Il defibrillatore impiantabile in et avanzata.

Analisi del registro Italian Clinical Service Project

INTRODUZIONE SCOMPENSO CARDIACO CRONICO - SCC

Sindrome frequente nei pazienti anziani: - prevalenza >11% in soggetti con et >80 anni
- incidenza >42 per 1000 anni-persona in soggetti con NHANES, 2007-2010 et >84 anni
Framingham Heart Study, 1980-2003

La mortalit persistentemente elevata:

- 50% cinque anni dopo la diagnosi iniziale
Roger VL, Circulation, 2012

Il defibrillatore impiantabile ICD - ha dimostrato di aumentare significativamente la sopravvivenza dei pazienti con forme avanzate di SCC

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Benefecio a lungo termine dellICD in prevenzione primaria. Studio MADIT II esteso a 8 anni di follow-up
0.7
Durata del follow-up (mediana) 7.6 anni

Mortalit (probabilit)

0.6 0.5 0.4 0.3

HR Multivariato = 0.66, 95%CI = 0.56-0.78, p<0.0001

Non-ICD (N=490) Eventi: 62% ICD (N=742) Eventi: 49%

0.2
0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6
Number Needed to Treat = 8

8
Goldenberg I, Circulation 2010

Anni

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LICD raccomandato in prevenzione secondaria per aumentare la sopravvivenza in pazienti con sintomi in atto o pregressi attribuibili a SCC, e FE ridotta, con storia di arresto cardiaco, FV o TV con compromissione emodinamica (Livello di Evidenza: A) L ICD raccomandato in prevenzione primaria per ridurre la mortalit totale in pazienti con cardiomiopatia NON ischemica o con malattia coronarica, ad almeno 40 giorni dallIM, una FE <35%, ed una classe NYHA II-III, in terapia medica ottimale e con attesa di vita, in soddisfacenti condizioni funzionali, di almeno 1 anno (Livello di Evidenza: A)
Jessup M, 2009

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Despite the compelling findings from several CRT trials, it must be recognized that patients enrolled in these studies were highly selected Specifically, few patients >75 were enrolled Thus, RCT evidence for efficacy of CRT in patients Et media dei principali trial sugli ICD >75 years is lacking as previously noted, MADIT (1996) and, 63 anni extrapolation of data trials in much younger MUSTT (1999) from 66 anni MADIT II very (2002) 64 anni patients to the elderly may not be justified due DEFINITE (2004) 58 to age-related alterations in anni both the risks (higher) SCD-HeFT (2005) 60 anni in older patients and benefits (potentially lower)
2011

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END-POINT della TESI

Valutare, nel real world clinico, leffetto indipendente dellet sulla mortalit in pazienti sottoposti ad impianto di ICD Individuare quali altri fattori clinici sono associati alla prognosi Determinare se, in gruppi di et differenti, i fattori clinici hanno la stessa correlazione con la prognosi osservata nellintera popolazione Valutare se un modello statistico per la predizione della mortalit nei pazienti con ICD, il MADIT II Score, mantiene la sua validit indipendentemente dallet dei pazienti trattati

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The National Cardiovascular Data Registry (2006-2008) N= 44,805

50
44

MADIT II Score Et >70 anni Classe NYHA > II

32

Destinatari di ICD (%)

40 30 20 10
8

FA o flutter atriale BUN >26 mg/dL QRS >120 ms

16

Uso inappropriato di ICD 24%

Basso: basso rischio di mortalit

Molto alto: alto rischio di mortalit

0
Basso Medio Alto Molto alto Tsai V, J Am Geriatr Soc 2011

Rischio di mortalit

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METODI
L Italian ClinicalService Project un registro in cui sono inseriti i pazienti che ricevono dispositivi per la stimolazione cardiaca prodotti da Medtronic (Minneapolis, MN, USA) Il registro multicentrico: 117 Centri in tutta Italia Lo Steering Committee approva ogni anno i nuovi progetti di ricerca Sono stati studiati i pazienti sottoposti ad impianto di ICD o di un dispositivo per terapia di resincronizzazione con ICD (CRT-D) nel periodo marzo 2004 - maggio 2011 Per gli end-point di questa Tesi, la popolazione stata suddivisa in tre gruppi di et: <65, 65-74 e 75 anni Nel registro non obbligatorio riportare la terapia farmacologica. Non ci sono differenze di et e FE tra pazienti con (60.2% del totale) e senza informazioni a riguardo

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Caratteristiche cliniche, per gruppi di et

Risultati dellanalisi univariata di Cox
N = 6311 Et (anni) Uomini (%) Aritmie ventricolari (%) Fibrillazione atriale (%) Ipertensione (%) Ricoveri (%) LVEDV (mL) Frazione di eiezione (%) NYHA (%) I-II III-IV Amiodarone (%) CRT (%) Gruppi di et (anni) <65 65-74 >75 (n=2470) (n=2331) (n=1510) 559 703 783 83.2 43.0 8.1 45.0 49.5 21888 2910 54.6 45.5 43.6 62.4 82.0 42.9 12.6 59.0 50.9 20275 298 44.3 55.7 49.3 70.7 81.8 44.2 18.3 60.5 49.7 18367 298 40.6 59.5 49.0 67.8

