6 Generalidades Gatiso Sema 8

Universidad Manuela Beltrn
MEDICINA PREVENTIVA y DEL TRABAJO

Carlos Mario Carvajal Seplveda Mdico Especialista en S.O. Mdico Laboral
Mdulo
Medicina Preventiva y del Trabajo GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)*
Precedentes: Informe de enfermedad Profesional en Colombia 2001 2002
Plan de Trabajo Objetivo: incrementar el diagnstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Diseo y aplicacin de Guas de Atencin Integral basadas en la evidencia (Diez E.P. de mayor frecuencia en el pas) Inclusin en el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2003-2007
* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007
Precedentes: Diagnstico de Enfermedades Profesionales 2001 2005.
Sndrome del conducto carpiano, primera causa de morbilidad profesional en el rgimen contributivo (27% 32%) Dolor lumbar, segunda causa de morbilidad profesional [12% (2001) 22% (2003), 15% 2004] Sordera Neurosensorial (2001 2003), y en 2004 desplazada al 4 lugar por Trastornos del disco intervertebral (3% 2002 9% 2004) Sndrome de manguito rotador, epicondilitis y tenosinovitis del estiloides radial ( 2002 2004) Agrupados: los DME (65% 2001 82% 2004)
TENDENCIAS DE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN COLOMBIA RGIMEN CONTRIBUTIVO - Distribucin de las EP segn diagnstico 2003-2004
DISTRIBUCIN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES POR SISTEMAS. RGIMEN CONTRIBUTIVO, AO 2004
1% 3% 7% 2% 1% 0% 0% 0% 4%
82%
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO SISTEMA RESPIRATORIO MENTAL INFECTO CNCER
ORGANOS DE LOS SENTIDOS PIEL Y FANERAS NEUROLGICO TXICO OTROS
Fuente: Ministerio de Proteccin Social. Informe de enfermedad Profesional en Colombia. 2003 - 2005
Precedentes:
Enfoque integral
Recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, diagnosticar precozmente, tratar y rehabilitar. Involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional.
Prevencin neumoconiosis e HNS: Higiene Industrial Prevencin de los DME: Ergonoma Vigilancia salud trabajadores: Medicina del Trabajo Diagnstico precoz y tratamiento: Ramas de la Medicina. Rehabilitacin: nfasis en lo laboral (Manual Gua de R.) de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007 * Direccin General
Medicina Preventiva y del Trabajo GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)* Precedentes: Metodologa
Similar a la utilizada en la elaboracin de las Guas de Prctica Clnica, involucrando el rigor cientfico de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) MBE: uso conciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible actualmente en la toma de decisiones,,, Obtencin de la evidencia mediante la bsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, orientada por una serie de preguntas relacionadas con la promocin, la prevencin, dx, tratamiento y rehabilitacin de las alteraciones relacionadas con la patologa objeto de estudio.
Precedentes: Metodologa: Fases

Planeacin Control de sesgos: conflictos de intereses Bsqueda: bases de datos especializadas Clasificacin y valoracin de la evidencia Formulacin de recomendaciones preliminares Validacin de las recomendaciones Emisin de las recomendaciones
Precedentes: 2006:

GATISO para Hombro Doloroso GATISO para Dolor Lumbar inespecfico y Enfermedad Discal, relacionados con la manipulacin manual de carga y otros factores de riesgo en el trabajo GATISO para Hipoacusia Neurosensorial inducida por ruido en el trabajo GATISO para Desrdenes Msculo Esquelticos (DME) relacionados con los movimientos repetitivos de miembros superiores (Sndrome de Tnel Carpiano STC, Epicondilitis y Enfermedad de Quervain) GATISO para Neumoconiosis (silicosis, neumoconiosis del minero de carbn y asbestosis)
Precedentes: 2007:

GATISO para Asma Ocupacional

GATISO para trabajadores expuestos a Plaguicidas Inhibidores de la Colinesterasa (Organofosforados y Carbamatos)
GATISO para trabajadores expuestos a Benceno y sus Derivados

