o las obesas.

AGUA CORPORAL TOTAL (TBW)

Un varn adulto joven promedio tendr 60% de su peso corporal total como agua corporal total. En tanto un mujer adulta joven promedio tendr 50%.

AGUA CORPORAL TOTAL (TBW)

Las estimaciones del agua corporal total se deben disminuir alrededor de 10 a 20% en los individuos obesos y hasta 10% en los desnutridos.

10 a 20%

10

AGUA CORPORAL TOTAL (TBW)

El porcentaje ms alto de agua corporal total se encuentra en recin nacidos, quienes tienen casi 80% de su peso corporal total en forma de agua.

Este porcentaje disminuye a 65% alrededor del ao de edad y despus se mantiene casi constante.

El agua corporal total se divide en tres compartimientos de lquidos funcionales: El plasma, El lquido extracelular y El lquido intracelular. Los lquidos extracelulares (ECF), el plasma y el lquido intersticial componen cerca de un tercio del agua corporal total, y el lquido intracelular constituye los dos tercios restantes.

El agua extracelular constituye 20% del peso total del cuerpo y est dividida entre el plasma (5% del peso corporal) y el lquido intersticial (15% del peso corporal).

El compartimiento intracelular constituye alrededor de 40% del peso total del cuerpo de una persona, y la mayor proporcin se encuentra en la masa de msculo estriado.

 El compartimiento del lquido extracelular est equilibrado entre el catin principal, sodio, y los principales aniones, cloruro y bicarbonato.

Los cationes potasio y magnesio y los aniones fosfato y protenas constituyen casi todo el compartimiento de lquido intracelular.

El gradiente de concentracin entre los compartimientos se conserva por medio de las bombas de sodio y potasio activadas por ATP, que se localizan en las membranas celulares.

 La composicin del plasma y el lquido intersticial slo difiere un poco en su composicin inica. El contenido un poco mayor de protenas (aniones orgnicos) en el plasma da como resultado un contenido ms alto de cationes en plasma que en el lquido intersticial.

 Las protenas contribuyen con la osmolalidad del plasma y el equilibrio de fuerzas que determinan el equilibrio de lquidos a travs del endotelio capilar. El paso de iones y protenas entre los diversos compartimientos de lquidos es restringido, pero el agua se difunde con libertad.

 El agua est distribuida de manera uniforme en la totalidad de los compartimientos de lquidos del cuerpo. El sodio est confinado al compartimiento de lquido extracelular y debido a sus propiedades osmticas y electrolticas permanece unido con el agua.

Los lquidos que contienen sodio se distribuyen en la totalidad del lquido extracelular y contribuyen al volumen de los espacios intravascular e intersticial.
La administracin de lquidos que contienen sodio expande el volumen intravascular y aumenta tambin el espacio intersticial alrededor de tres veces ms que el plasma.

La actividad fisiolgica de los electrlitos en solucin depende de: El nmero de partculas por unidad de volumen; (milimoles por litro, o mmol/L) Del nmero de cargas elctricas por unidad de volumen; (miliequivalentes por litro, o meq/L) Del nmero de iones con actividad osmtica por unidad de volumen; (miliosmoles por litro, o mosm/L)

Un equivalente de un ion es su peso atmico expresado en gramos dividido entre la valencia: Equivalente =peso atmico (g)/valencia Iones univalentes; como el sodio, 1 meq es igual a 1 mmol. Iones divalentes; el magnesio, 1 mmol equivale a 2 meq. El nmero de miliequivalentes de cationes debe equilibrarse con la misma cantidad de miliequivalentes de aniones.

 El desplazamiento del agua a travs de una membrana celular depende sobre todo de la smosis. Para alcanzar el equilibrio osmtico, el agua se mueve a travs de una membrana semipermeable para igualar la concentracin a ambos lados. Este movimiento se determina por la concentracin de los solutos a ambos lados de la membrana.

