Estrs Y Trauma Psquico: Actualizaciones terico clnicas Curso AASM

Dr. Roberto Sivak

Docente Adscripto Depto. Salud Mental UBA Coordinador Grupo TEPT Hosp.Alvarez Supervisor y Prof. Residentes Gob. Ciudad Bs AS APSA. UBA y Univ. Maimonides Miembro Seccin Intervencin Desastres WPA

R.Sivak, 2013

Trauma psquico
Freud desde Laplanche y Pontalis: Acontecimiento de la vida de un sujeto caracterizado por su intensidad, (evento) la incapacidad del sujeto de responder al mismo adecuadamente (experiencia subjetiva) y el trastorno y los efectos patgenos duraderos que provoca en la organizacin psquica (efectos)

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Concepto ms all del DSM

Trastorno de ansiedad con afectacin de funciones cognitivas, autonmicas y del comportamiento con deterioro del rendimiento laboral, acadmico y vincular a consecuencia del impacto de un hecho evidenciable con potencial traumtico en una persona vulnerable, por afectacin de mltiples sistemas de neurotransmisin y eventual dao en parte reversible en funciones (memoria) y tejido neuronal.
R.Sivak, 2013

Eventos potencialmente traumticos

Inesperados Incontrolables Golpean la sensacin de seguridad y auto-confianza del individuo . Ejemplos : -Accidentes -Desastres naturales huracanes,terremotos,inundaciones,avalanchas,erupciones volcnicas-Inesperadas muertes de familiares -Asaltos/delitos/violaciones -Abusos fsicos/sexuales infancia -Torturas -Secuestros

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Historia
Estudio de la histeria a fines del siglo XIX en Francia (Janet) Estudio de consecuencias de la guerra y el combate, sustentado en movimientos antibelicistas y pacifistas durante las grandes guerras de este siglo Estudio de las consecuencias de la violencia domstica y sexual, apoyado en el movimiento feminista

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Historia
Janet: disociacin ante trauma Freud: de la mentira histrica a la neurosis traumtica Kardiner: fisioneurosis Secuelas de combate Poblacin civil TEPT

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Evolucin histrica del TEPT (cont.)

1980: introducido como categora diagnstica en el DSM-III 1985: creacin de la Sociedad Americana de Estudio sobre el Estrs Postraumtico 1985: aparicin del Journal of Traumatic Stress 1992: introducido como categora diagnstica en la CIE-10
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Concepto actual

La exposicin a un acontecimiento traumtico acta como detonador El impacto de ese acontecimiento traumtico sobre el sujeto est determinado por: Factores previos de vulnerabilidad Factores de mantenimiento o reforzadores potentes
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Brewin y cols., 2000

Concepto actual: DSM-IV y CIE-10

Exposicin a un acontecimiento traumtico extremo Conjunto caracterstico de sntomas Reexperimentacin Evitacin-embotamiento Aumento de la activacin (arousal) Duracin de los sntomas superior a 1 mes Los sntomas producen deterioro sociolaboral significativo (no indispensable en la CIE-10)

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Acontecimiento traumtico: criterios DSM-IV

A.La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o ms acontecimientos caracterizados por: (1)muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems (2)ha respondido con temor, desesperanza o con horror intensos
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Acontecimiento traumtico: criterios CIE-10

A.El paciente ha estado expuesto a un acontecimiento estresante o situacin (tanto breve como prolongada) (1)de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrfica (2)que podra causar profundo malestar a casi todas las personas

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Complejo traumtico (Everly)

Evento traumtico Reflejo inicial defensivo Interpretacin Hiperactivacin Memoria intrusiva Activacin HPA Simptico
Sndromes Eje I T.Ansiedad Depresin Mayor Cambios Persistentes Personalidad
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T. Psicofisiologicos

Sntomas: criterios DSM-IV (cont.)

D.Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal), indicados por 2 o ms de los siguientes: (1) dificultades para conciliar o mantener el sueo (2) irritabilidad o ataques de ira (3) dificultades de concentracin (4) hipervigilancia (5) respuestas de sobresalto exageradas
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Sntomas: criterios CIE-10

B. Recuerdo continuado o reaparicin del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (flashbacks), recuerdos de gran viveza, sueos recurrentes o sensacin de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante C. Evitacin de circunstancias parecidas relacionadas con el acontecimiento traumtico

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Sntomas: criterios CIE-10 (cont.)