GATISO para Dermatitis de contacto GATISO para Cncer de Pulmn relacionado con el trabajo
GATISO: Definicin y Caractersticas
Gua de atencin integral para la toma de decisiones sobre acciones especficas en el individuo, los factores de riesgo (agente) y el ambiente Acciones a nivel de:
Promocin y Prevencin Primaria Prevencin Secundaria Prevencin Terciaria
Medicina Preventiva y del Trabajo GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)* HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Induccin 1 2 Iniciacin del proceso etiolgico 3 Iniciacin del proceso patolgico Promocin 3 Deteccin clnica de enfermedad Desenlace de la enfermedad Expresin
Promocin de salud
Prevencin Primaria
Prevencin Secundaria
Prevencin Terciaria (Incluye Rehabilitacin)
1: Factor causal remoto (F. de riesgo) 2: Factor causal prximo (F. etiolgico) 3: Factor Pronstico * Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007
Medicina Preventiva y del Trabajo GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)* DEFINICIONES Y CARACTERSTICAS
Definicin de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:
El uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible actualmente, en la toma de decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales. Sackett, 1996
Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational Health Care. 2007. ISBN 978-90-6464-119-0
Definicin de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:
... La practica de la medicina basada en evidencia significa integrar la experticia clnica individual con la mejor evidencia externa disponible obtenida de la bsqueda sistemtica y los valores de los pacientes.
Sackett, 2004
Fuente: Schaafsma F.G. Evidence-Based Medicine for Occupational Health Care. 2007. ISBN 978-90-6464-119-0
Gua de atencin integral basada en la evidencia:

El conjunto de actividades y procedimientos ms indicados, basados en la mejor evidencia disponible, en el abordaje de la promocin y fomento de la salud, la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de la enfermedad; en la que se establecen los pasos mnimos a seguir y el orden secuencial lgico de estos.
Caractersticas de una gua basada en la evidencia

Para garantizar la aplicacin de la gua, las recomendaciones deben tener las siguientes caractersticas:

Validez Reproductibilidad Aplicabilidad clnica Flexibilidad Claridad Multidisciplinariedad en su elaboracin Revisin planificada Documentacin
Medicina Preventiva y del Trabajo GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)* PASOS PARA SU CONSTRUCCIN
GATISO: Definicin y Caractersticas Contemplan elementos para los procesos de calificacin de origen o de la prdida de la capacidad laboral
Las recomendaciones pretenden orientar la buena prctica del quehacer de los profesionales de la S.O. El seguimiento de las recomendaciones permite mejorar:

Consistencia y calidad de la atencin Eficiencia y efectividad de la utilizacin de los recursos
brecha entre produccin del conocimiento y su uso

en la prevencin
NO definen metodologas o procedimientos especficos para la evaluacin ni control Son de OBLIGATORIA REFERENCIA en la prctica de la salud ocupacional en las empresas (RESOLUCIN 2844/2007 del MPS.
Adopta como referente obligatorio)
Medicina Preventiva y del Trabajo GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)* DEFINICIN Y CARACTERSTICAS
Integran:
En relacin con los factores de riesgo y el ambiente:
La parte conceptual Las recomendaciones para la identificacin de peligros La evaluacin de riesgos, Intervenciones para el control de los f. de r.
Vigilancia de la salud Diagnstico Rehabilitacin
En relacin con el trabajador:

Incluyen recomendaciones y matrices de responsabilidades relacionadas con estas, mediante un resumen de stas con un esquema funcional, cuyo alcance est definido por la legislacin Nacional.
GATISO: Metodologa Planeacin Control de Sesgos: conflictos de intereses Bsqueda: bases de datos especializadas Clasificacin y valoracin de la evidencia

Tipo de estudio Calidad del estudio Nivel de evidencia Evaluacin con base en lista de chequeo ajustada para el tipo de patologa a estudiar Valoracin de la calificacin por todo el equipo de estudio
GATISO: Metodologa Validacin de las recomendaciones

Pares Discusiones pblicas: 40 asistentes en representacin de los diferentes actores del SSSI. Instrumento de evaluacin de la gua, utilizando como modelo la herramienta estandarizada AGREE [Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (evaluacin de directrices de investigacin y
evaluacin)].
Emisin de las recomendaciones
Medicina Preventiva y del Trabajo GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)* GATISO: Metodologa
a.
Control de Sesgos: conflictos de intereses

En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional que incluye pacientes con la patologa o sitio de trabajo en los que existe el factor de riesgo objeto de la gua. Tiene publicaciones cientficas, actividad investigadora o de consultora en curso, en el campo de la gua objeto de estudio (independientemente del origen de su financiacin.
a.
a.
En los ltimos cinco aos ha aceptado financiacin o patrocinio de una organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de la gua.
GATISO: Metodologa
a.
Control de Sesgos: conflictos de intereses

En los ltimos cinco aos ha sido empleado de una organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de la gua. Posee acciones de bolsa, bonos, etc., de una organizacin que se pueda beneficiar de los resultados de la gua.
a.
a.
Es autor o coautor de algunos de los estudios mencionados en las referencias de la gua.

