Mara Erndira Ortiz Ruiz,* ngel Matute Labrador,* Rodrigo Ayala Yez*

Mack Robert Meja Lpez Medicina IX Semestre Universidad De Pamplona

Trabajo de revisin ANALES MEDICOS Vol. 55, Nm. 2 Abr. - Jun. 2010 pp. 85 - 91

RESUMEN

Sustancias dirigidas a inhibir las contracciones del miometrio Agentes utero-inhibidores:

-adrenergicos Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas Bloqueadores de los canales de Ca+ Antagonistas de los receptores de oxitocina Donadores de oxido nitrico Sulfato de Mg

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

CUL UTERO INHIBIDOR DEBE UTILIZARSE?

INTRODUCCIN

PP: nacimiento antes de la sem. 37 de gestacin. 10 a 12% de complicacin en los embarazos. 80% de mortalidad y morbilidad fetal. Uteroinhibidores, son la piedra angular para el manejo de PP. OBJETIVO: retrasar el nacimiento de 2 a 7 das, permitiendo esquema de maduracin pulmonar y evitar SDR

OBJETIVO SECUNDARIO: disminuir morbimortalidad asociado con prematurez.

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA INHIBIR TRABAJO DE PP

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE OXITOCINA

Atosibn:
Bloquea

receptores de oxitocina del miometrio y decidua. Impide seal de oxitocina a mensajeros intracelulares y la actividad de PG E y F, as disminuyendo la liberacin de Ca+ intracelular y con la consecuente disminucin de la contractibilidad miometrial.

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

Atosibn

Dosis y administracin: tres etapas

Bolo IV 6.75 mg en 1 min Inmediatamente 18 mg/h (300 /min) infusin IV x 3

hrs 6 mg/h (100 g/min) hasta x 45 hrs. No exceder 330 mg

Contraindicaciones: No existen Efectos adversos : no se han encontrado efectos adversos en estudios. Efectos maternos: cefalea, nusea, dolor torcico e hipotensin.

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

AGONISTAS DE LOS RECEPTORES BETAADRENRGICOS

Isoxuprina Hexoprenalina Fenoterol Orciprenalina Ritrodina Salbutamol Terbutalina

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

TERBUTALINA

Su accin es mediada por el incremento inducido de adenilato ciclasa, la cual inhibe la cadena ligera de miosinacinasa, disminuyendo asi la contractibilidad uterina. Receptores 2 (tero, vasos sanguneos y bronquiolos) responsables de su actividad y efectos adversos.
Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

TERBUTALINA

Dosis y administracin:
250 ug (0.25 mg) SC C/1-6 hrs 2.5 5 ug/min IV e incrementarse C/20 min 5mg C/4 horas VO

Contraindicaciones : No utilizar en mujeres con Enf. Cardiaca y extrema precaucin en mujeres con DM o patologa tiroidea mal controlada. Efectos adversos: atraviesan de inmediato la placenta produciendo taquicardia fetal, hiperinsulinemia, hiperglucemia fetal, hipoglucemia neonatal, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hemorragia intaventricular, hipotensin, hipertrofia septal miocrdica, isquemia miocrdica e leo. Efectos maternos: Arritmias cardiacas, Insuficiencia pulmonar, edema pulmonar, isquemia miocardica, hipotensin, taquicardia, hiperglucemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia, tremor, nerviosismo, nusea, vmito, alteracin de la funcin tiroidea.

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Bloquean el flujo transmembrana de iones calcio a travs de los canales de Ca+. Se encuentran en musculo liso no vascular ( bronquios, tracto gatrointestinal, tero y tracto urinario).
Nifedipino y Nicardipina mas usados.
Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

NIFEDIPINA

Dosis y administracin: tres esquemas

Iniciar 10 mg SL C/20 min no mas de 4 dosis, seguido 20 mg VO C/4-8 hrs Iniciar 30 mg VO y continuar 10-20 mg C/4-6 hrs 10 mg SL con 20 mg VO No exceder 120 mg/dia

Contraindicaciones: ptes con defecto de la conduccin cardiaca, Enf. Hepatica e hipotensin ( < 90/50 mm Hg)

No combinar con Sulfato de Mg ( hipocalcemia, bloqueo neuromuscular y toxicidad cardiaca, muerte materna).

Efectos adversos: no se han demostrado efectos teratognicos Efectos maternos: efectos leves y transitorios , rubor, cefalea, nusea y mareo. Algunos casos de isquemia miocrdica y hepatitis.

DONANTES DE XIDO NTRICO

Activa la Guanilatociclasa, aumenta el GMP cclico, activa la proteincinasa e inhibe le flujo de Ca+ desde el espacio extracelular

Nitroglicerina Nitropusiato de Sdio L-arginina

Nitroglicerina

Dosis y administracin:

Manejo agudo: Parche transdrmico 10 mg C/12 hrs y posteriormente C/6 hrs hasta inhibir contracciones. Manejo conservador: Parche 5mg C/12 hrs

Contraindicaciones: Ptes con Hipotensin, Insuficiencia miocrdica, presin intracraneal aumentada e hipersensibilidad. Efectos adversos: No hay evidencia , sin embargo puede producir hipotensin en el neonato, aunque no hay alteracion significativa APGAR. Efectos maternos: hipotensin, cefalea, nuseas, mareo, erupcin cutnea y vmito.

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS

Indometacina ( mas utilizado) Ketorolaco Ibuprofeno Sulindaco Nimesulida

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

MECANISMO DE ACCIN

Al disminuir la produccin de PG, se bloquea el flujo de Ca+ dentro de las clulas miometriales, la interaccin actina-miosina y la formacin de Gapjuntion que coordina la actividad uterina.

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

Dosis y administracin: Indometacina

mg C/4-6 hrs x 48 horas.

INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS

50-100 mg VO o 100 200mg va rectal, se continua con 25-50

Supositorio de 100mg va vaginal en el fondo del saco posterior

C/ 12 hrs.

Ketorolaco: dosis inicial de 60 mg IM, seguido de 30 mg C/6 hrs hasta inhibir actividad uterina hasta 48 hrs. Sulindac: 200 mg C/12 hrs x 48 hrs. No administrar x mas de 48 horas y en embarazos menores de 32 sem

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

Contraindicaciones: hipersensibilidad, alteraciones de la coagulacion, funcin hepatica, funcin renal, ulcera gastrointestinal, asma en pacientes sensibles a la aspirina. Efectos adversos: cierre prematuro del conducto arterioso, oligohidramnios, hipertension pulmonar, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante, SDR, leucomalacia periventricular y displacia broncopulmonar. Efectos maternos: Nusea, epigastralgia, proctitis, compromiso de la funcin renal, efecto antiagregante plaquetario, alteraciones inmunologicas y reacciones alergicas.

INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

SULFATO DE MAGNESIO

Inhibe la actividad endometrial compitiendo con el calcio para entrar a travs de los canales de Ca + al miocito, reduciendo la frecuencia de despolarizacin del musculo liso.

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

SULFATO DE MAGNESIO

Dosis y administracin:
Bolo 4-6 g en 20 min, seguido de 2-3 g/h

Toxicidad: administrar 1 g Gluconato de Ca en bolo IV.

Contraindicaciones: miastenia gravis, alteraciones renales y compromiso miocrdico.

Efectos adversos: letargia e hipotona
50 % de los fetos expuesto x mas de 7 dias al sulfato de

Mg presentan desmineralizacion

Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

CONCLUSIN

El obstetra debe hacer un juicio clnico basandose en el riesgo/beneficio; debe ser experto en el mecanismo de accin, dosis, contraindicaciones, beneficios, costos, disponibilidad y efectos adversos especificios de cada uno de los farmacos para determinar el uteroinhibidor adecuado para cada paciente.
Ortiz RME y cols. Uteroinhibidores actuales para el manejo de parto pretrmino An Med (Mex) 2010; 55 (2): 85-91

BIBLIOGRAFA

World Heatlh Organization. Recommended definition terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and rise of a new certification for cause of perinatal deaths: Modifications recommended by FIGO as amended. Acta Obstet Gynecol Scand 1977; 56: 247-253. 2. Robinson JN, Norwitz ER. Current concepts in the management of preterm labor: Part 1. Semin Perinatol 2001; 25: 215. 3. Ananth CV et al. Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. Obstet Gynecol 2005; 105 (5, Pt 1): 1084-1091. 4. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (2); Cochrane Database Syst Rev 2000. 5. Rodts-Palenik S, Morrison J. Tocolysis: An Update for the Practitioner. Obstetr Gynecol Surv 2002; 57 (5): S9-S34. 6. Practice Bulletin No. 43, ACOG. Management of Preterm Labor. Obstetr Gynecol 2003; 101 (5): 1039-1047. 7. Sanchez-Ramos L et al. Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 484-490. 8. Hatjis CG et al. Efficacy of combined administration of magnesium sulfate and ritodrine in the treatment of premature labor. Obstet Gynecol 1987; 69: 317-322. 9. Guyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: A systemic review. Obstet Gynecol 1999; 94 (5, Pt 2): 869-877. 10. Bossmar T et al. Receptors for miometrial responses to oxytocin and vasopressin in preterm and term human pregnancy. Effects of oxytocin receptors antagonist atosiban. 1994; 171: 1634-1642.

BIBLIOGRAFA

11. Di Renzo GC. Safety and efficacy of new drugs in preterm labor. Expert Rev Obstet Gynecol 2007; 2 (1): 19-24. 12. Tsatsaris V et al. Pharmacokinetics of tocolytic agents. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 833-844. 13. Hearne A, Nagey D. Therapeutic agents in preterm labor: Tocolytic agents. Clin Obstet Gynecol 2000; 43 (4): 787-801. 14. The World wide Atosiban versus Beta-agonist Study Group. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonist in the treatment of preterm labour. Br J Obstet Gynecol 2001; 108: 133-142. 15. Caritis SN, Chiao JP, Kridgen P. Comparison of pulsatile and continuous ritodrine administration: Effects on uterine contractility and beta-adrenergic receptors cascade. Am J Obstet Gynecol 1991; 139 (4): 10051011. 16. Arun J, Steven NC. Pharmacologic inhibition of preterm labor. Pittsburgh, Pennsylvania. Clin Obstet Gynecol 2002; 45 (1): 99-113. 17. Di Renzo GC, Cabero L and The European Association of Perinatal Medicine-Study Group on Preterm Birth. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. J Perinat Med 2006; 34: 359-366. 18. Smith P, Anthony J, Johanson R. Nifedipine in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107 (3): 299-307. 19. King JF et al. Bloqueadores de los canales de calcio para la inhibicin de parto prematuro; (3). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009. 20. Blumenfeld Y, Lyell D. Prematurity prevention: The role of acute tocolysis. Curr Op Obstet Gynecol 2009; 21: 136-141. 21. OGrady JP, Parker RK, Patel SS. Nitroglycerine for rapid tocolysis: Development of a protocol and a literature review. J Perinatol 2000; 1: 27-33. 22. Duckitt K, Thornton S. Donantes de xido ntrico para el tratamiento del trabajo de parto prematuro ; (4). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008. 23. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenza de trabajo de parto prematuro; (4) En: La Biblioteca Cochrane Plus 2008. 24. Hawkey CJ. Cox-2 Inhibitors. Lancet 1999; 353: 307-314.