TRATAMENTO DOS DIVERTCULOS DO TRATO GASTROINTESTINAL

DIVERTCULOS

DIVERTCULO

Definio
Apndice oco sem sada; Protruso sacular da mucosa atravs da parede do rgo; Bolsas que so formadas por herniao das camadas da parede das estruturas do trato gastrintestinal, formando uma estrutura sacular.

DIVERTCULO

Classificao
Divertculo verdadeiro Divertculo falso Divertculo intramural

DIVERTCULO

Classificao
Divertculo verdadeiro Divertculo falso Divertculo intramural

DIVERTCULO

Classificao
Divertculo verdadeiro Divertculo falso Divertculo intramural

DIVERTCULO

Classificao
Divertculo verdadeiro Divertculo falso Divertculo intramural

I. ESFAGO

ESFAGO

1.1. Caractersticas gerais

rgo muscular Dividido em 02 partes:
1/3 superior Musculatura esqueltica 2/3 inferiores Musculatura lisa

ESFAGO

1.2. Histologia

Sem camada serosa

ESFAGO

ESFAGO

1.3. Anatomia
Nvel de C6

25-30cm

Nvel de T11

ESFAGO 1

2
3

ESFAGO

ESFAGO

ESFAGO

1.4. Funes

Transporte do bolo alimentar da cavidade oral ao estmago Evitar que o alimento que est no estmago retorne para o esfago

ESFAGO

1.5. Doenas do esfago

Distrbios motores
Acalsia Espasmo difuso

Estenose pptica

Distrbios inflamatrios
Doena do Refluxo Gatroesofgico DRGE

Distrbios neoplsicos
Escamoso ou Epidermide Adenocarcinoma

ESFAGO

1.5. Doenas do esfago

Distrbios obstrutivos benignos
Obstruo extrnseca Anis esofgicos Divertculos Tumores esofagianos benignos como leiomiomas

DIVERTCULOS ESOFAGIANOS

ESFAGO

2.1. Classificao fisiopatolgica

Divertculos de trao
Verdadeiros Repuxamento do esfago por processos inflamatrios do mediastino, em especial, por linfonodos parabrnquicos inflamados

Divertculos de pulso
Falsos
Dismotilidade esofagiana OU Aumento da presso do lmen esofgico Ocorrem, em especial, em zonas frgeis da parede do esfago

ESFAGO

2.2. Classificao anatmica

Divertculos faringoesofgicos ou de Zenker Divertculos epifrnicos ou supradiafragmticos

Divertculos parabrnquicos

ESFAGO

2.2. Classificao anatmica

Divertculos faringoesofgicos ou de Zenker Divertculos epifrnicos ou supradiafragmticos

Divertculos de pulso (Falsos)

Divertculos parabrnquicos

Divertculos de trao (Verdadeiros)

ESFAGO

2.2. Classificao anatmica

Divertculos faringoesofgicos ou de Zenker

Divertculos epifrnicos ou supradiafragmticos

Divertculos parabrnquicos

ESFAGO Divertculo de Zenker

2.2.1. Zonas frgeis do esfago

A. Tringulo de Killian
B. rea de Killian-Jamieson C.Tringulo de Laimer

ESFAGO Divertculo de Zenker

A. Tringulo de Killian
Entre o msculo constritor inferior do faringe e as fibras superiores do msculo cricofarngeo

B. Tringulo de Laimer
Msculo cricofarngeo e as fibras circulares mais superiores da parede muscular esofagiana

ESFAGO Divertculo de Zenker

ESFAGO Divertculo de Zenker

C. rea de Killian-Jamieson
Fibras oblquas e as transversas do msculo cricofarngeo

ESFAGO Divertculo supradiafragmtico

2.2. Classificao anatmica

Divertculos faringoesofgicos ou de Zenker

Divertculos epifrnicos ou supradiafragmticos

Divertculos parabrnquicos

ESFAGO Divertculo supradiafragmtico

2.2. Classificao anatmica

Divertculos faringoesofgicos ou de Zenker

Divertculos epifrnicos ou supradiafragmticos

Divertculos parabrnquicos

ESFAGO

2.3. Quadro clnico

Sensao de pigarro na garganta Tosse intermitente Sialose Disfagia

Dor torcica (retroesternal)

ESFAGO

2.3. Quadro clnico

Sons de gargarejo com a deglutio Regurgitao de alimento ingerido Halitose Alteraes vocais Obstruo respiratria Manifestaes das alteraes de motilidade:
Reteno do bolo alimentar no divertculo Broncoaspirao