En consecuencia, declara que tiene un conflicto de inters potencial.
a.
GATISO:
Metodologa - Control de Sesgos: conflictos de intereses
GATISO: Estructura Objetivo: emitir recomendaciones basadas en la evidencia

para el manejo integral (promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin).
Metodologa
Proceso

Seleccin, estandarizacin y homologacin del equipo tcnico Formulacin de las preguntas y abordaje de la gua Bsqueda de la evidencia cientfica y elaboracin del marco conceptual Calificacin de la evidencia

Criterios previamente definidos Consenso entre el grupo de trabajo Consulta individual de expertos
GATISO: Estructura
Metodologa
Estrategia para formular preguntas de la Gua
Elaboracin documento de estandarizacin tcnico metodolgica Elaboracin de un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con el agente, el husped y el medio (modelo de Leavell y Clark) Bsqueda de la evidencia disponible para cada pregunta
GATISO: Estructura
Metodologa
Estrategias para buscar la evidencia
Uso de estrategias estandarizadas (expertos metodolgicos y biblioteclogos de la Univ. Javeriana) Uso del motor de bsqueda OVID (gateway.ut.ovid.com) Bsqueda de la informacin en diferentes bases de datos (BOOKS@Ovid, Journals@Ovid, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), American College of Physcians Jounal Club (ACP Journal Club), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Cochrane Contolled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicus on Line 1966 to date [Ovid MEDLINE ] y Ovid Index Medicus on Line [Ovid MEDLINE ] in-Procces & Other Non-indexed Citations.
GATISO: Estructura
Metodologa
Estrategias para buscar la evidencia
Complementacin de la bsqueda: PUBmed y recopilacin de fuentes a travs de otras estrategias. Bsqueda en internet y documentacin disponible por parte de los autores de la Gua.
Publicaciones preferentemente en espaol e ingls.

Seleccin y descarte de publicaciones.
Metodologa - Seleccin, revisin y resumen de evidencias
Medicina Preventiva y del Trabajo GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)* Metodologa - Seleccin, revisin y resumen de evidencias
NOTAS Diagrama de Flujo Anlisis de artculos 1. Desenlace: patologa de inters 2. Estudios Analticos: se comparan dos o ms grupos de poblacin para investigar asociacin entre variables (casos y controles, cohortes, ensayos clnicos aleatorios o experimentales) 3. Nivel de evidencia: determinado por el tipo de estudio de acuerdo con los criterios establecidos en la Gua: [estudio de casos, prevalencia, corte (cross sectional), casos y controles, cohortes, ensayos clnicos aleatorios o experimentales] 4. Tipo de evidencia: si el artculo aporta evidencia en causalidad o riesgo, dx, intervencin o pronstico 5. Estudios de causalidad o riesgo e intervencin (formato para estudios de prevencin o intervencin), estudios de dx (pruebas dx) y estudios de pronstico (formatos con igual nombre, respectivamente).
Metodologa - Calificacin de la Evidencia
Nivel de la evidencia: calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia con base en el cual se emite una recomendacin, ms que la calificacin de los estudios individuales. Apreciacin crtica de la literatura Instrumento estandarizado de evaluacin de calidad metodolgica del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http:/www.sign.ac.uk/methodology/checklist.html, adaptado por los grupos de trabajo (apndice 1)
Evaluacin de validez interna Evaluacin de calidad del diseo y conduccin del estudio Determinacin de consistencia de R/., relevancia clnica y ocupacional, y posibilidad de generalizarlas

Apreciacin crtica de la literatura Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las evidencias validadas relacionadas con cada pregunta clave Asignacin de los niveles de evidencia al conjunto de las evidencias disponibles para cada recomendacin relacionada con cada pregunta clave: Calidad y adecuacin del diseo Evaluacin de calidad