 Se mide en unidades de osmoles (osm) o miliosmoles (mosm), que se refieren al nmero real de partculas con actividad osmtica. Por ejemplo; 1 mmol de cloruro de sodio contribuye con 2 mosm (uno del sodio y uno del cloro). Los principales determinantes de la osmolalidad son las concentraciones de sodio, glucosa y urea (nitrgeno ureico sanguneo, BUN): Osmolalidad srica calculada =2 sodio + (glucosa/18) + (BUN/2.8)

 La osmolalidad del lquido intracelular y del extracelular se mantiene entre 290 y 310 mosm en cada compartimiento. Las membranas celulares son permeables al agua, cualquier cambio en la presin osmtica de un compartimiento se acompaa de una redistribucin de agua hasta que se iguala la presin osmtica entre los compartimientos.

 Por ejemplo; si la concentracin de sodio en el lquido extracelular aumenta, habr un desplazamiento neto de agua del espacio intracelular al extracelular. Por el contrario, si la concentracin de sodio en el lquido extracelular disminuye, el agua se desplaza al interior de las clulas.

INTERCAMBIO NORMAL DE LQUIDOS Y ELECTRLITOS

Una persona normal consume diariamente un promedio de 2 000 ml de agua, alrededor de 75% por ingestin y el resto se extrae de alimentos slidos. Las prdidas diarias de agua incluyen ; 800 a 1 200 ml por la orina 250 ml por las heces 600 ml como prdidas insensibles. Estas ltimas ocurren a travs de la piel (75%) y los pulmones (25%) y pueden aumentar por ciertos factores, como fiebre, hipermetabolismo e hiperventilacin.

A fin de eliminar los productos del metabolismo, los riones deben excretar un mnimo de 500 a 800 ml de orina al da, sin importar la cuanta del ingreso oral. Las personas normales consumen alrededor de 3 a 5 g de sal al da, y los riones conservan el equilibrio.

En caso de hiponatriemia o hipovolemia, la excrecin de sodio puede disminuir hasta 1 meq al da o maximizarse hasta 5 000 meq diarios a fin de alcanzar el equilibrio, excepto en personas cuyos riones eliminan sal.

El sudor es hipotnico y la transpiracin casi siempre permite slo una pequea prdida de sodio. Las prdidas gastrointestinales son isotnicas o un poco hipotnicas, y contribuyen poco al aumento o prdida netos de agua libre cuando se miden y se reponen en forma adecuada con soluciones salinas isotnicas.

Los trastornos en el equilibrio de lquido pueden clasificarse en tres categoras generales. Trastornos en: a) volumen b) concentracin c) composicin. Aunque los tres tipos pueden ocurrir al mismo tiempo, cada uno es una entidad separada con mecanismos nicos que demandan correccin individual.

Si se agrega o pierde agua libre del lquido extracelular, el agua se desplaza entre ste y el espacio intracelular hasta que se iguala la concentracin de solutos u osmolalidad entre los compartimientos.

A diferencia del sodio, la concentracin de la mayora de los dems iones del lquido extracelular puede alterarse sin cambios significativos en el nmero total de partculas con actividad osmtica, y slo se produce un cambio en la composicin.

 La alteracin ms comn de los lquidos en pacientes quirrgicos es el dficit de volumen extracelular, y puede ser agudo o crnico.

El dficit agudo del volumen se acompaa de signos cardiovasculares y del sistema nervioso central.

Los dficit crnicos muestran signos hsticos, como una disminucin de la turgencia de la piel y hundimiento de los ojos, adems de signos cardiovasculares y del sistema nervioso central.

 La osmolalidad urinaria ser superior a la srica, y el sodio en orina ser bajo, casi siempre menor de 20 meq/L. La concentracin de sodio no necesariamente refleja el estado del volumen, por lo que puede ser alta, normal o baja y an as existir un dficit de volumen.

 La causa ms comn de un dficit del volumen en pacientes quirrgicos es una prdida de lquidos gastrointestinales por aspiracin nasogstrica, vmito, diarrea o fstulas enterocutneas.

