Universidad Nacional de Loja rea de la Salud Humana Carrera de Medicina Mdulo X A1

Caso Clnico Ginecolgico Elaborado por: Rafael Jos Hidalgo Masache. Docente: Dra. Betty Carrin.

ANAMNESIS DATOS DE FILIACIN

 Nombre: Diana Paulina Guamn Rojas

Gnero: Femenino
Edad: 28 aos Fecha de nacimiento: 07/febrero/1984 Estado Civil: Casada Instruccin: Secundaria completa Profesin: Ninguna Ocupacin: QQDD Lugar de Nacimiento: Loja Residencia Actual: Loja Residencias Ocasionales: Ninguna Religin: Catlica Raza: Mestiza Grupo Sanguneo: 0 Rh+ Lateralidad: Diestra

Fecha y hora de elaboracin: 17/07/2013 17:00 pm

Motivo de consulta
Genitorragia

Enfermedad Actual
Paciente con refiere que hace aproximadamente 6 horas presenta genitorragia, de gran cantidad, con presencia de cogulos, de color oscuro. Concomitantemente presenta dolor tipo clico de gran intensidad localizado a nivel de hipogastrio, no se automedica. Actualmente persiste la genitorragia y el dolor.

Revisin Actual de Sistemas

Aparato Genitourinario: Lo referido en la enfermedad actual El resto de aparatos y sistemas aparentemente normales.

Antecedentes Personales
PATOLGICOS: No refiere NO PATOLGICOS: INMUNIZACIONES: Paciente refiere inmunizaciones en la infancia de acuerdo al MSP

QUIRRGICOS: No refiere.
TRAUMTICOS: no refiere ALERGIAS: Ninguna

Antecedentes Gineco Obsttricos

Menarquia: 12 aos Caractersticas de los ciclos menstruales:

Frecuencia: Regular (cada 28 das)

Duracin de 4 a 5 das Cantidad normal (10 toallas en todo el periodo) no presenta dismenorrea

olor caracterstico de sui gneris

caractersticas normales en su coloracin no presencia de cogulos. Inicio de la vida sexual activa: a los 18 aos, nmero de parejas sexuales: 1 No refiere molestias en relaciones sexuales.

 El tiempo transcurrido para su primer embarazo desde su primera relacin es de 8 aos.

Uso de anticonceptivos: si, preservativo FUM: 11 de julio del 2013 Antecedentes obsttricos G: 1 Lactancia: si Tiempo transcurrido desde el ltimo evento obsttrico: 2 meses Espacio inter gensico de cada embarazo: 0 Desarrollo de todos los embarazos: aparentemente normal Control prenatal de todos los embarazos: si Inmunizaciones de todos los embarazos: si Atencin de todos los partos: Hospitalario Citologa o Papanicolaou: Si, el primer examen se realiz a los 22 aos con resultados normales; el ltimo examen se lo realizo a los 24 aos con resultados normales P: 1 (eutcicos) A: 0 HV: 1 HM: 0

 Peso de hijos al nacer: normal Antecedentes de leucorrea: no Antecedentes de ITS: No Antecedentes de patologa mamaria: no Mamografa: No Autoexamen: si Antecedentes quirrgico gineco - obsttricos: No

Hbitos
FISIOLGICOS: Dieta: Alimentacin 3 veces/da. Balanceada (normocalrica y normosdica) Sueo: 8 horas/nocturnas. Reparador.

Diuresis: 4 veces/da
Deposiciones: 1 vez/da Actividad fsica: si caminatas de 1 h diaria

PATOLGICOS: Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No Automedicacin: Si, antigripales y analgsicos

Antecedentes Socioeconmicos
Paciente reside en sector urbano, en casa propia, cuenta con reas separadas (tres dormitorios, sala, comedor, cocina y dos baos), el tipo de vivienda es de hormign armado. Posee todos los servicios bsicos, no posee animales intradomiciliarios. Paciente convive con su pareja y su hijo, con quien tiene buenas relaciones intrafamiliares; el sustento econmico es proporcionado por el sueldo de su esposo. Lleva buenas relaciones extra familiares.