Niveles de la evidencia para estudios que evalan intervenciones
Nivel
1++ 1+
Tipo de Evidencia
Revisin sistemtica o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) ECA de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) Revisin sistemtica o meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) ECA bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) Revisin sistemtica o meta-anlisis de ECA o ECA con alta probabilidad de sesgos* Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios: cohorte o casos y controles Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relacin causal Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relacin causal Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con alta probabilidad de confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relacin no sea causal* Estudios no analticos (series o reportes de casos) Consenso formal, opiniones de expertos
12++
2+ 23 4
* Los estudios con un nivel de evidencia "-" no deberan usarse como base para emitir recomendaciones
Metodologa Formulacin de recomendaciones

Desarrollo de las recomendaciones por los especialistas clnicos (evaluacin previa de la evidencia y experiencia)
Cada recomendacin tuvo: resumen de la evidencia, del grado de la recomendacin y de la evaluacin crtica de la evidencia
Revisin de las recomendaciones por los otros miembros del equipo y retroalimentacin
Logrado el consenso, emisin de las recomendaciones con su soporte Integracin del documento final
Revisin individual y en reunin de trabajo se debatieron y aclararon inquietudes y conceptos

Evaluacin final por el equipo asesor metodolgico
Metodologa Estructura de las recomendaciones
Metodologa Formulacin de recomendaciones
Metodologa Beneficios, Riesgos y Costos
Beneficios:
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad (mayor enfoque preventivo).

Avance en la aplicacin de la higiene industrial en la prevencin de la enfermedad profesional y articulacin con medicina del trabajo. Vigilancia epidemiolgica. Identificacin de casos tempranos e inicio de tratamiento oportuno.
Beneficios: Elementos para la calificacin de origen. Impulso e incentivo para la investigacin y los aportes en todos los aspectos de la escala de prevencin Disminucin de la incidencia y prevalencia Clarificacin y unificacin de los sistemas de registro
Beneficios: Estadsticas ms reales Estandarizacin del procesos: disminucin de tiempos y recursos en diagnsticos y tratamientos Identificacin y correccin de condiciones generales del riesgo Incentivacin del reintegro laboral temprano
Costos:
Estn en relacin directa con la implementacin y verificacin de las adherencias a las recomendaciones de la Gua y con la implantacin de los mtodos de control, de la evaluacin de los sistemas de trabajo y de los sistemas de vigilancia mdica recomendados En relacin con la bsqueda activa de casos para su intervencin precoz y oportuna, y de la aplicacin de mtodos de tratamiento En relacin con la implantacin de programas de rehabilitacin
GUIAS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD OCUPACIONAL BASADAS EN LA EVIDENCIA (GATISO)*

Riegos del uso o no uso de las GATISO ..
Metodologa Validacin de las recomendaciones Debate interno del documento preliminar primeros ajustes Simultneamente se construy el instrumento de evaluacin de la Gua con base en la herramienta estandarizada AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) Validacin de la Gua
Pares externos
Dos reuniones de discusiones pblica de las versiones
preliminares (evaluacin de los contenidos y validez aparente): 40 asistentes en representacin de los diferentes actores del SSSI
Anlisis, discusin y decisin de inclusin en la Gua de las
observaciones de los participantes
Metodologa Seguimiento y actualizacin de Guas
Vigencia de las Guas: 4 aos

El Ministerio de la Proteccin Social establecer: el mecanismo de auditoria para verificar la adherencia de los usuarios a las recomendaciones, el modo de actualizacin de las Guas. Poblacin usuaria Poblacin objeto
Metodologa Resumen Esquemtico Recomendaciones

Programa de vigilancia de la salud para HD relacionado con el trabajo
Metodologa Resumen Esquemtico Recomendaciones

Manejo Mdico de los caos de HD
Metodologa
Marco conceptual Recomendaciones Identificacin de peligros y evaluacin de riegos

Principales caractersticas de los f. de r. ocupacionales Estrategias a usar para identificar peligros y evaluar f. de r. Tipos de factores de riesgo a tener en cuenta
Intervencin para el control de los f. de r.