 El secuestro secundario a lesiones de tejidos blandos, quemaduras y procesos intraabdominales, como peritonitis, obstruccin o intervencin quirrgica prolongada, tambin tiene la capacidad de originar dficit masivo de volumen. El exceso de volumen extracelular puede ser yatrgeno o secundario a disfuncin renal, insuficiencia cardiaca congestiva o cirrosis.

Los cambios del volumen son advertidos tanto por los osmorreceptores como por los barorreceptores.
Los osmorreceptores son sensores especializados que detectan incluso variaciones pequeas en la osmolalidad de los lquidos y originan cambios en la sed y en la diuresis a travs de los riones. Por ejemplo, cuando aumenta la osmolalidad del plasma, se estimula la sed y se incrementa el consumo de agua. Adems, se estimula al hipotlamo para que secrete vasopresina, la cual aumenta la reabsorcin de agua por parte de los riones.

En conjunto, estos dos mecanismos normalizan la osmolalidad del plasma.

Los barorreceptores modulan el volumen circulante mediante sensores de presin especializados que estn situados en el cayado artico y los senos carotdeos. Las respuestas barorreceptoras son neurales, a travs de las ramas simptica y parasimptica Hormonales, que comprenden renina-angiotensina, aldosterona, pptido auricular natriurtico y prostaglandinas renales.

 Schwartz Principios de Ciruga, 9 Edicin, Capitulo 3, Manejo de Lquidos y elctrolitos en el paciente quirrgico, Pag 50-54. Tratado de Fiosiologa Mdica, 11 Edicin, Captulo 5, Los copartimentos del lquido corporal: lquidos extracelular e intracelular, liquido intersticial y edema. http://faciasweb.uncoma.edu.ar/academica/materias/ morfo/ARCHIVOPDF2/UNIDAD3/2-Unidad3Electrolitos_Amortiguadores.pdf http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico /index.php/Osmolalidad

Cambios en la concentracin
Los cambios del sodio srico son inversamente proporcionales al agua corporal total. Por consiguiente, las anomalas en sta se reflejan como anomalas en la concentracin de sodio srico.

Hiponatriemia

Hiponatremia
La concentracin srica de sodio disminuye cuando hay un exceso de agua extracelular en relacin con este ion. El volumen extracelular puede ser alto, normal o bajo.

Hiponatremia dilucional
Resulta de un exceso de agua extracelular. El consumo excesivo de agua. El exceso yatrgeno por administracin intravenosa de agua libre.

ADH
Los pacientes postoperados son particularmente propensos a secretar ms hormona antidiurtica (ADH). Esta aumenta la reabsorcin de agua libre proveniente de los riones, situacin que causa expansin del volumen e hiponatremia. Por lo general, este hecho se autolimita, ya que tanto la hiponatriemia como la expansin de volumen disminuyen la secrecin de ADH.

Medicamentos causantes de hiponatriemia

Antipsicticos y los antidepresivos tricclicos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Las personas de edad avanzada son particularmente susceptibles a hiponatriemia inducida por frmacos.

Hiponatriemia por agotamiento

Resulta de un menor consumo de sodio o de un aumento de la prdida de lquidos que contienen sodio. Entre las causas se encuentran:
Reduccin en la ingesta de sodio, como en una dieta baja en sodio, o la alimentacin entrica, la cual casi siempre es baja en sodio Prdidas gastrointestinales (vmito, aspiracin nasogstrica prolongada o diarrea); Prdidas renales (diurticos o una nefropata primaria).

Hiponatriemia en presencia de hiperglucemia

Tambin es posible observar hiponatriemia cuando hay un exceso de soluto en relacin con el agua libre Como con la hiperglucemia sin tratamiento o al administrar manitol. La glucosa ejerce una fuerza osmtica en el espacio extracelular y origina un desplazamiento del agua desde el espacio intracelular hasta el extracelular.