2.4. Complicaes
Broncoaspirao Pneumonia

Abscesso pulmonar
Perfurao Sangramento

Carcinoma
Fstula esfago-brnquica ou traqueal (parabrnquico)

ESFAGO

2.5. Diagnstico

Esofagogragia baritada OU Esofagoscopia Obs.: Manometria

TC
RNM

ESFAGO Divertculo parabrnquico

2.5. Diagnstico
Manometria
Acalsia
Espasmo esofgico difuso Outras alteraes motoras esofgicas

TC e RM
Associao de doenas (Tuberculose, Histoplasmose, Neoplasia mediastinal)

ESFAGO Divertculo supradiafragmtico

2.5. Diagnstico
Manometria
Estudos da motilidade so necessrios para excluir distrbios motores associados Alteraes da peristalse com um relaxamento inadequado do esfncter esofagiano inferior (EEI)

ESFAGO

2.6. Tratamento
Apenas com sintomatologia importante Importante disfagia e dor torcica Preveno de contaminao pulmonar por broncoaspirao crnica devido a regurgitao

Cirrgico ou endoscpico

ESFAGO

2.6. Tratamento
Endoscpico
Eletrocoagulao ou laser de CO2

Cirrgico Alvio da disfuno motora Miotomia devido a sua principal caracterstica fisiopatolgica Caso englobe o esfncter esofagiano inferior (EEI), deve-se realizar a fundoplicatura simultaneamente que um procedimento anti-refluxo noobstrutivo, para prevenir refluxo iatrognico. Com ou sem resseco do divertculo

ESFAGO Divertculo de Zenker

2.6. Tratamento - Esofagomiotomia

Esofagomiotomia cervical e resseco concomitante de divertculo faringoesofgico.

Atravs de uma inciso cervical lateral esquerda oblqua, paralela borda anterior do msculo esternocleidomastideo ou inciso cervical transversa na altura da cartilagem cricide
Esternocleidomastideo e a bainha carotdea com seu contedo so afastados lateralmente e a tireide e a traquia afastadas medialmente.

O divertculo est localizado sob a artria tireidea inferior, que identificada, seccionada e ligada.

ESFAGO Divertculo de Zenker

2.6. Tratamento - Esofagomiotomia

Com um dilatador no interior do esfago, a bolsa dissecada at sua base e realizada a esofagomiotomia extramucosa em ambas as direes a partir da base da bolsa (7 a 10 cm) para assegurar que todas as fibras do msculo cricofarngeo sero seccionadas. Uma vez que a maioria das bolsas entre 1 e 2 cm de dimetro funde-se mucosa exposta e sub-mucosa aps a esofagomiotomia cervical, alguns cirurgies terminam a operao neste ponto, sem ressecar o divertculo. Exciso de bolsas maiores atravs do grampeamento cirrgico.

ESFAGO Divertculo de Zenker

2.6. Tratamento - Diverticuloplexia

Mobilizao e suspenso da bolsa dos tecidos adjacentes para que a abertura fique pendente combinada com miotomia cricofarngea, que tem apresentado menor tempo de internao e jejum quando se compara miotomia com diverticulectomia.

ESFAGO Divertculo de Zenker

2.6. Tratamento Seco endoscpica

A seco endoscpica da parede comum entre o divertculo e o esfago (faringoesofagotomia interna, procedimento de Dohlman) utilizando laser ou grampeador tambm tem apresentado bons resultados. O mtodo consiste no uso de um espculo faringoesofgico, com dupla abertura, sendo uma mais longa que a outra. Este espculo introduzido no lmen de tal maneira que a abertura mais longa fique na luz do esfago e a mais curta na luz do divertculo. Assim, a parede ou o septo comum que divide o esfago do divertculo fica totalmente exposto com seu esporo facilmente visualizado. Este esporo eletrocoagulado na linha mdia e incisado posteriormente

ESFAGO Divertculo de Zenker

2.6. Tratamento Seco endoscpica

A resseco da bolsa sem miotomia predispe formao de fstula cervical e recorrncia da bolsa a longo prazo.

ESFAGO Divertculo parabrnquico

2.6. Tratamento

Exciso de massa inflamatria adjacente

ESFAGO Divertculo supradiafragmtico

2.6. Tratamento
Poucos sintomas com bolsas menores que 3 cm frequentemente no requerem tratamento Esofagomiotomia longa a partir do arco artico at a juno gastresofgica e resseco do divertculo atravs de toracotomia esquerda

ESFAGO Divertculo supradiafragmtico

2.6. Tratamento
Hrnia hiatal associada ou EEI incompetente devem ser reparados durante a operao. Algumas teorias sustenta a ideia que o EEI no deve ser abordado se os testes pr-operatrios da funo esofgica so normais. Enfatiza-se a necessidade de eliminar completamente a obstruo esofagiana distal e seccionar o EEI de rotina atravs de uma inciso da muscular 1,5 cm para o estmago.

