Cetoacidosis Diabtica

Definicin
La cetoacidosis diabtica es un trastorno metablico caracterizado por hiperglicemia, acidosis y cetosis. Bioqumicamente presenta glicemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en orina o suero, acidosis metablica con pH menor a 7.30, con anin gap elevado (mayor o igual a 10) y disminucin del bicarbonato plasmtico (<18 mEq/L)

Epidemiologia
-La incidencia de cetoacidosis diabtica se ha estimado en 2-14 por 100.000 habitantes/ao y/o del 2-9% de los ingresos en pacientes diabticos/ao. -El 15% de los ingresos por CAD eran recurrencias de -Corresponde al 5% de las muertes pacientes. mundialmente. -El rango de edad es de 40-50 aos y disminuye -Es 6-10 mas frecuente Estado el. riesgo de padecerla que Hiperosmolar -Mas del 20% de los con la edad. Hiperglicmico, pacientes ingresados -Afecta mas a mujeres por CAD no eran jvenes. diabticos conocidos.

Medicine. 2008;10(18):1177-83

Etiologa.
La CAD, puede ser la primera manifestacin de la DM1 en 25-30% En diabticos conocidos las causas suelen ser el abandono del tratamiento con insulina, las transgresiones dietticas, infecciones, traumatismo, ciruga, gestacin, endocrinopatas como el sndrome de Cushing o la enfermedad de Graves-Basedow.

Etiologa

Fisiopatologa
Reduccin de la accin efectiva neta de la insulina circulante como resultado e la disminucin en la secrecin de insulina. Elevacin de los niveles de hormonas contrarreguladoras. Incapacidad de la glucosa para entrar en los tejidos sensibles a la insulina (hgado, msculos y adipocitos)

Fisiopatologa
La elevacin de las hormonas contrarreguladoras en la CAD: Genera un acelerado catabolismo, glucognesis, glucogenolisis y lipolisis; formando cuerpos cetnicos en el hgado, incrementa la glucosa y acido lctico, aumento de suministro de grasa al hgado y musculo La cetosis es resultado de incremento de AGL de los adipocitos, producto del bloqueo de la lipognesis y aumento de la lipolisis y liberacin de cidos grasos libres por accin de hormonas contrareguladoras

Existe un aumento de la conversin de AGL en cuerpos cetnicos (acetoacetato y Bhidroxibutirato)

Manifestaciones Clnicas
Clnica:
Nauseas Vmitos Dolor abdominal Mas trada de hiperglicemia
Poliuria Polidipsia polifagia

Manifestacin Clnica
Signos
Taquipnea Respiracin de Kussmaul Signos de deshidratacin
Sequedad de mucosas Hipotensin

Debilidad obnubilacin Shock y coma

Estudio Bsico.
1. Es necesaria la realizacin de una analtica completa, que incluya hemograma, bioqumica con glucemia, electrolitos, BUN (urea nitrogenada), creatinina, gasometra arterial, cetonas sricas y en orina, y estudio de coagulacin. 2. Igualmente, hay que tomar cultivos de sangre, orina y esputo si se sospecha infeccin como causa precipitante. 3. Electrocardiograma y radiografa de trax.

Laboratorio
Glicemia >250 mg/dl Anin gap elevado. Sodio, que puede estar normal o bajo. La hipertrigliceridemia puede disminuir falsamente el sodio plasmtico. Potasio, puede estar normal o elevado; si el potasio esta bajo requiere monitorizacin cardiaca. Amilasa y lipasa, elevada hasta 3 veces su valor normal

Criterios Diagnsticos
Glicemia mayor a 200 mg/dl en nios y mayor a 250 mg/dl en adultos. PH menor a 7.3 Bicarbonato menor de 15 mEq/L Cetonemia positiva (+++)

Criterios de Diagnostico
Nios y adolescentes
Grave con pH menor de 7.1 o HCO3 menor de 5 mEq/L. Moderada con PH entre 7.1 y 7.2 o HCO3 entre 5 y 10 MEq/L. Leve con PH entre 7.2 y 7.3 o HCO3 entre 10 y 15 mEq/L.

Adultos
Grave PH< 7.0, HCO3 <10 mEq/L, estupor o coma. Moderada: PH 7.0-7.24, HCO3 10-15 mEq/L, alerta u obnubilado. Leve: PH 7.25-7.3, HCO3 15-18 mEq/L, alerta.

Guas ges 2013; diabetes mellitus 1

Diagnostico diferenciales
-Cetosis alcohlica; Acidosis metablicas con distinguible por la historia anin gap elevado. clnica y los niveles de Acidosis lctica. glicemia (entre Frmacos: salicilato, metformina, Embarazo puede probar hiperglicemia a metanol, etilenglicol, paraldehdo estado de cetosis por ayuno (olor fuerte en aliento) y falla hipoglicemia). (acelerada lipolisis y renal crnica. citognesis) -Cetosis por ayuno; distinguible por presenta HCO3 no inferior a 18 mEq/L.