Clculo de Hiponatriemia en presencia de hiperglucemia

Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa plasmtica por arriba del valor normal debe disminuir el sodio plasmtico 1.6 meq/L

Hipornatriemia en relacin de lpidos

Los aumentos extremos de lpidos y protenas en plasma pueden causar seudohiponatriemia Ya que no existe una disminucin verdadera del sodio extracelular en relacin con el agua.

Manifestaciones clnicas de anomalas en el sodio srico

Sistema corporal Sistema nervioso central Hiponatriemia Cefalea, confusin, reflejos tendinosos profundos hiperactivos o hipoactivos, convulsiones, coma, incremento de la presin intracraneal Debilidad, fatiga, calambres/sacudidas musculares Anorexia, nausea, vomito, diarrea acuosa

Msculo esqueltico Gastrointestinal

Cardiovascular

Hipertensin y bradicardia si hay incrementos importantes de la presin intracraneal

Epifora, salivacin Oliguria

Tejidos Renal

Hiponatriemia en relacin con el funcionamiento renal

En ausencia de insuficiencia renal, la deficiencia se acompaa de concentraciones bajas de sodio urinario (<20 meq/L) Mientras que en la prdida renal de sodio se encuentran niveles altos de sodio urinario (>20 meq/L).

Hipernatriemia

Hipernatriemia
Esta alteracin resulta de una prdida de agua libre o por un aumento del sodio en casos en los que hay exceso de agua.

Hipernatriemia Hipervolmica
Suele deberse a la administracin yatrgena de lquidos que contienen sodio (incluso bicarbonato de sodio) O a un exceso de mineralocorticoides, como se observa en el hiperaldosteronismo, el sndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congnita. Las caractersticas son sodio en orina mayor de 20 meq/L y osmolaridad urinaria superior a 300 mosm/L.

Hipernatriemia normovolmica
Se relaciona con causas:
Renales (diabetes inspida, diurticos, nefropata) Extrarrenales (gastrointestinales o piel) de prdida de agua.

Hipernatriemia hopolemia
Cuando hay hipovolemia la concentracin urinaria de sodio es menor de 20 meq/L La osmolaridad de la orina es inferior a 300 a 400 mosm/L.

Prdidas extrarrenales de agua

Secundarias a eliminaciones gastrointestinales de lquidos, por ejemplo, en la diarrea, o por la piel, como en la fiebre o las traqueotomas. Adems, la tirotoxicosis genera prdida de agua igual que el uso de soluciones hipertnicas de glucosa para dilisis peritoneal. En la prdida extrarrenal de agua, la concentracin urinaria de sodio es menor de 15 meq/L y la osmolaridad de la orina es mayor de 400 mosm/L.

Manifestaciones clnicas de anomalas en el sodio srico Sistema corporal Sistema nervioso central Hipernatriemia Inquietud, letargo, ataxia, irritabilidad, espasmos tonicos, delirio, convulsiones, coma Debilidad Taquicardia, hipotension, sincope Mucosas viscosas secas, lengua roja tumefacta, disminucin de la saliva y las lagrimas Oliguria Fiebre

Musculo esqueltico Cardiovascular Tejidos

Renal Metabolico

 Schwartz Principios de Ciruga, 9 Edicin, Capitulo 3, Manejo de Lquidos y elctrolitos en el paciente quirrgico, Pag 50-54. Tratado de Fiosiologa Mdica, 11 Edicin, Captulo 5, Los copartimentos del lquido corporal: lquidos extracelular e intracelular, liquido intersticial y edema. http://faciasweb.uncoma.edu.ar/academica/materias/ morfo/ARCHIVOPDF2/UNIDAD3/2-Unidad3Electrolitos_Amortiguadores.pdf http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico /index.php/Osmolalidad

ALTERACIONES DEL POTASIO

BALANCE DEL POTASIO
Consumo alimentario
50 a 200 mEq/d 90%

Rin Tracto GI

10 a 70meq/d

El K es el principal catin intracelular con 98% del cuerpo (140mEq/L) Un 2% del K se encuentra en el espacio extracelular de 3,5 a 5 mEq/L. Este gradiente se mantiene gracias a la bomba NA K ATPasa.