PERSONALIDAD: Introvertida FUENTE DE INFORMACIN: Directa COMENTARIO:Paciente poco colaboradora

EXAMEN FSICO Signos Vitales

Presin Arterial: 110/70 mmHg (BD-Decbito supino) Frecuencia Cardaca: 80 x` Pulso: 78 x` (radial izquierdo) Frecuencia Respiratoria: 21 x` Temperatura: 37 C (axilar) Peso: 55 kg Talla: 1.55 m

IMC: 22.9 Kg/m2

Examen Somtico General

Estado de Conciencia: Paciente tranquila, lcida, orientada en tiempo espacio y persona.

Actitud: Decbito supino.

Edad aparente: Concuerda con la edad cronolgica. Estado Nutricional: bueno Biotipo Constitucional: Normosmico Facies Somatoexpresiva: lgica Psicoexpresiva: Tranquila Piel: color triguea, pilificacin normal de distribucin de acuerdo al gnero y edad, normotrmica, normohdrica; turgencia y elasticidad conservadas. Faneras: Uas: Implantacin normal. Llenado capilar: 2 segundos.

Marcha: Eubsica

Examen Somtico General

CABEZA: Crneo: Normoceflico, no se palpan prominencias ni depresiones

Cara: piel plida

Cabello: Negro, lacio , de distribucin e implantacin de acuerdo a la edad y al gnero Cejas: negras, pobladas, de implantacin normal

Prpados: Simtricos, normales.

Ojos: Iris de color caf, pupilas isocricas fotoreactivas a la luz, escleras normales, conjuntivas plidas, reflejo pupilar normal (fotomotor, consensual y a la acomodacin). Fondo de ojo y agudeza visual no valoradas. Nariz: Fosas nasales permeables. Boca: Labios finos y simtricos, MOH, encas rosadas, lengua saburral, en arcada superior e inferior dientes completos en buen estado. Orofaringe: normal Odos: Pabelln auricular de implantacin normal, simtricos, conducto auditivo externo permeable

 Cuello: Simtrico, movilidad conservada, sin adenopatas. Tiroides OA.

Trax: Normotrax, color de piel concuerda con la del resto del cuerpo. Mamas: no se valoran por falta de colaboracin de paciente Regin Axilar: a la inspeccin y palpacin no se evidencian presencia de ndulos o adenopatas. Pulmones: Expansibilidad y frmito vocal conservados en ambos campos pulmonares, sonoridad pulmonar y murmullo alveolar conservado en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreaadidos. Corazn: R1 y R2 rtmicos, audibles y de intensidad conservada, no se auscultan soplos ni ruidos sobreaadidos en los 4 focos cardacos. Abdomen: normal, color de la piel concuerda con el resto del cuerpo, lnea alba sin desviacin lateral, presencia de estras de distribucin uniforme ocasionadas por embarazo, ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial, pero si a la palpacin profunda en hipogastrio.

 Regin Lumbar: No dolorosa a la puo percusin, ni digito presin. No presencia de edema Regin Genital: no se valora por falta de colaboracin de paciente

Extremidades:
Superiores: simtricas, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, pilificacion concuerda con gnero, movimientos espontneos conservados, pulso radial presente, simtrico, de gran amplitud e intensidad. Tono y fuerza muscular conservados. Inferiores: simtricas, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, movimientos espontneos conservados, pulso pedio presente, simtrico de moderada intensidad y amplitud. Piel normohidrica. Tono y fuerza muscular conservados.

Comentario: Paciente pide no ser atendida y retirarse de esta casa de salud por lo que el medico accede, teniendo presente que la paciente se retira bajo su propia voluntad y asume todos los riesgos que puedan presentarse.

Diagnstico Presuntivo
METRORRAGIA

Causas extrauterinas de sangrado genital

Clasificacin etiolgica de las metrorragias

Metrorragias Gravdicas

Metrorragias no Gravdicas

Diagnstico

Diagnostico Diferencial entre Hemorragias Uterinas Disfuncionales

Diagnstico y Tratamiento de las Metrorragias

Tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales

Bibliografa
Gonzlez Merlo J. Hemorragias uterinas anormales. Ginecologa. Ed. Masson-Salvat Medicina, Gonzlez Merlo 6 edicin. Barcelona. Comino Delgado R. Hemorragia uterina disfuncional. 1993.

Balasch Cortina J. Manual prctico de Hormonoterapia Ginecolgica. Ed. EdikaMed. Barcelona

1992.

GRACIAS