Tratamiento
Objetivos:
Restablecer volumen circulatorio y perfusin tisular. Disminuir concentracin de glucosa plasmtica. Corregir la cetoacidosis Corregir desbalance electroltico Identifica y corregir factores desencadenantes

Guas ges 2013; diabetes mellitus 1

Tratamiento
Hidratacin

Guas ges 2013; diabetes mellitus 1

Tratamiento
Manejo de la deshidratacin en adultos:
Hidratacin: Iniciar solucin salina isotnica (NaCl 9), 1000 cc en primera hora. Continuar con 1000 cc cada 2-3 h, segn respuesta clnica (monitoreo horario de PA, dbito urinario, estado de conciencia y perfusin tisular). Con glicemia de 200 mg/dl, cambiar a solucin glucosada al 5%. Iniciar bolo EV de insulina a 0,1 U/kg. Continuar con infusin de 0,1 U/kg/h hasta lograr glicemia de 200 mg/dl. Luego disminuir a 0,02-0,05 U/kg/h con el fin de mantener glicemia entre 150 y 200 mg/dl hasta resolucin de la cetoacidosis. Si la glicemia no cae al menos un 10% en la primera hora, colocar bolo 0,14 U//kg y luego 0,1U/kg/h.
Guas ges 2013; diabetes mellitus 1

Tratamiento
Administracin de insulina
Qu insulina debe administrarse y por qu va?
Debe administrarse insulina cristalina endovenosa. Si no hay va venosa permeable, puede administrarse intramuscular o subcutnea.

Cundo iniciar la infusin de insulina? En qu condiciones debe diferirse?

El tratamiento insulnico se inicia una vez confirmado el diagnstico de laboratorio, 1 a 2 horas despus de iniciada la hidratacin. En casos de hipokalemia severa, debe diferirse su administracin hasta alcanzar un potasio de 2,5 mEq/L.

Qu dosis utilizar?
Dosis de 0,1 U/kg/h. Si se prepara una solucin de 50 U en 50 cc suero fisiolgico se tendr 1 U por ml.

Qu debe esperarse en cuanto a disminucin de la glicemia?

Se debe esperar una disminucin de 50 a 100 mg/dL/h de glicemia. Si con la dosis anterior la baja es mayor a 150 mg%, se recomienda bajar la infusin a 0,05 U/kg/h y si es necesario cambiar solucin de hidratacin a suero glucosalino al 2,5 - 5 o 10% segn requerimientos para evitar hipoglicemia. (nivel de recomendacin B)

Cundo se suspende la infusin de insulina? y Qu esquema se puede indicar posteriormente?

La infusin de insulina se suspende una vez resuelta la acidosis (pH mayor de 7,3), se debe mantener la infusin de insulina al menos 15 minutos despus de administrada la primera dosis de insulina subcutnea.

Tratamiento
Administracin de potasio
Cundo est indicada la administracin de potasio?
Todos los pacientes en CAD tienen dficit de potasio. (Nivel de recomendacin A)

Qu dosis deben utilizarse segn kalemia?

Se administra KCl desde el inicio de la hidratacin, con solucin con 40 mEq/L y posteriormente segn kalemia:
Si la kalemia es menor de 2,5 mEq/L administrar KCl desde el inicio de la hidratacin con solucin con 40 mEq/L Si la kalemia est entre 2,5 y 3,5 mEq/L administrar solucin con 40 mEq/L Si la kalemia est entre 3,5 y 5,5 mEq/L administrar solucin con 20 mEq/L

Cundo debe diferirse su administracin?

Slo se difiere su administracin en aquellos pacientes con hiperkalemia (mayor de 5,5 mEq/L) hasta alcanzar potasio menor de 5 mEq/L y obtener diuresis (Nivel de evidencia E).

Tratamiento
Administracin de potasio:
K+ > 5.2mEq/l; no requiere suplementar en forma inmediata. Control a las 2 horas K+ 3,3- 5.2 mEq/l; aportar 20-40 mEq/ de K+/ hr. K+ < 3.3 mEq/l; aportar 20-30 mEq/ K en el primer litro de hidratacin y diferir uso de insulina hasta K+ > 3,3 mEq/l

Guas ges 2013; diabetes mellitus 1

Tratamiento
Administracin de bicarbonato para el manejo de la acidosis
Cundo est indicada la administracin de bicarbonato?
No hay evidencias de que la administracin de bicarbonato sea necesaria ni segura en CAD. (Nivel de evidencia B) Slo se utiliza cuando el paciente tiene pH menor de 6,9.

Qu dosis se deben utilizar y en qu tiempo deben administrarse?

SI pH despus de perodo de hidratacin persiste bajo 6,9 administrar 2 mEq/kg en 1 hora, en solucin con NaCl que no exceda 150 mEq/L de Na.

Correccin acidosis
Bicarbonato: En adultos 100 mmol Na CO en 400 cc solucin salina 0.45% +20 mEq de KCL, en 2 horas. Repetir cada 2 horas hasta pH 7.
+ 3

Guas ges 2013; diabetes mellitus 1

Tratamiento
Administracin de fosfato
Cundo est indicada la administracin de fosfato?
No hay evidencia de que la administracin de fosfato sea beneficiosa en el tratamiento de la CAD en nios y adolescentes. Slo se recomienda en casos de hipofosfemia severa y compromiso de conciencia persistente. As mismo en adultos la administracin de fosfato no est rutinariamente recomendada. Solo en casos que la fosfemia sea <1mg/dl, administrar 20-30 mEq/l de fosfato K, con monitoreo de calcemia. El mximo a administrar en caso de severa hipofosfemia es 4,5 mmol/h (1,5 ml/h de K2PO4).
Guas ges 2013; diabetes mellitus 1

Bibliografa
Guas clnica AUGE; diabetes mellitus tipo; series clnica MINSAL; 2013 Complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico; medicine. 2008;10(18):1177-83. Actualizacin en el manejo de la cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos; rev med hondur, vol. 79, no. 2, 2011