Intervenciones en los sistemas de trabajo Para factores relacionados Para factores causantes Fundamentacin programas de promocin y prevencin de casos patologa estudiada relacionados con el trabajo
Metodologa - Recomendaciones
Vigilancia de la salud de los trabajadores

Trabajadores que deben ingresar a vigilancia mdica F. de R. individuales a considerarse Pruebas de tamizaje a aplicar para detectar susceptibles y sintomticos Cmo realizar la vigilancia de la salud de los trabajadores con exposicin a f. de r. para patologa en estudio
Diagnstico (Dx)
Cmo hacer el Dx Signos de alarma para patologa estudiada y clasificacin segn etiologa Tipo de estudios imagenolgicos y cuando usarlos
Metodologa - Recomendaciones
Tratamiento
Mtodos de tratamiento convencional indicados a usar Medidas especficas de manejo del f. de r. deben usarse Opciones de manejo: mdicas o quirrgicas
Rehabilitacin y Pronstico
Componentes de un programa de rehabilitacin laboral Factores a tener en cuenta para el pronstico de un paciente con patologa objeto de estudio Aproximacin a las incapacidades esperadas en relacin con la patologa en estudio
Metodologa
BIBLIOGRAFIA APNDICES Lista de chequeo para estudio de cada una de las patologas Instrumento de evaluacin guas de atencin integral (GATISO) (adoptado del instrumento ACRRE)
Matriz de Responsabilidades
CONCLUSIONES
Aporte de excelencia con altos estndares de calidad y de contenido cientfico. Abordaje integral Metodologa basada en la evidencia (mejor disponible) permite detectar necesidades de investigaciones Aporte a los diferentes actores del sistema Beneficio para el sector productivo Aporta elementos para calificacin de origen
CONCLUSIONES
Hace nfasis en prevencin. Proceso de validacin participativo - adherencia a las recomendaciones Rigor metodolgico - uso acadmico Estandarizacin de criterios por lo tanto comparacin de resultados Aporta elementos conceptuales para construir en las diferentes etapas del proceso - no es procedimental
ASPECTOS LEGALES Y TCNICOS
www.minproteccionsocial.gov.co documentos y publicaciones)
(en
el
link
de
www.fondoriesgosprofesionales.gov.co
RESOLUCIN 2844 DE 2007 del MPS. Adopta las GATISO como referente obligatorio

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Precedentes: Informe de enfermedad Profesional en Colombia 2001 2002

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO SISTEMA RESPIRATORIO MENTAL INFECTO CNCER

ORGANOS DE LOS SENTIDOS PIEL Y FANERAS NEUROLGICO TXICO OTROS

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Precedentes: Metodologa: Fases

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

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GATISO para Asma Ocupacional

GATISO para trabajadores expuestos a Benceno y sus Derivados

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GATISO: Definicin y Caractersticas

Promocin y Prevencin Primaria Prevencin Secundaria Prevencin Terciaria

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Prevencin Terciaria (Incluye Rehabilitacin)

Definicin de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:

Definicin de Medicina Basada en la Evidencia - MBE:

Gua de atencin integral basada en la evidencia:

Caractersticas de una gua basada en la evidencia

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Consistencia y calidad de la atencin Eficiencia y efectividad de la utilizacin de los recursos

brecha entre produccin del conocimiento y su uso

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GATISO: Definicin y Caractersticas

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En relacin con los factores de riesgo y el ambiente:

En relacin con el trabajador:

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GATISO: Definicin y Caractersticas

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GATISO: Metodologa Validacin de las recomendaciones

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Emisin de las recomendaciones

Control de Sesgos: conflictos de intereses

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Control de Sesgos: conflictos de intereses

Es autor o coautor de algunos de los estudios mencionados en las referencias de la gua.

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Metodologa - Control de Sesgos: conflictos de intereses

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

GATISO: Estructura Objetivo: emitir recomendaciones basadas en la evidencia

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Estrategia para formular preguntas de la Gua

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Estrategias para buscar la evidencia

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Estrategias para buscar la evidencia

Publicaciones preferentemente en espaol e ingls.

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Metodologa - Calificacin de la Evidencia

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Metodologa - Calificacin de la Evidencia

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Metodologa - Calificacin de la Evidencia

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Metodologa - Calificacin de la Evidencia

* Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccin Social 2006/2007

Metodologa Formulacin de recomendaciones

Revisin individual y en reunin de trabajo se debatieron y aclararon inquietudes y conceptos