REGULACIN RENAL DE K
El potasio filtra libremente en el glomrulo 65% se reabsorbe en el tbulo proximal 25-30% en el asa de Henle Segmentos terminales de la nefrona regulan la cantidad de potasio secrecin/reabsorcin

 Esta cantidad pequea es decisiva para las funciones:

Cardiaca Neuromuscular Incluso los cambios mnimos pueden tener efectos importantes en la actividad cardiaca

Factores que influyen en la distribucin IC y EC de K.

Estrs quirrgico Lesiones Acidosis Catabolismo hstico.

HIPERPOTASEMIA
Se define como una concentracin srica de K mayor de los VN: 3.5 a 5.0 meq/L
Moderada 5.5 - 6 mmol / L Grave 6 -7 mmol /L Muy grave > a 7 mmol/ L

CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA
CAUSAS DE ANOMALAS DEL POTASIO

HIPERPOTASEMIA
INCREMENTO DEL CONSUMO se debe a:
Complementos orales e IV Transfusiones sanguneos La hemlisis, rabdomilisis y lesiones por aplastamiento pueden alterar las membranas celulares y liberar potasio hacia el lquido extracelular.
.

HIPERPOTASEMIA
INCREMENTO DE LIBERACIN La acidosis y un rpido de la osmolalidad extracelular por hiperglucemia o administracin de manitol Aumentan la concentracin srica de K ocasionando el desplazamiento de iones K al espacio extracelular. Dado que 98% del K total del cuerpo es intracelular, su mnima salida origina un importante en el K extracelular.

HIPERPOTASEMIA
MEDICAMENTOS CONTRIBUYE A HIPERPOTASIEMIA (particularmente en I.R.) Diurticos ahorradores de potasio Inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina Antiinflamatorios no esteroideos. La espironolactona La I.R. aguda y crnica tambin altera la excrecin de K.

CLNICA

Sntomas gastrointestinales
Nusea, vmito, clicos intestinales y diarrea.

Sntomas neuromusculares
Debilidad a parlisis ascendente hasta insuficiencia respiratoria.

CLNICA
Sntomas cardiovasculares Cambios en el ECG, arritmias y paro cardiaco.

Ondas T acuminadas (cambio temprano) Ampliacin del complejo QRS Onda P aplanada Intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado) Formacin de ondas senoidales y fibrilacin ventricular

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

HIPOPOTASEMIA
Esta alteracin es mucho ms comn que la hiperpotasiemia en el paciente quirrgico. Concentracin srica inferior a 3.5 mEq/L

1.- LEVE 3-3.5mEq/L 2.- MODERADA 2.5-3 mEq/L 3.- GRAVE <2.5mEq/L

CAUSAS DE ANOMALAS DEL POTASIO

INGESTIN INSUFICIENTE: < 30 mEq/ d PASO DE K DEL ESPACIO EC AL IC Alcalosis Administracin de bicarbonato , Na, glucosa, insulina

HIPOPOTASEMIA
MEDICAMENTOS Anfotericina Aminoglucsidos Foscarnet Cisplatino e ifosfamida que inducen reduccin de magnesio
Cuando la de K se debe de Mg, primero se corrige la hipomagnesiemia para restituir el K.

CLINICA
CAUSAS Neuromusculares: astenia, rabdomiolisis, y debilidad. Gastrointestinales: estreimiento e leo Renales: poliuria Endocrinas : alcalosis metablica. SNC: letargia, irritabilidad, psicosis, precipitacin de la encefalopata heptica.

CLNICA
Las alteraciones en el ECG de hipopotasemia son:

Ondas U Aplanamiento de la onda T Cambios en el segmento ST y arritmias (en especial si el paciente recibe digital).