23.9%
P / NS NS <0.001 <0.001 NS <0.001 NS 0.001 0.004 <0.001

Aritmie ventricolari: aritmie ventricolari complesse; LVEDV: volume telediastolico del ventricolo sinistro; NYHA: classe NYHA; CRT: terapia di resincronizzazione cardiaca

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Principali patologie associate, per gruppi di et

70 60 50
P<0.001

64.7
58.2
<65 65-74 75

Pazienti (%)

44.3
P<0.001

40 30
P<0.001

28.3

24.8
20.6

P<0.001

20 10 0 7.6

14.1

17 10.7

13.8

6.6

BPCO

CAD

Diabete

IRC

Patologie associate
BPCO: broncopneumopatia cronicoostruttiva; CAD: malattia coronarica; IRC: insufficienza reale cronica

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Terapia farmacologica, per gruppi di et

<65

65-74

75
P<0.001

100 90
P=0.072

P<0.014 96.2 96.7 94.4

87.8 79.8 74

Pazienti (%)

80 70 60 50 40

81.1 80.2 77.2

ACE-I / Anti-ATII

Beta-bloccanti

Diuretici

Terapia farmacologica
ACE-I: ACE-inibitori; Anti-ATII: antagonisti dellangiotensina II

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Sopravvivenza dopo impianto di ICD, per gruppi di et

Risultati dellanalisi di Kaplan-Meier
1.0
Durata del follow-up (mediana) <65 anni: 7.0%

0.8
Sopravvivenza >75 anni: 15.2%

65-74 anni: 12.1%

0.6

0.4
HR gruppi di et = 1.65, p<0.001

0.2

27 mesi 0

12

18

24

30

36

42

48

54

60

Follow-up (mesi)

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Fattori clinici correlati alla mortalit

Risultati del modello multivariato di Cox

Gruppi di et (Dgruppo)
Aritmie v. (Si vs. No) BPCO (Si vs. No) CAD (Si vs. No) Diabete (Si vs. No) IRC (Si vs. No) Frazione di eiezione (D%) 0.7
Aritmie v. : aritmie ventricolari complesse; CAD: malattia coronarica; IRC: insufficienza renale cronica

Mortalit
1.58

1.43

1.65

22.6%
P<0.001 P<0.001

1.55

P<0.001
1.67

P=0.001
1.34

P=0.013
1.63

P<0.001
0.97

P<0.001

1.3

1.6

1.9

2.2

2.5

HR (95% CI)

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Fattori clinici correlati alla mortalit per gruppi di et Risultati del modello multivariato di Cox
<65 anni
HR Et (Danno) CAD (Si vs. No) IRC (Si vs. No) Aritmie V. (Si vs. No) FA (Si vs. No) / 2.55 / / 2.05 0.017 <0.001 p

65-74 anni
HR 1.07 1.68 2.38 1.42 / 0.95 <0.001 / p 0.018 0.002 <0.001 0.037

>75 anni
HR 1.09 / / / / / / p 0.006

FE (D%) NYHA (III-IV vs. I-II)

/ 2.10 0.001

CAD: malattia coronarica; IRC: insufficienza renale cronica; Aritmie V.: aritmie ventricolari complesse; FA: fibrillazione atriale; FE: frazione di eiezione del VS

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MADIT II Score, per gruppi di et

<65 65-75 >75
55.6
P<0.001

60 50

55.4

Pazienti (%)

40 30 20 10 0
8.9 27.8

39.9 40.7
35.4 31.5

4.7

0-1

>2

MADIT II Score

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Mortalit per MADIT II Score e per gruppi di et

HR=1.47 P<0.001 HR=1.31 P<0.001

(eventi100 anni persona)

10
6,3

7 P=0.331 (4.7-10.4) 7,2

5,8 (4.6-7.3)

HR=1.10

(6.1-8.5)

Mortalit

8
6 4

3,8
(2.1-6.6)

(5.2-7.5)

2 (1.6-2.5)

3,2 (2.6-3.9)

3,9 (3.5-5.1) (3-5)

4,2

2
0

0-1 2 MADIT II >2 Score

<65

65-75 Gruppi di et (anni)

>75

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Conclusioni I risultati dellanalisi del database dellItalian ClinicalService Project dimostrano che gli ICD sono spesso utilizzati anche nei pazienti di et avanzata La mortalit generale della nostra casistica correlata allet, ma alcune importanti patologie associate spiegano, almeno in parte, leccesso di mortalit dei pi anziani Strumenti frequentemente impiegati per stratificare il rischio in pazienti di et matura non sono utili in et avanzata Per una valutazione corretta dei pazienti anziani da sottoporre ad impianto di ICD potrebbe quindi essere necessario affiancare agli strumenti tradizionali, quelli propri della Valutazione Multidimensionale Geriatrica

Grazie per lattenzione