Se o refluxo um componente maior dos sintomas, deve-se adicionar um procedimento anti-refiuxo miotomia. Fundoplicatura parcial (tipo Belsey)

ESFAGO Divertculo de Zenker

2.7. Complicaes cirrgicas

Perfurao do esfago
Ausncia de camada serosa Jejum + ATB + Explorao precoce Mediastinite Dispnia intensa, dor torcica e febre. Rx trax alargamento do mediastino

Drenagem + ATB
Leso do nervo larngeo recorrente Rouquido

INTESTINO DELGADO

II. INTESTINO DELGADO

INTESTINO DELGADO

1. Consideraes Gerais
Qualquer poro do delgado Verdadeiro = Congnito
Meckel

Falso = Adquirido
Duodenais

Pico entre a sexta e stima dcada de vida. Predomnio em homens acima de 40 anos.
Proporo homem x mulher: 2 x 1.

INTESTINO DELGADO

Adquiridos

INTESTINO DELGADO

2. Localizao
60-70%: Duodeno
20-25%: Jejuno 5-10%: leo

INTESTINO DELGADO

Duodeno

INTESTINO DELGADO

3.1. Consideraes gerais

o 2 mais comum dos locais de divertculos
Clon o primeiro

Mais comum em mulheres Poro mais comum:

2poro do duodeno

Assintomticos
Menos de 5% necessitaro de interveno cirrgica, por COMPLICAO e, no, pelo divertculo propriamente dito

INTESTINO DELGADO

3.2. Complicaes
Sndrome de ala cega (rara)
Estase de contedo intestinal dentro do divertculo
Crescimento bacteriano, m absoro, esteatorria e anemia megaloblstica

Perfurao (rara) Hemorragia (inflamao que leva eroso de ramo da a. mesentrica superior) Obstruo dos canais biliares e pancreticos (ampola de vater)
Colangite Pancreatite

INTESTINO DELGADO

3.3. Tratamento
Se sintomtico
Diverticulectomia por manobra de kocher expandida para visualizar o duodeno
Esfincteroplastia ampla se associado ampola de vater Duodenotomia com invaginao do divertculo para a luz, sendo excisado e sua parede fechada
Divertculos enraizados profundamente na cabea do pncreas

INTESTINO DELGADO

3.3. Tratamento
Se inflamado
Derivao do fluxo entrico por gastrojejunostomia ou duodenojejunostomia

Se perfurado
Ressecar divertculo perfurado e fechar duodeno por aposio da serosa de uma ala jejunal

INTESTINO DELGADO

Jejuno e leo

INTESTINO DELGADO

4.1. Consideraes gerais

Falsos divertculos 6 dcada de vida Mltiplos Disfuno motora da musculatura lisa ou do plexo miontrico
Contraes desordenadas que aumentam presso intraluminar e, assim, herniao da mucosa e submucosa nas pores mais fracas do intestino

INTESTINO DELGADO

4.1. Consideraes gerais

Assintomtico Complicaes as mesmas que duodenais, s que mais raras

Tratamento, se complicaes:
Resseco intestinal e anastomose trmino-terminal

INTESTINO DELGADO

Congnito - DIVERTCULO DE MECKEL

INTESTINO DELGADO

5. Consideraes gerais
Anomalia congnita mais comum do trato gastrointestinal. Incidncia de 0,2 a 4% da populao.
4 a 6% costumam complicar. Mais frequente em homens 2x1.

INTESTINO DELGADO

6. Localizao
Borda antimesentrica do leo, nos ltimos 100cm, mas est normalmente a cerca de 40cm da papila leocecal.
Possui tamanho mdio de 3,5cm. Pode estar ligado cicatriz umbilical por um cordo fibroso ou fstula.

INTESTINO DELGADO

7. Fisiopatologia
Representa o remanescente da poro proximal do conduto onfalo-mesentrico que conecta o intestino primitivo com o saco vitelnico na vida fetal. Normalmente esta estrutura anatmica se oblitera e desaparece entre a 7 e 8 semana de vida fetal. Em seu lmen podem ser encontradas mucosas ectpicas, principalmente gstrica e pancretica.