TRATAMIENTO
Corregir la causa de la hipopotasemia, depende del origen y la gravedad de las manifestaciones.
K > 3.0 mEq/l sin cambios ECG : Tratamiento VO. K > de 2.5 mEq/l sin cambios en el ECG: Cloruro potsico IV a una tasa de 10 mEq/h y en concentraciones de 40 mEq/litro.

TRATAMIENTO
K < 2 mEq/l + anormalidades ECG: Tratamiento de emergencia. Se administra cloruro potsico IV hasta 40 mEq/hora y en concentraciones hasta de 60 mEq/l. Esto requiere vigilancia ECG contnua y medicin de los niveles sricos de K/4h.

 Clculo del dficit (Kideal Kreal) x kg x 0.6 = mEq

Anomalas del Calcio

La mayor parte del calcio en el cuerpo se encuentra en la matriz sea y slo menos de 1% est contenido en el lquido extracelular El calcio srico se distribuye en tres formas: unido a protenas (40%), unido con fosfato y otros aniones (10%) y ionizado (50%) Esta ltima fraccin es la que determina la estabilidad neuromuscular y es susceptible de valorarse directamente

Al medir la concentracin srica total de calcio, es necesario considerar la concentracin de albmina

Anomalas del Calcio

A diferencia de los cambios en la albmina, las modificaciones del pH afectarn la concentracin de calcio ionizado
La acidosis disminuye la unin a protenas y por consiguiente incrementa la fraccin ionizada de calcio.

Anomalas del Calcio

El consumo diario de calcio es 1 a 3 g/da La mayor parte se excreta por va intestinal y la excrecin urinaria es relativamente baja En el paciente quirrgico es menos grave la deficiencia de calcio En funciones neuromusculares es muy importante la presencia de calcio en sus valores normales

Hipercalcemia
Se define como un valor srico de calcio mayor de los lmites normales de 8.5 a 10.5 meq/L, o un incremento del valor del calcio ionizado por arriba de 4.2 a 4.8 mg/100 ml El hiperparatiroidismo primario en pacientes ambulatorios y las afecciones malignas en enfermos hospitalizados originan la mayor parte de los casos de hipercalcemia sintomtica.

Hipercalcemia
Tambin se presentan sntomas cardiacos, como hipertensin, arritmias cardiacas y empeoramiento de la intoxicacin por digital Las alteraciones en el ECG por hipercalcemia son acortamiento del intervalo QT, intervalos PR y QRS prolongados, aumento del voltaje de QRS, aplanamiento y ensanchamiento de la onda T, bloqueo auriculoventricular

Hipocalcemia
Esta alteracin se define como una concentracin srica de calcio menor de 8.5 meq/L, o una disminucin del valor del calcio ionizado menor de 4.2 mg/100 ml Las causas de hipocalciemia pueden ser pancreatitis, infecciones masivas de tejido blando como fascitis necrosante, insuficiencia renal, fstulas pancreticas y de intestino delgado, hipoparatiroidismo y sndrome de lisis tumoral

Hipocalcemia
Por otro lado, es comn la hipocalciemia pasajera despus de extirpar un adenoma paratiroideo cuando hay atrofia de las glndulas restantes y remineralizacin sea vida, y algunas veces requiere suplementos de calcio con dosis altas.

Hipocalcemia
La precipitacin de calcio con aniones orgnicos es tambin una causa de hipocalciemia, como la que se observa en la hiperfosfatemia por sndrome de lisis tumoral o rabdomilisis. Es posible que en la pancreatitis haya fijacin de calcio por quelacin con cidos grasos libres. La transfusin sangunea masiva con unin a citrato es otro mecanismo

Hipocalcemia
Rara vez se presenta hipocalciemia por una disminucin del consumo solamente, ya que la reabsorcin sea suele conservar las concentraciones normales durante mucho tiempo.