D. Una de las dos: (1) incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos importantes del perodo de exposicin al agente estresante (2) sntomas persistentes de hipersensibilidad psicolgica y activacin, manifestados por al menos 2 de los siguientes:
(a) (b) (c) (d) (e) dificultad para conciliar o mantener el sueo irritabilidad dificultad de concentracin facilidad para distraerse sobresaltos y aprensin exagerados

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Secuencia de la comorbilidad

TEPT

AS

TAG

TDM ANGUSTIA

23

24

25

30

Edad (aos)
AS: abuso de sustancias; TAG: trastorno de ansiedad generalizada; TDM: trastorno depresivo mayor

Davidson y cols., 1990; Mellman y cols., 1992

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Solapamiento de sntomas entre TEPT y otros trastornos

Trastornos psicticos Trastorno uso de sustancias rastornos afectivosT Trastorno de la personalidad Trastorno de angustia

TEPT

Trastorno de somatizacin

TOC Trastorno disociativo

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Brady, 2001

Neuroqumica
Eje corticotropo Sistema catecolaminrgico Sistema serotoninrgico Sistema gabargico Sistema glutamatrgico Otros sistemas de neurotransmisin

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Correlatos neurobioquimicos del TEPT

CORTEZA TRAUMA TALAMO HIPOTALAMO AMIGDALA LOCUS CERU LEUS

HIPOFISIS

GLAND SUPRA RRENAL

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CORTISOL

Aferencias y Eferencias de la Amgdala

Corteza Medial Prefrontal

Corteza Sensorial

Tlamo Sensorial

AMIGDALA

Hipocampo

Hipotlamo
NPV Lateral

Locus Coeru leus

Ncleo parabranquial

Hipofisis
Glndula Suprarrenal

SNA
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Adaptado de Coplan 1999

Funciones de la amgdala
Percepcin y expresin del miedo Procesa informacin y emite respuestas autonmicas y conductuales Su activacin impacta en varios blancos

Su estimulacin lleva a respuestas de terror similares al pnico Su lesin impide reconocimiento seales facial de miedo Modula la actividad de la corteza prefrontal

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Estructura recept.
Hipotlamo lateral
Ncleo parabraquial Locus coeruleus

Estim.amigdala
Activacin simptica
Aumento ritmo respiratorio Activacin NA

Sntomas
Hipertensin, taquicardia , palidez
Distres respiratorio Excitacin comportam. Aumento vigilancia Liberacin corticosteroides Freezing interaccion social

Ncleo paraventricular Liberacin ACTH hipotlamo Sustancia gris periacueductal Ncleos trigmino Nucleo reticular Interrupcin conductas

Movim. mandibulares, Expresiones faciales apertura bucal miedo Aumento reflejos

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Sobresalto

Neurobiologa
SNC y ADRENALES Opiaceos: aumento endorfinas rol en analgesia, Inhibicin y embotamiento emocional Catecolaminas,Glucocorticoides,Neuropptidos , serotonina: Rol en rexperimentacin del trauma,pesadillas, flashbacks Alteracin hipocampo rol en amnesia posterior

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Alteracin noradrenergica
Reactivacin SNA ante estimulos leves:sudoracin, temblor, irritabilidad, insomnio (microdespertares) Aumento frecuencia cardaca y presin arterial Reaccin a recordatorios auditivos

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Alteracin glutamatergica
Es un Neurotransmisor excitatorio. Contribuye a Neurotransmisin rpida, conectividad simptica. Contribuye a la memoria declarativa. En TEPT rol en amnesia disociativa Rol en reduccin volumen hipocmpico Utilidad agentes reductores transm Glut

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Dopamina
Estrs incontrolable aumenta niveles dopamina. Relacin con anestesia emocional, anhedonia. Rol en conductas paranoides e hipervigilancia. Pueden semejar cuadros psicoticos

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Alteracin serotonina

Descenso Serot:

Conductas impulsivas, destructivas, agresivas Pobre control de impulsos Conductas suicidas Alteraciones aprendizaje no asociativo ISRS : Eficacia en tratamiento anestesia afectiva, evitacion, hiperactivacin y recuerdos intrusivos

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Eje corticotropo

Aumento de la sensibilidad del eje corticotropo a la retroalimentacin

negativa del cortisol

Aumento de la concentracin y la
sensibilidad de los receptores de glucocorticoides Hipersupresin de cortisol en respuesta a la administracin de dexametasona

Sensibilizacin progresiva del eje corticotropo

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CRF

TEST DE SUPRESION A DEXAMETASONA SUPERSUPRESOR

ACTH cortisol
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EN DEPRESION MAYOR CORTISOL ELEVADO Y TEST SUPRESION DEXAMTASONA NO SUPRESORA

Sistema catecolaminrgico
Reactividad fisiolgica elevada Estudios en orina de 24 horas Pruebas de estimulacin: aumento exagerado de la frecuencia cardaca y la presin arterial ante la exposicin a estmulos estresantes, especialmente si son relacionados con el trauma Excrecin de cantidades mayores de adrenalina, noradrenalina y dopamina que pacientes con otros trastornos psiquitricos o sujetos controles sanos

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Sistema catecolaminrgico: noradrenalina

Papel de la noradrenalina Orientacin hacia estmulos nuevos Atencin selectiva Vigilancia Consolidacin de la memoria a largo plazo Respuesta cardiovascular a estmulos amenazantes Reaccin de alarma
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Sistema serotoninrgico

Mecanismo indirecto Aumento de la secrecin de CRF ante el estrs Mecanismo directo Disminucin significativa de la captacin plaquetaria de 5-HT Aumento de la sensibilidad de los receptores 5-HT
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CURSO DEL TEPT (cont.)