INTESTINO DELGADO

8. Manifestaes clnicas
Hemorrgico:
Mais frequente em crianas Pequena, mas profunda ulcerao da mucosa ileal adjacente mucosa gstrica. Sangramento agudo, indolor e episdico, com aparncia de geleia de groselha.

Obstrutivo:
Invaginao e torso do divertculo Estrangulao de hrnias inguinais

Inflamatrio:
Diverticulite do divertculo de Meckel Quadro clnico idntico ao da apendicite aguda

INTESTINO DELGADO

9. Diagnstico
No h nenhum exame com boa sensibilidade e especificidade
Cintilografia com tecncio 99m (boa sensibilidade e especificidade apenas na faixa peditrica)
Se for normal em adulto, lanar mo de exames contrastados

Se hemorragia presente = angiografia

INTESTINO DELGADO

10. Tratamento
Indicado nos casos sintomticos e de forma profiltica quando achado ocasionalmente numa laparoscopia ou laparotomia
Diverticulectomia ou resseco do segmento ileal onde ele se encontra

INTESTINO GROSSO

III. INTESTINO GROSSO

INTESTINO GROSSO

1. Consideraes Gerais
Diverticulose: Presena de divertculos no clon

(pseudodivertculos);

Diverticulite: Inflamao de um divertculo;

Tipos: Simples 75%: sem complicaes Complicados 25%: abscessos, fstulas, obstrues, perfurao e hemorragia.

INTESTINO GROSSO

2. Epidemiologia
Idade: 40 anos: 5%

60 anos: 30%
80 anos: 65%

Gnero: < 50 anos: Mais comum em homens 50-70 anos: Levemente mais comum em mulheres > 70 anos: Mais comum em mulheres

INTESTINO GROSSO

3. Localizao
65%: Sigmide

exclusivamente;

23%: Sigmide + outro segmento; 7%: Todo o clon; 5%: Clon direito.

INTESTINO GROSSO

4. Etiologia
Reduo da resistncia da parede do clon;

Dieta pobre em fibras;

Idade;

Sexo.

INTESTINO GROSSO

5. Fisiopatologia Diverticulose:

INTESTINO GROSSO

5. Fisiopatologia
Diverticulite: 1. Aumento da P intraluminal ou partculas de

comida espessadas;
2. Eroso da parede diverticular; 3. Inflamao; 4. Necrose focal; 5. Perfurao (micro ou macroscpica).

INTESTINO GROSSO

6. Quadro Clnico - Diverticulite

Dor no FIE;

Febre e leucocitose;

Nuseas, vmitos, constipao, diarreia;

INTESTINO GROSSO

7. Complicaes
Obstruo;

Abscesso;

Perfurao;

Fstula;

Hemorragia.

INTESTINO GROSSO

8. Diagnstico
Raio-X; Enema opaco; Colonoscopia; USG; TC.

INTESTINO GROSSO

9. Tratamento
Clnico:

1. Ambulatorial: Sintomas leves de dor abdominal, sem sinais sistmicos (febre e queda do estado geral);

2. Hospitalar: Sinais e sintomas severos, sem complicaes.

Cirrgico:

Complicaes

(perfurao,

obstruo,

fstulas,

abscessos), dois ou + episdios de diverticulite severa, falha teraputica e imunossuprimidos.

INTESTINO GROSSO

10. Tratamento Ambulatorial

Dieta de poucos resduos;

ATB por 7-10 dias, gram negativos e anaerbios; aps

incio do tratamento esperar melhora em 48 a 72 horas

(sem melhora, investigar coleo);

INTESTINO GROSSO

11. Tratamento Hospitalar

Repouso intestinal;
ATB EV; Hidratao;

Analgesia;

INTESTINO GROSSO

12. Classificao de Hinchey

I Abscesso periclico ou flegmo

II

Abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal

III

Peritonite purulenta

IV

Peritonite fecal

INTESTINO GROSSO

13. Classificao de Hinchey

INTESTINO GROSSO

14. Tratamento Cirrgico

Resseco e anastomose primria

1. Ideal para casos Hinchey I

2. Em casos selecionados - Hinchey II

3. Mortalidade semelhante ou menor que resseco em estgios

Resseco em 2 tempos
1. Hartmann ou anastomose com estoma proximal 2. Contaminao substancial 3. Ideal para casos Hinchey III e IV 4. Em casos selecionados Hinchey II

INTESTINO GROSSO

15. Cirurgia de Hartmann

Tratamento dos divertculos do trato digestivo

Referncias Bibliogrficas
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