Hipocalcemia
La hipocalciemia asintomtica puede ocurrir cuando la hipoproteinemia produce niveles normales de calcio ionizado Es posible que haya sntomas con concentraciones sricas normales de calcio en caso de alcalosis, la cual disminuye el calcio ionizado En general, no hay sntomas neuromusculares ni cardiacos hasta que la fraccin ionizada cae por debajo de 2.5 mg/100 ml

Hipocalcemia
Las manifestaciones clnicas incluyen parestesias en cara y extremidades, calambres musculares, espasmo carpopedlico, estridor, tetania y convulsiones Los pacientes muestran hiperreflexia y signos de Chvostek (presencia de espasmo al golpear el nervio facial) y de Trousseau positivos (espasmo por la aplicacin de presin en los nervios y vasos de la extremidad superior, como con el manguito del esfigmomanmetro)

Hipocalcemia
La hipocalciemia tambin puede acompaarse de disminucin de la contractilidad del corazn e insuficien cia cardiaca, y de las alteraciones del ECG siguientes: intervalo QT prolongado, inversin de la onda T, bloqueos cardiacos, fibrilacin ventricular.

Anomalas del fsforo

Generalidades
VRN: 2.4 - 4.1mg/d El fsforo es el principal anin divalente intracelular y abunda en clulas metablicamente activas. El fsforo mantiene la generacin de energa en forma de gluclisis o productos de fosfato con alto contenido de energa como ATP Su concentracin se controla rigurosamente por medio de la excrecin renal

Hiperfosfatemia.

Hiperfosfatemia.
Valores:> 5 mg/dl en Adultos y 7mg/dl en nios Las causas de esta alteracin pueden ser disminucin de la excrecin urinaria, incremento del consumo Casi todos los casos se observan en pacientes con deterioro de la funcin renal. El hipoparatiroidismo o el hipertiroidismo tambin disminuyen la excrecin urinaria de fsforo , por consiguiente originan hiperfosfatemia.

Hiperfosfatemia
La administracin excesiva de fosfato por soluciones de hiperalimentacin intravenosa o laxantes que contienen fsforo Casi todos los casos de hiperfosfatemia son asintomticos

Tratamiento
Si el ECG muestra cambios o el K es >7 mEq/L, administrar 10 ml de gluconato de Ca al 10%, intravenoso, en 2 minutos Repetir cada 15 minutos, hasta 5 veces (mximo 50 ml) hasta que el ECG se normalice

Hipofosfatemia.

Hipofosfatemia.
VBM:2,5-1 mg/dl VBG: 1 mg/dl Causas. Disminucin del consumo de fsforo o un incremento de la excrecin del mismo. La captacin gastrointestinal reducida por absorcin deficiente o por desnutricin son causas de hipofosfatemia crnica.

Hipofosfatemia
Por lo regular no se presentan manifestaciones clnicas de hipofosfatemia hasta que la concentracin disminuye de manera notable. En general, los sntomas se relacionan con efectos adversos en la disponibilidad de oxgeno que requieren los tejidos y con la disminucin de los fosfatos de alta energa Se manifiestan como disfuncin cardiaca o debilidad muscular.

Tratamiento
En casos leves, administrar fosfato monosdico 1 gramo oral cada 6 horas. En los casos con concentraciones inferiores a 1 mg/ml administrar fosfato monosdico 1 Molar de 0,10 a 0,17 mEq/kg disueltos en 500 cc de Glucosado al 5% a pasar en 12 horas.

Anomalas del magnesio

Generalidades
VRN:1.5 a 2.5 mEq/L El magnesio es el cuarto mineral ms comn del cuerpo y se encuentra en el compartimiento intracelular, igual que el potasio. Casi la mitad del contenido corporal total de 2 000 meq se incorpora al hueso y se intercambia lentamente. Del total que existe en el espacio extracelular, un tercio est unido a la albmina srica. El valor del magnesio plasmtico no es un buen indicador de los depsitos corporales totales cuando existe hipoalbuminemia.