Un tercio de los pacientes se recupera en el primer ao Ms de un tercio presenta sntomas semanales persistentes al cabo de 10 aos La mayor duracin del trastorno y la menor probabilidad de alcanzar la remisin se asocia con: Abuso de alcohol Trauma en la infancia

Kessler, 1995; Zlotnik, 1999

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Secuelas
Alteraciones selectivas de la memoria Alteraciones en la orientacion temporo espacial Alteraciones en la capacidad de abstraccin

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Secuelas personales del TEPT

40% ms de probabilidades de fracaso escolar (enseanza secundaria y universitaria) 60% ms de probabilidades de problemas matrimoniales Percepcin subjetiva de mayor afectacin en el funcionamiento social que en: Poblacin normal Pacientes con depresin mayor Pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo

Malik, 1999; Kessler, 2000

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Escala de 8 tems para los resultados del tratamiento (TOP-8) (cont.)

Puntuacin de los tems: 0 (ausencia) 4 (gravedad extrema) Instrumento heteroadministrado Tiempo medio: 5-10 min

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Tratamiento farmacolgico

Primeras horas: reducir el miedo y la impronta (imprinting) neuronal Bloqueantes adrenrgicos Primeros das: reducir la sensibilizacin y la consolidacin mnsica Bloqueantes adrenrgicos y eutimizantes Primeros meses: reducir los sntomas ISRS y dosis bajas de trazodona para los problemas del sueo A partir del primer ao: reducir los sntomas y la comorbilidad ISRS, bloqueantes adrenrgicos, eutimizantes

Shalev y Bonne, 1999

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Objetivos del tratamiento psicofarmacolgico

Mejora de los sntomas Aumento de la capacidad de adaptacin al estrs Disminucin del riesgo de comorbilidad secundaria al TEPT (uso/abuso de alcohol u otras sustancias, conductas violentas, suicidio, etc.) Mejora de la discapacidad (funcionamiento y participacin social del paciente) Mejora de la calidad de vida del paciente
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Tratamiento farmacolgico agudo

Frmacos de primera lnea (independientemente del tipo de sntoma y de acontecimiento traumtico): Propanolol ISRS Venlafaxina Frmacos de segunda lnea: Tricclicos
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Grupo de Expertos, 1999; Davidson y Connor, 1999

Eficacia de los frmacos

Los frmacos de primera lnea han demostrado ser eficaces sobre Intrusin Evitacin embotamiento Hiperactivacin algunos autores recomiendan utilizar hipnticos no benzodia-cepnicos o para los trastornos del sueo
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Disfuncin serotoninergica
Evitacion Activacion Intrusivos

Sertralina Paroxetina Citlopram

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Disfuncin dopaminergica
Conductas

psicoticos

paranoicas y/o sintomas

Antipsicoticos:

olanzapina

risperidona,

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Estrategias
A)

Con impulsividad, labilidad humor, irritabilidad, agresividad, pensamientos suicidas:

ISRS

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estrategias
B)

Hiperreactivos :

Agentes antiadrenergicos: propanolol, clonidina

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estrategias
C)Violentos,

impulsivos:

agresivos,

Carbamazepina Valproato. Debe estudiarse costo beneficio en lamotrigina

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Experiencias Consenso 2004

ESTRS POSTRAUMATICO Opcin A ISRS Opcin B Nuevos antidepresivos, Beta bloqueantes Opcin C anticonvulsivantes, hipnoticos no benzodiazepinicos, anticonvulsivantes, antipsicoticos atipicos Desaconsejados Benzodiazepinas, antipsicoticos tipicos ESTRS AGUDO: Opcion B: Propanolol, imipramina, Opcion C benzodiazepinas, anticonvulsivantes, antipsicoticos atipicos Desaconsejado: antipsicoticos tipicos

R.Sivak, 2013

Consenso 2004

ESTRS AGUDO: Terapia Apoyo, Cognitiva, Exposicin, Movimientos Oculares Rpidos, Desensibilizacin

ESTRS POSTRAUMATICO Terapia psicodinmica (algunos beneficios) B Reconstruccin cognitiva (visualizacin) A Inoculacin de estrs (beneficios significativos) A R.Sivak, 2013 EMDR A