Generalidades
El magnesio debe restituirse hasta que la concentracin se encuentra en el lmite superior normal. El consumo diettico normal es alrededor de 20 meq/da todos los das y se excreta en las heces y la orina. Los riones tienen una capacidad notable para conservar el magnesio, con excrecin renal <1 meq/da durante la deficiencia de magnesio.

Hipermagnesiemia.

Hipermagnesiemia.
> 2.5 mEq/L La hipermagnesiemia es poco comn, pero puede encontrarse en la insuficiencia renal grave Los anticidos y laxantes con magnesio pueden producir niveles txicos en pacientes con insuficiencia renal. La hipermagnesiemia sintomtica puede encontrarse en caso de consumo excesivo junto con nutricin parenteral total y acidosis grave.

Hipermagnesiemia.
Sintomatologa: Nusea y vmito; disfuncin neuromuscular con debilidad, letargo e hiporreflexia, y alteracin en la conduccin cardiaca que causa hipotensin y paro. Los cambios ECG son similares a los que se observan en la hiperpotasiemia, incluyen aumento del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y elevacin de ondas T.

Tratamiento
Venoclisis de solucin salina isotnica. La expansin del volumen circulatorio favorece la excrecin urinaria de magnesio Furosemida (0.5 a 1 mg/kg IV). Aumenta la excrecin del magnesio en pacientes con funcin renal adecuada Inyeccin lenta de 5 ml de cloruro de calcio al 10% o de 10 ml de gluconato de calcio al 10% por va intravenosa.

Hipomagnesiemia

Hipomagnesiemia
< 1.5 mEq/l La disminucin de magnesio es un problema comn en pacientes hospitalizados, en particular en los pacientes de cuidados intensivos.

Hipomagnesiemia
La hipomagnesiemia puede ser resultado de alteraciones en el consumo, excrecin renal o prdidas patolgicas. Consumo deficiente Ocurre en caso de inanicin, alcoholismo, tratamiento prolongado con soluciones intravenosas y nutricin parenteral total con complementacin inadecuada de magnesio. Aumento en la excrecin renal Por abuso alcohlico, uso de diurticos, administracin de anfotericina B, e hiperaldosteronismo primario, as como por prdidas gastrointestinales causadas por diarrea, absorcin deficiente y pancreatitis aguda.

Hipomagnesiemia
La deficiencia se caracteriza por hiperactividad neuromuscular y del sistema nervioso central. Los sntomas son similares a los de la deficiencia de calcio Incluyen: reflejos hiperactivos, temblores musculares, tetania y signos de Chvostek y Trousseau positivos. Las deficiencias graves pueden causar delirio y convulsiones.

Hipomagnesiemia
Tambin se observan taquicardia ventricular La hipomagnesiemia no slo es importante por sus efectos directos en el sistema nervioso, sino porque puede producir tambin hipocalciemia y ocasionar hipopotasiemia persistente.

Hipomagnesiemia
Cuando coexisten hipopotasiemia o hipocalciemia con hipomagnesiemia, es necesario restituir con prontitud el magnesio a fin de ayudar a restablecer la homeostasis del potasio o del calcio.

Tratamiento
Hipomagnesemia leve: el nivel srico de magnesio es inferior a 1.5 meq/l Se administra sulfato de magnesio 1 g (8 mEq) disueltos en solucin y administrados por va endovenosa durante 20 minutos. Se repite a las 6 horas.

Tratamiento
Hipomagnesemia grave: El tratamiento consiste en 2 g de sulfato de magnesio disueltos en 20-30 ml de solucin glucosada al 5% administrados por va intravenosa en 15 minutos o 6 g de sulfato de magnesio diluidos para aplicar en 3 horas.

Bibliografa
SCHWARTZM, principios de ciruga, novena edicin http://dpd.fvet.uba.ar/cartelera/00010415.pdf