Estrategias combinadas

Catarsis en grupo: debriefing Psicoterapia cognitiva: visualizacion, desensibilizacion, distraccion Disminucion estres: relajacion Psicoterapia de orientacion psicodinamica Musicoterapia Terapia ocupacional Psicopedagogia

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Modalidades teraputicas

Psicoeducacin, tratamiento de la ansiedad Terapia cognitiva (terapia de exposicin) Terapia psicodinmica (individual o grupal) Farmacoterapia Demostracin de la eficacia de los ISRS Eficacia de los anticonvulsivos?
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Terapia psicoanalitica
Dificultada por la hiperactivacion autonomica Dificultada por las fallas mnesicas Probada en la disociacion Factible en el mediano o largo plazo

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Tcnicas cognitivo-conductuales

Exposicin Desensibilizacin sistemtica Procesamiento cognitivo Entrenamiento en inoculacin de estrs Terapia cognitiva Entrenamiento en asertividad EMDR

Biofeedback
Entrenamiento en relajacin
R.Sivak, 2013

Rothbaum, 2001

Terapia de exposicin
Exposicin a: Pensamientos traumticos Conductas evitadas Tcnicas de exposicin: Imaginacin Exposicin in vivo Realidad virtual Incluir adems: Educacin Respiracin profunda Foa, 1998; Echebura y cols., 2000 Terapia cognitiva

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Entrenamiento en el control de la ansiedad

Habilidades conductuales Relajacin Control de la ira Habilidades cognoscitivas Autoinstrucciones Distraccin cognoscitiva

Echebura y cols., 2000

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Dificultades para aceptar tratamiento

Exigencia Temor a reflejar debilidad o pudor Omnipotencia negacin o supresin de sentimientos como defensa Creencias y prejuicios sobre la asistencia psicolgica Vergenza o culpa frente a los otros damnificados Automedicacin o alcohol como salida

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Conclusiones
Los TEPT, en los ltimos aos, presentan mayor prevalencia y nivel de impacto Los fundamentos y hallazgos neurobiolgicos identificados afectan a varios sistemas del organismo La evaluacin clnica y psiquitrico-legal precisa, cada vez ms, del uso de instrumentos especficos vlidos y bien adaptados El apoyo y la psicoeducacin del sistema familiar es muy conveniente

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Contina

Conclusiones 2

El TEPT es una reaccin posible a una situacin inusual Se requiere adecuado diagnstico diferencial Se recomienda contener al paciente , contextualizar y legitimar el dao Estar disponible y elegir estrategias adecuadas Es fundamental el seguimiento posterior

R.Sivak, 2013

Conclusiones

El arsenal teraputico disponible en la actualidad, tanto psicolgico como psicofarmacolgico, ha mejorado sustancialmente el pronstico de los pacientes con TEPT La valoracin del dao psquico de estos pacientes, presenta todava importantes dficit, por lo que es necesario incorporar otros elementos al objeto de realizar la valoracin pericial deseable
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Sugerencias
El aumento de situaciones potencialmente traumticas en desastres naturales y poblacin civil requieren atencin especial al riesgo de TEPT La atencin adecuada inicial disminuye el riesgo de cronificacin, depresin y suicidio Ante depresin evaluar trauma. Ante trauma evaluar retraccin, hiperactivacin y reacciones psicofisiologicas

R.Sivak, 2013

R.Sivak, 2013

Bibliografa

Benyakar M. (2005) Lo traumtico. Biblos.Bs.As. Beretta P. Puricelli M Trastorno por estrs postraumatico en Marchant N Tratado de Psiquiatria 2006 Grupo Guia BsAs Bobes Garca J. (2007)Trastorno de estrs postraumtico en esquemas. Ars Medica. Barcelona. Cia A. 2000 Trastorno por estrs postraumtico. Imaginador Cohen R. (2000) Manual de Intervenciones psicolgicas en situacin de desastres. OPS. Washington Kuper E. (2004) Neurobiologa y comorbilidad del trastorno de estrspostraumtico. Ed. Polemos. Bs.As. Sivak R. Ponce A.Horikawa C. Grande E. (2007)Intervenciones a corto mediano y largo plazo luego de catstrofes: nuestra experiencia tras Cromaon. Estrs, trauma y desastres. Ed. Akadia.Bs.As Sivak R. Libman J. 2007 Estrs, trauma y desastres Akadia Bs As Van der Kolk (1996) Traumatic stress.
R.Sivak, 2013

http://www.youtube.com/watch?v=Z9xcN -T_N_g&feature=relmfu suicidio y TEPT

R.Sivak, 2013

Muchas Gracias!

roberto.sivak@gmail.com www.robertosivak.com.ar